劉晶，田明國，楊勇，卜陽，李明皓，張多強(qiáng)，王立云

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科，寧夏 銀川 750002）

門靜脈高壓癥是指各種原因?qū)е碌拈T靜脈壓力增高，從而引起脾大、脾亢、食管胃底靜脈曲張破裂出血等一系列臨床癥候群。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是在肝靜脈與門靜脈之間建立人工通道，以有效降低門靜脈壓力，是目前治療門靜脈高壓癥導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效方法之一。然而，在應(yīng)用大分流支架時(shí)，患者術(shù)后肝性腦病及肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]；在術(shù)后支架失功能時(shí)又可導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)破裂出血[2]。TIPS術(shù)后復(fù)發(fā)破裂出血的患者常接受內(nèi)鏡下硬化劑注射治療、介入下支架再通，但其療效并不確切，且反復(fù)治療花費(fèi)較大。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)作為治療門靜脈高壓癥的經(jīng)典術(shù)式，在首次出血患者中療效確切，但對TIPS術(shù)后食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)破裂出血的患者未見大宗報(bào)道。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科近5 年來采取脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療TIPS術(shù)后再出血，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究回顧性收集2016年5月至2021年4月我院收治的17例TIPS術(shù)后食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)破裂出血再行手術(shù)治療的患者臨床資料。其中男12例，女5例；年齡43～65歲，中位年齡51歲。17例患者中，乙型肝炎后肝硬化14例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化1例；肝功能Child-Pugh A～B級(jí)。17例患者均曾接受TIPS治療，其中同時(shí)行脾動(dòng)脈栓塞8例，同時(shí)行脾動(dòng)脈栓塞及胃左靜脈栓塞3例。CT檢查示支架完全堵塞9例，支架部分堵塞5例，支架擴(kuò)張不全（支架內(nèi)徑＜6 mm）3例。食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)破裂出血后，其中11例經(jīng)內(nèi)鏡下硬化劑注射治療，6例經(jīng)藥物止血治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

（1）原位脾切除術(shù)：麻醉后，患者仰臥位，左側(cè)腰背部墊高，取左上腹L形切口進(jìn)腹，先行門靜脈壓力測定。游離部分胃網(wǎng)膜右靜脈，向門靜脈側(cè)置入深靜脈導(dǎo)管，于切脾前、切脾后及斷流后分別測定門靜脈壓力。沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶，向左離斷胃脾韌帶，逐步向頭側(cè)離斷胃短血管。于胰腺上緣游離結(jié)扎脾動(dòng)脈，緊貼脾臟逐級(jí)結(jié)扎離斷脾蒂血管分支，離斷脾周圍韌帶，最后移除脾臟。（2）傳統(tǒng)方法脾切除術(shù)：因脾門無法顯露，在脾動(dòng)脈結(jié)扎后先游離脾周圍韌帶，最后離斷脾蒂移除脾臟。（3）包膜內(nèi)脾切除術(shù)：因脾周圍致密粘連并被周圍臟器致密包裹，無法顯露脾門及搬動(dòng)脾臟，在脾動(dòng)脈結(jié)扎后或未尋找到脾動(dòng)脈時(shí)，沿脾包膜內(nèi)用手鈍性剝離脾實(shí)質(zhì)組織，全部清除脾組織后進(jìn)行徹底止血。（4）選擇性斷流術(shù)：緊貼胃壁自胃角部向上離斷結(jié)扎胃周韌帶及其內(nèi)血管，再緊貼食管向上游離6～8 cm[3]。對存在自發(fā)性胃腎分流者采取保留胃腎分流的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥（包括腹腔感染、門靜脈血栓、肺部感染、肝性腦病等），以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 結(jié)果

17例患者全部施行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。其中，原位脾切除術(shù)8例，傳統(tǒng)法脾切除術(shù)7例，包膜內(nèi)脾切除術(shù)2例；緊貼胃、食管下段選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)11例，保留自發(fā)性胃腎分流的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)6例。中位手術(shù)時(shí)間186（145～518）min，術(shù)中出血量348（225～2 500）mL。無手術(shù)死亡病例。

術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓3 例（17.65%），經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管溶栓后治愈；肺部感染1例（5.88%），經(jīng)霧化吸入等對癥治療后康復(fù)；肝性腦病1例（5.88%），予口服乳果糖、門冬氨酸鳥氨酸顆粒后癥狀減輕。

術(shù)后均在門診隨訪復(fù)查，中位隨訪時(shí)間24（6～60）個(gè)月。胃鏡及CT顯示食管胃底靜脈曲張消失6例（圖1），輕中度殘留10例，重度靜脈曲張1例。無再出血病例。

圖1 脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)前、術(shù)后CT表現(xiàn)

2 討論

TIPS是在肝內(nèi)建立的門靜脈與體循環(huán)之間的分流通道，可快速降低門靜脈壓力，減輕食管胃底靜脈曲張壓力，從而有效治療食管胃底靜脈曲張破裂出血[5]。有研究顯示，TIPS治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效率可達(dá)90%[6]。如結(jié)合脾動(dòng)脈栓塞以及胃左靜脈栓塞，還可進(jìn)一步提高止血率、緩解脾功能亢進(jìn)[7-8]。然而，與手術(shù)治療相比，TIPS治療后有較高的再出血率及肝性腦病發(fā)生率，因而并未能提高患者的遠(yuǎn)期生存率[9-10]。有研究報(bào)道，TIPS術(shù)后食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)再出血率達(dá)21.3%，主要原因?yàn)橹Ъ軘U(kuò)張不全及術(shù)后支架血栓堵塞[11]。本回顧性研究17例患者中支架堵塞14例（82.35%），其中完全堵塞9 例，部分堵塞5 例。支架堵塞后不僅造成食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)再出血，更容易引起門靜脈海綿樣變，增加后續(xù)治療的困難。同時(shí)，堵塞的支架還占用一支肝靜脈，使其失去引流功能，進(jìn)一步加重門靜脈高壓癥及肝功能損害。有報(bào)道顯示，TIPS支架置入后未能達(dá)到完全擴(kuò)張者高達(dá)86.84%[12]，擴(kuò)張不全使得門靜脈壓力的下降不能達(dá)到預(yù)期效果。本研究中就有3例系擴(kuò)張不全導(dǎo)致。

因TIPS常聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞及胃左靜脈栓塞，在TIPS前或外科手術(shù)前又經(jīng)歷過內(nèi)鏡下硬化劑注射治療，這些均明顯增加手術(shù)治療的困難。筆者團(tuán)隊(duì)在手術(shù)時(shí)，盡量采取原位脾切除術(shù)，以減少出血；但因脾周圍炎及周圍致密粘連，仍有7 例采取傳統(tǒng)法脾切除術(shù)、2 例采取包膜內(nèi)脾切除術(shù)，使得整體手術(shù)時(shí)間明顯延長，術(shù)中出血量明顯增多。在行賁門周圍血管離斷時(shí)，因胃周圍致密血管性粘連，易出血甚至造成胃壁損傷，也使得手術(shù)時(shí)間延長。對術(shù)前評(píng)估存在自發(fā)性胃腎分流者，宜采取緊貼遠(yuǎn)側(cè)胃斷流后直接離斷胃胰韌帶的方法[4，13]，此法不僅縮短了手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，還通過保留胃腎分流通道降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。本研究中，術(shù)后24個(gè)月食管胃底靜脈曲張消失者均為保留胃腎分流的患者。術(shù)后1例出現(xiàn)肝性腦病，分析原因系術(shù)后經(jīng)抗凝治療TIPS再通引起。在切除脾臟后經(jīng)TIPS引流的門靜脈血全部來自腸系膜靜脈，其血氨含量遠(yuǎn)高于脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)之前，在高蛋白飲食誘發(fā)下易發(fā)生肝性腦病。

通過以上研究筆者認(rèn)為，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)仍是TIPS術(shù)后食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)出血的安全、有效的治療方法。在病情允許和出血穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。但TIPS后手術(shù)困難增大、術(shù)后并發(fā)癥尤其是肝性腦病發(fā)生率可能增加，需引起警惕。