張成，安東均，王羊，楊林，王金濤，韓立，趙寶國，韓博強(qiáng)，徐垚，何進(jìn)程

（咸陽市中心醫(yī)院/西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西 咸陽 712000）

腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)中往往需要依據(jù)腫瘤TNM分期及侵犯肝臟的程度來決定具體肝段的切除范圍。隨著技術(shù)和理念的更新，既往開腹肝切除的術(shù)式目前都能經(jīng)腹腔鏡途徑安全實(shí)施[1-2]。在實(shí)施肝葉切除過程中，為了達(dá)到既根治腫瘤又盡可能保留多一些的功能性肝實(shí)質(zhì)，Ho等[3]2013年首次提出腹腔鏡限量解剖性肝切除（laparoscopic limited anatomical hepatectomy，LLAH）的概念，其核心理念在于仍然保留解剖性肝切除，與傳統(tǒng)解剖性肝切除相比，LLAH術(shù)后遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果無明顯差別；因LLAH同時(shí)保留了更多的功能性肝實(shí)質(zhì)，因而有效降低了術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率。咸陽市中心醫(yī)院肝膽外科在腹腔鏡肝切除的手術(shù)過程中，依據(jù)患者肝臟病變情況適時(shí)施行了LLAH，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。隨后在行T3期膽囊癌腹腔鏡根治術(shù)的過程中，我們在傳統(tǒng)解剖性肝切除的基礎(chǔ)上也施行了LLAH?，F(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2018年3 月至2021年6 月間收治的62例T3期膽囊癌患者臨床資料。其中男27例，女35例；年齡36～74歲，中位年齡60.8歲；62例既往膽囊結(jié)石病史1～15 年?；颊呷朐褐髟V均為右上腹痛或伴腹部腫塊，其中21例輕度黃疸。術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合血清學(xué)腫瘤相關(guān)指標(biāo)檢查診斷為T3期膽囊癌。62 例均實(shí)施T3 期膽囊癌腹腔鏡根治術(shù)，術(shù)中采用限量解剖性肝切除32 例（LLAH組），采用傳統(tǒng)解剖性肝切除30例（傳統(tǒng)組）。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備后，報(bào)醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2018-029）。家屬與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)（B超或CT、MRI）及血清學(xué)檢查術(shù)前明確診斷為無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的T3期膽囊癌；（2）術(shù)前肝功能Child-Pugh為A、B級；（3）評估肝切除后殘余肝體積＞40%，可維持術(shù)后肝功能基本正常；（4）術(shù)后病理學(xué)診斷明確；（5）患者配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前ASA≥Ⅲ級；（2）術(shù)前肝功能Child-Pugh C級；（3）腹腔鏡探查膽囊癌侵犯肝門、累及主要脈管，或呈膽囊周圍冰凍狀粘連、難以暴露解剖，而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；（4）腹腔鏡探查后放棄手術(shù)治療；（5）精神、心理狀態(tài)和依從性差者。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方式選用氣管插管加靜脈復(fù)合全麻，患者仰臥于手術(shù)臺上。臍下緣1 cm切開皮膚置入10 mm Trocar 建立氣腹，氣腹壓維持在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入30°腹腔鏡探查肝臟并顯露其周圍，在腹腔鏡視野下對腫瘤的分期初步確認(rèn)，探查有無腹膜、肝臟以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常規(guī)行腹主動脈旁（16組）淋巴結(jié)病理學(xué)檢查，待無陽性后實(shí)施T3期膽囊癌根治性手術(shù)。

評估實(shí)施肝切除的位置和范圍，按常規(guī)5 孔法置入其余Trocar。解剖膽囊三角，結(jié)扎切斷膽囊動脈及膽囊管，解剖肝十二指腸韌帶并預(yù)置止血帶（備術(shù)中大出血時(shí)阻斷），骨骼化處理肝十二指腸韌帶，淋巴結(jié)清掃至轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下一站淋巴結(jié)。視情況清掃胰頭后、胰十二指腸上淋巴結(jié)。遵循腫瘤整塊切除的原則，充分解剖第一肝門，結(jié)扎肝右動脈、門靜脈右支及右肝管。離斷肝周韌帶，依據(jù)肝臟表面的缺血線及Couinaud肝段的解剖標(biāo)志行傳統(tǒng)解剖性右半肝或右三葉切除，于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)分離結(jié)扎肝右靜脈，超聲刀肝外處理第三肝門，行肝右三葉切除者避免損傷肝左靜脈。限量解剖性肝切除者行圍肝門解剖，切開右肝蒂Glisson系統(tǒng)鞘膜，分離出肝右動脈、門靜脈右支及右肝管后以細(xì)線牽拉，暫不切斷，依據(jù)Couinaud肝段解剖標(biāo)志行荷瘤門靜脈流域限量解剖性肝段的切除，肝實(shí)質(zhì)離斷過程中對涉及脈管行Hem-o-lok夾結(jié)扎離斷。仔細(xì)檢查和處理肝臟斷面的出血和膽漏。具體見圖1～4。

圖1 術(shù)前：T3期膽囊癌CT片

1.4 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中情況：包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況。（2）術(shù)后情況：包括并發(fā)癥及處理、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用，患者TNM臨床分期及病理結(jié)果、后續(xù)治療及復(fù)發(fā)情況?；颊叱鲈簶?biāo)準(zhǔn)：能夠耐受固體食物，床下活動恢復(fù)至術(shù)前基本水平。

1.5 隨訪

患者出院后每個(gè)月復(fù)查一次腹部彩超及相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能，至術(shù)后半年。半年后改為每3 個(gè)月復(fù)查1 次。對指標(biāo)懷疑有變化者即時(shí)行CT、MRI等影像學(xué)檢查。統(tǒng)計(jì)兩組患者的生存時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以Kaplan-Meier法繪制患者生存曲線，兩組比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)經(jīng)過及病理結(jié)果

全部62例患者均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)與血清學(xué)檢查診斷明確為位于肝中葉（肝S4+S5+S8段）的T3期膽囊癌（圖1），實(shí)施膽囊癌全膽囊連同受累肝臟的整塊切除（圖2），并骨骼化處理肝十二指腸韌帶行徹底的淋巴結(jié)清掃。腫瘤侵及肝外膽管者同時(shí)切除肝外膽管及重建膽腸通道。若膽囊癌侵及肝床實(shí)質(zhì)≥2 cm；或僅侵犯右半肝內(nèi)，同時(shí)轉(zhuǎn)移灶≤2 個(gè)；肝右動脈、膽囊三角被腫瘤侵犯；或發(fā)生肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3N1期），均提示右半肝已經(jīng)被癌細(xì)胞經(jīng)肝門淋巴管或Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移受累，均屬于T3 期膽囊癌，此時(shí)的腫瘤根治術(shù)需行右半肝或右三葉切除[4]。

圖2 術(shù)中：膽囊連同肝葉整塊切除

本研究中，行傳統(tǒng)解剖性肝切除30例，其中對位于肝中葉（肝S4+S5+S8段）的膽囊癌浸潤灶實(shí)施傳統(tǒng)解剖性S4+S5+S6+S7+S8段肝切除12例，S5+S6+S7+S8段肝切除18例。行LLAH 32例，依據(jù)腫瘤大小及肝臟受累部位門靜脈分支流域情況，12例實(shí)施限量解剖性肝中葉（肝S4+S5+S8段）肝切除，8例限量解剖性右前區(qū)肝S4+S5+S8腹側(cè)段切除（圖3），10例限量解剖性右前區(qū)（肝S5+S8段）肝切除，對肝床面受累長度＞2 cm而肝實(shí)質(zhì)浸潤深度≤2 cm、無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例施行肝臟S4b+S5段限量解剖性切除。

圖3 術(shù)中：肝S4+S5+S8 腹側(cè)段LLAH

圖4 術(shù)后病理：低分化膽囊腺癌（HE，×40）

兩組術(shù)后病理學(xué)診斷、腫瘤學(xué)檢查及TNM分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)后病理學(xué)診斷與腫瘤學(xué)檢查情況

2.2 圍手術(shù)期情況

與傳統(tǒng)組相比，LLAH組手術(shù)完成時(shí)間更長，但術(shù)中出血量更少、術(shù)后并發(fā)癥及肝功能不全發(fā)生率更低、術(shù)后住院時(shí)間更短，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在根治術(shù)完成情況及住院費(fèi)用方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表3。

所有病例術(shù)后均恢復(fù)正常后出院，無圍手術(shù)期死亡。

2.3 隨訪情況

全部病例均獲隨訪，截止2022 年6 月。隨訪時(shí)間12～50個(gè)月，中位隨訪時(shí)間32個(gè)月。兩組術(shù)后1、2、3年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表4。兩組總體生存率曲線見圖5。

圖5 傳統(tǒng)組與LLAH組患者總體生存率曲線

表4 兩組行T3期膽囊癌根治術(shù)患者1、2、3年總體生存率

3 討論

3.1 LLAH為T3期膽囊癌根治術(shù)更加微創(chuàng)和精準(zhǔn)化提供了新途徑

術(shù)前經(jīng)影像學(xué)與血清學(xué)檢查診斷明確的T3期膽囊癌，相關(guān)專業(yè)學(xué)組指南推薦實(shí)施開腹手術(shù)[4]。因T3期及以上膽囊癌容易發(fā)生肝臟、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而難以實(shí)施R0根治術(shù)，所以這種開腹手術(shù)本質(zhì)上是一種探查性手術(shù)，腫瘤可否實(shí)施根治并不確定，而且必然對患者造成較大的創(chuàng)傷。彭淑牗等[5]提出先行創(chuàng)傷小的腹腔鏡探查代替剖腹探查。如果腹腔鏡探查膽囊癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，鑒于目前腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除在臨床上的技術(shù)成熟和廣泛應(yīng)用，為腹腔鏡下實(shí)施T3期膽囊癌根治術(shù)創(chuàng)造了必要的條件[6]。既往T3期膽囊癌根治術(shù)多需聯(lián)合實(shí)施右半肝或肝右三葉的解剖性切除，目的是達(dá)到腫瘤的R0根治，但是剩余肝臟體積較小，手術(shù)后肝功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著肝癌根治術(shù)中以腫瘤病灶為中心的荷瘤門靜脈分支流域的解剖學(xué)邊界概念的提出，以及腹腔內(nèi)超聲檢查技術(shù)的應(yīng)用，使得解剖性肝切除更易實(shí)施，為了保存更多有功能的肝組織，采用荷瘤段間病灶的LLAH在臨床得到較廣泛應(yīng)用[7-8]。LLAH的開展為T3期膽囊癌根治術(shù)更加微創(chuàng)和精準(zhǔn)化提供了一條嶄新的途徑。限量解剖性肝切除術(shù)最早應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)的肝切除[9]，本團(tuán)隊(duì)受其啟示將LLAH應(yīng)用于T3期膽囊癌根治術(shù)中。本研究顯示，LLAH組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及肝功能不全發(fā)生率均少于傳統(tǒng)組（均P＜0.05）。

3.2 LLAH在T3期膽囊癌腹腔鏡根治術(shù)中切除肝段的選擇

T3期膽囊癌腹腔鏡根治術(shù)要取得確切的R0根治效果，術(shù)中宜實(shí)施膽囊癌全膽囊連同受累肝臟的整塊切除及肝十二指腸韌帶的骨骼化淋巴結(jié)清掃；腫瘤侵及肝外膽管者，應(yīng)同時(shí)切除肝外膽管及重建膽腸通道。為確切判斷腫瘤有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，須進(jìn)行13a組和16組淋巴結(jié)活檢。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況確定其清掃范圍，如果淋巴結(jié)16組快速冰凍活檢陽性，不應(yīng)再進(jìn)行根治性手術(shù)。在T3期膽囊癌腹腔鏡根治術(shù)中，肝臟切除的范圍同樣重要，既要保證窄切緣的R0切除，還需盡可能多地保留功能性肝實(shí)質(zhì)的體積，以保證術(shù)后肝功能的正常。以往對膽囊癌侵及肝中葉（肝S4、S5、S8段）的傳統(tǒng)解剖性肝切除是右半肝或右三葉切除，切除范圍大，限量解剖性肝切除則是實(shí)施肝中葉（肝S4+S5+S8段）切除，保留肝S6+S7段。Hjortsjo[10]依據(jù)Couinaud分段及門靜脈分支流域分布，將S5、S8 段進(jìn)一步分為前腹側(cè)和前背側(cè)段，可使解剖性肝中葉進(jìn)一步優(yōu)化為（肝S4+S5+S8腹側(cè)段）切除。針對T3期膽囊癌的傳統(tǒng)解剖性右半肝切除，根據(jù)腫瘤大小和受累肝葉范圍，及其門靜脈分支流域情況優(yōu)化為右前區(qū)（肝S5+S8段）、右下區(qū)（肝S5+S6段）切除或前背側(cè)段（肝（S5+S6+S7+S8段）切除等方式[11]。這樣使功能性肝體積盡可能得以保留，針對合并有肝硬化的膽囊癌患者，則更有臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.3 T3期膽囊癌根治術(shù)荷瘤肝實(shí)質(zhì)離斷平面的設(shè)定是LLAH最關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)

T3 期膽囊癌根治術(shù)中實(shí)施限量解剖性肝切除，切除的是腫瘤及其周邊荷瘤亞肝段門靜脈分支流域肝段組織，遵守實(shí)質(zhì)保留原則，避免導(dǎo)致肝功能受損。所以，術(shù)前精確的影像學(xué)評估及切除平面的設(shè)定是T3期膽囊癌根治術(shù)應(yīng)用LLAH的關(guān)鍵一環(huán)。手術(shù)前依據(jù)薄層增強(qiáng)CT和MRI三維可視化技術(shù)以清楚顯示膽囊、肝浸潤灶和涉及的脈管流域，規(guī)劃最佳手術(shù)方案。我們按照肝臟表面解剖標(biāo)識阻斷病側(cè)肝蒂，再沿肝蒂阻斷后肝臟表面的缺血線、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的肝靜脈或荷瘤肝段間支的走行及肝后下腔靜脈三者確定的平面離斷肝實(shí)質(zhì)。然而經(jīng)典解剖學(xué)的Couinaud段間平面時(shí)而并非與上述平面完全吻合[12-13]，這也是造成兩組各有1例R1切除的原因。與傳統(tǒng)解剖性肝切除相比，限量解剖性肝切除對于預(yù)留肝實(shí)質(zhì)的斷面觀察更為嚴(yán)格，了解有無缺血或淤血，以及有無膽漏，以免導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全。近年來吲哚菁綠熒光或磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）導(dǎo)航逐漸在肝臟手術(shù)中開展[14-15]，肝實(shí)質(zhì)深部段間平面和切緣的識別及確認(rèn)更為可靠，荷瘤門靜脈分支流域肝組織的手術(shù)切緣得以準(zhǔn)確、充分顯示，確保切除后余肝的血供和引流正常。這有望在T3期膽囊癌根治術(shù)的解剖性肝切除中得以應(yīng)用。

與傳統(tǒng)解剖性肝切除相比，在T3期膽囊癌腹腔鏡根治術(shù)中應(yīng)用限量解剖性肝切除，其解剖斷面更加細(xì)致復(fù)雜，顯露也相對困難，操作難度更大，因而手術(shù)時(shí)間有一定的延長。另外，T3期膽囊癌腹腔鏡根治術(shù)同樣存在膽囊癌腹腔種植轉(zhuǎn)移與切口種植轉(zhuǎn)移的問題，本研究中傳統(tǒng)組與LLAH組均有發(fā)生。所以，術(shù)中嚴(yán)格無瘤操作，避免膽囊破損，控制腹腔氣壓和Trocar漏氣形成的煙囪效應(yīng)，切除標(biāo)本全部置于專用袋內(nèi)，穩(wěn)妥取出，這些操作非常重要。LLAH在此過程中的優(yōu)勢在于完整實(shí)施R0切除的同時(shí)，盡可能保留了功能性肝臟結(jié)構(gòu)和體積，所以術(shù)后并發(fā)癥及肝功能不全發(fā)生率低，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短。近年來，以最小創(chuàng)傷侵襲獲得最大臟器保護(hù)、取得最佳康復(fù)效果成為微創(chuàng)和精準(zhǔn)膽道外科的追求目標(biāo)[16-17]，LLAH在膽囊癌根治術(shù)中的應(yīng)用正是這一理念的體現(xiàn)。