袁琪，張輝，周文策1，

（1.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院 普通外科，甘肅 蘭州 730099；2.蘭州大學第二醫(yī)院 普通外科，甘肅 蘭州 730030；3.河西學院附屬張掖人民醫(yī)院 普通外科，甘肅 張掖 734000）

隨著微創(chuàng)器械的改進與外科手術(shù)經(jīng)驗的積累腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscope pancreaticoduodenectomy，LPD）已逐漸被各大胰腺外科中心所接受，其安全性和可行性也被大家所認可[1]。LPD逐漸由傳統(tǒng)的靜脈入路衍生出如動脈入路優(yōu)先甚至多入路聯(lián)合的微創(chuàng)手術(shù)策略[2]，但動脈優(yōu)先入路操作較靜脈入路復雜，學習曲線長，不建議學習初期使用[3]，對于壺腹部腫瘤及鉤突部較小的腫瘤靜脈入路亦可達到滿意的效果。本文針對蘭州大學第一臨床醫(yī)學院開展的改良后腹膜優(yōu)先原位腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（modified peritoneal priority laparoscopic pancreaticoduodenectomy，MPPLPD）與傳統(tǒng)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（traditional laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD）的療效進行對比，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院普通外科2017年1月至2022年7 月成功施行的15 例MPPLPD患者及62 例TLPD患者臨床資料。納入標準：（1）年齡18～80周歲；（2）術(shù)后病理檢查證實為壺腹占位及壺腹周圍占位性病變；（3）未發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）術(shù)中因心、腦等意外事件終止手術(shù)；（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移行姑息性切除；（3）術(shù)中單純行病灶切除術(shù)；（4）麻醉開始評估心肺功能后中轉(zhuǎn)開腹。本研究通過蘭州大學第一醫(yī)院倫理委員會批準（批號：LDYYLL2023-51）。

1.2 手術(shù)方法

MPPLPD：首先探查腹腔，觀察是否有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。游離結(jié)腸肝曲系膜并下降橫結(jié)腸。提起橫結(jié)腸及其系膜根部，透見十二指腸（圖1A）。沿十二指腸長軸橫行切開結(jié)腸系膜，向頭側(cè)分離顯露下腔靜脈，分離十二指腸與下腔靜脈間隙（圖1B），向右側(cè)完全游離并抬起十二指腸二、三段，打開胰腺下緣，暴露腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）。提起十二指腸向足側(cè)分離胰頭及鉤突周圍組織使其完全游離（圖1C），謹慎分離胰十二指腸下靜脈，離斷胰頭鉤突血管。打開胰腺上緣，清掃腹腔干、肝總動脈旁淋巴結(jié)，結(jié)扎并離斷胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）。打開小網(wǎng)膜孔，結(jié)扎胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈后使用直線切割吻合器橫斷胃。距屈式韌帶15 cm橫斷空腸，游離近端空腸與上面會師（圖1D），抽出徹底游離的十二指腸及空腸近段，結(jié)扎胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）后離斷胰腺，結(jié)扎胰十二指腸下靜脈（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）。游離膽囊并解剖第一肝門，解剖膽總管及門靜脈（portal vein，PV），將肝動脈及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃后使其骨骼化，于膽管匯合處下段約1.5 cm處離斷肝總管，此時胃遠端、十二指腸、膽總管、膽囊、胰頭及部分空腸的上段均被完整地切除。胰腸、膽腸吻合采用結(jié)腸后吻合方式。

圖1 MPPLPD術(shù)中操作圖

TLPD：打開胃結(jié)腸韌帶游離胃的遠端，將胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈結(jié)扎后使用直線切割吻合器在胃竇、胃體交界處橫斷胃。向右翻轉(zhuǎn)遠端胃，顯露肝總動脈、肝固有動脈并清除周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，探查是否存在變異的右肝動脈，結(jié)扎GDA。自十二指腸外側(cè)腹膜將十二指腸第二、三段連同胰頭由腹膜后向胰腺頸部游離，顯露SMV、PV起始部，游離胰頭上、下緣至預(yù)定切除線，在SMV左側(cè)離斷胰腺。肝門部解剖同MPPLPD。打開屈式韌帶，游離近端空腸并距屈式韌帶15 cm處切斷空腸。此時胃遠端、十二指腸、膽總管、膽囊、胰頭及部分空腸的上段均被完整地切除。胰腸、膽腸的吻合采用結(jié)腸前吻合方式。

1.3 觀察指標

觀察患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腹部手術(shù)史、術(shù)前減黃、腫瘤大小、腫瘤位置、病理分型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、術(shù)后住院時間、肛門排氣時間、膽瘺發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率、二次手術(shù)率及30 d內(nèi)病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計與分析。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、腹部手術(shù)史、術(shù)前減黃、ASA分級等情況比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中資料比較

兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與TLPD組比較，MPPLPD組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多 [24（8，28）vs12（8，19），P＜0.05]，尤以胰頭后方淋巴結(jié) [0（0，2）vs0（0，0），P＜0.05]，后腹膜淋巴結(jié) [3（0，10）vs0（0，4），P＜0.05]清掃數(shù)量為著。在腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)、肝總動脈前淋巴結(jié)、門靜脈旁淋巴結(jié)、胰周淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中資料比較

2.3 兩組術(shù)后資料比較

兩組患者術(shù)后住院時間、肛門排氣時間、膽瘺發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率、二次手術(shù)及30 d內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），MPPLPD組消化道排空障礙3例，A級2例，C級1例，TLPD組21例，其中A級10例，B級7例，C級4例，兩組B/C級消化道排空障礙差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MPPLPD組經(jīng)口進食時間較TLPD組明顯縮短 [4（2，6）dvs7（5，10）d]，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MPPLPD組B/C級胰瘺發(fā)生率低于TLPD組，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.07）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后資料比較

3 討論

對LPD手術(shù)入路及手術(shù)操作步驟的優(yōu)化目的是增加手術(shù)安全性、簡化手術(shù)操作及降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。本文針對MPPLPD手術(shù)優(yōu)勢、后腹膜淋巴結(jié)清掃的臨床意義進行了討論與說明。

3.1 MPPLPD的優(yōu)勢

3.1.1 MPPLPD空間顯露優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面：（1）主刀右側(cè)站位更符合十二指腸解剖過程自右向左的解剖過程以及由上向下、由足側(cè)向頭側(cè)的LPD切除視野；（2）打開的結(jié)腸系膜孔可作為空腸遠端與胰腺及膽管行結(jié)腸后吻合時的通路，避免在結(jié)腸系膜上另行開孔，節(jié)省時間，且經(jīng)此孔上提的空腸近端位置正是原十二指腸的位置，更加接近生理解剖結(jié)構(gòu)；（3）部分橫結(jié)腸系膜在十二指腸表面附著，且Henle靜脈干位于橫結(jié)腸系膜根部[4]，對結(jié)腸肝曲系膜的游離有利于打開Kocher切口后手術(shù)操作視野的顯露，如削弱結(jié)腸后入路對十二指腸背側(cè)顯露空間過于狹小的弊端，其次對胰頭后方動、靜脈血管叢顯露及后腹膜淋巴結(jié)清掃有一定益處。本研究胰頭后方淋巴結(jié)、門靜脈后方淋巴結(jié)及后腹膜淋巴結(jié)清掃總數(shù)目都優(yōu)于TLPD組。

3.1.2 MPPLPD對消化道排空的影響?。篢LPD胰腸、膽腸吻合多采用結(jié)腸前吻合方式，MPPLPD采用結(jié)腸后吻合方式，盡管在本研究中兩組患者消化道排空障礙總體發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但MPPLPD組B/C級消化道排空障礙發(fā)生率低于TLPD組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸后較結(jié)腸前十二指腸空腸吻合術(shù)發(fā)生消化道排空障礙風險更高，認為結(jié)腸前重建增加了胃的流動性，并為殘胃與胰腺提供了屏障，可以減少胰腺瘺可能帶來的負面影響[5]，但在本研究中結(jié)腸后吻合發(fā)生消化道排空障礙的風險更低，結(jié)腸后吻合是否更利于術(shù)后胃腸功能的恢復，仍需更多的臨床數(shù)據(jù)進行驗證。消化道排空障礙發(fā)生率在15%～40%之間[6-7]，是PD術(shù)后患者住院時間延長的最主要原因[8]。消化道排空障礙的發(fā)生不但增加了費用，也影響了患者的生存質(zhì)量[5]，積極探索其發(fā)生的原因?qū)Ω纳苹颊呱尜|(zhì)量有一定的幫助。

3.2 后腹膜淋巴結(jié)清掃的意義

早期血行播散、周圍神經(jīng)浸潤及腹膜后淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移率是擴大PD并不能改善胰腺癌患者遠期生存的重要原因[9]，根治性PD聯(lián)合后腹膜神經(jīng)、淋巴及軟組織清掃術(shù)可有效清除受腫瘤侵犯的淋巴結(jié)和神經(jīng)組織，從而提高患者長期生存率[10]。后腹膜淋巴結(jié)清掃對胰腺癌長期預(yù)后的影響研究較少，但對后腹膜器官如腎盂、輸尿管上、中段腫瘤，通過后腹膜淋巴結(jié)清掃可降低局部微轉(zhuǎn)移，提高無復發(fā)生存率[11-12]。胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20%～25%在胰前部，30%～40%位于胰后，60%位于腹膜后間隙、腸系膜動脈根部和腹主動脈側(cè)，若不能徹底解剖腹膜后神經(jīng)、淋巴組織，殘留的淋巴、神經(jīng)組織易被腫瘤細胞浸潤[13]。Adham等[14]描述了從胰頭后、腸系膜上靜脈/門靜脈延伸到腹腔干和腸系膜上動脈的三角空間，并提出了整塊根治性切除的技術(shù)，在實際應(yīng)用中，三角空間對應(yīng)胰外神經(jīng)叢，包括淋巴管和淋巴結(jié)[15]，并強調(diào)該手術(shù)是“以血管為導向的胰頭切除術(shù)”[16]。胰腺導管腺癌術(shù)后局部復發(fā)的區(qū)域?qū)?yīng)于“三角區(qū)”[17]，在開放性PD中，三角空間內(nèi)組織和淋巴結(jié)清掃術(shù)可在不增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率的情況下，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量及降低切緣陽性率[18]。因此，在PD術(shù)中對后腹膜淋巴結(jié)的清掃不容忽視。

3.3 本研究的局限與不足

本研究的局限性如下：（1）MPPLPD組手術(shù)醫(yī)師擁有豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗及數(shù)十例TLPD手術(shù)操作經(jīng)驗，而TLPD組來源于多個胰腺外科診療組，兩組患者數(shù)據(jù)比較難免出現(xiàn)偏倚；（2）雖然統(tǒng)計了每個區(qū)域解剖的淋巴結(jié)數(shù)量并進行了類比，但缺乏相關(guān)的長期預(yù)后數(shù)據(jù)，如無病生存期和總生存期，無法對兩組患者的長期預(yù)后進行比較；（3）本研究樣本量較少且為回顧性分析，因此仍需更多的臨床數(shù)據(jù)加以驗證。

4 小結(jié)

中國胰腺癌診療指南（2021 版）已對PD的淋巴結(jié)清掃標準做了較為詳細的描述[19]。對于PD擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)能否給患者帶來更好的生存效益尚無定論[20]，有研究認為擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)局部復發(fā)率更高，而術(shù)后輔助治療是患者獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵因素，通過術(shù)后化療來降低局部復發(fā)率較擴大范圍的淋巴結(jié)清掃更為重要[21]，也有研究顯示應(yīng)根據(jù)腫瘤的具體位置選擇最佳的淋巴結(jié)切除范圍[22]。本研究通過兩種術(shù)式短期臨床效果的比較分析了MPPLPD手術(shù)操作及對后腹膜淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢，對于后腹膜淋巴結(jié)清掃能夠給胰腺癌患者帶來遠期生存的益處仍需大量的臨床數(shù)據(jù)，希望本文能給胰腺外科工作者提供一定的參考價值。