雷澤華，趙欣，謝青云，高峰畏，楊潔，李凡敏，王利，蔣康怡，龔杰，薛謙

（樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614003，1.肝膽胰腺外科，2.肝膽胰脾系統(tǒng)性疾病診療中心，3.全科醫(yī)學(xué)科，4.老年醫(yī)學(xué)科）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念自丹麥外科醫(yī)師Henrik Kehlet提出后，其在國際上的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，這種有益于術(shù)后患者加速康復(fù)的結(jié)果已得到大多數(shù)人的贊同支持[1-3]。樂山市人民醫(yī)院對ERAS理念進(jìn)行了積極的探索實踐，并創(chuàng)建了LEER模式，即少痛（less pain）、早動（early move）、早食（early eat）、安心（reassuring），進(jìn)一步促進(jìn)ERAS工作的全面推廣和開展[4-11]。

在前期應(yīng)用取得良好成效的基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步拓展圍術(shù)期ERAS理念的應(yīng)用范圍，應(yīng)對目前大多數(shù)醫(yī)院外科系統(tǒng)床位資源極其緊張的情況，本團(tuán)隊通過外科聯(lián)合全科醫(yī)學(xué)科，基于LEER創(chuàng)建了All in One（AO）病房。這既可以保證ERAS的全面開展，為外科紓困解難，又可以帶動相關(guān)專業(yè)的發(fā)展，是一個具有良好前景的研究方向。本團(tuán)隊將AO病房應(yīng)用于老年膽囊結(jié)石圍術(shù)期的管理，現(xiàn)將前期相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1 月至2023年2 月樂山市人民醫(yī)院收治的101 例老年膽囊結(jié)石患者資料，其中圍術(shù)期采用AO病房管理者48例（AO組），圍術(shù)期采用非AO病房管理者53 例（非AO組）。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）診斷考慮：單純性膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎；（3）心肺功能無絕對手術(shù)禁忌，麻醉ASA評分Ⅰ～Ⅲ級；（4）既往無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴壞疽性膽囊炎、膽囊惡性腫瘤、膽囊息肉、膽囊固醇沉著癥；（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 研究方法

AO組：病房管理模式由三部分病區(qū)構(gòu)成，分別為主體病房、輔助治療病房和支持治療病房。本組主體病房由外科系統(tǒng)的肝膽胰外科和全科醫(yī)學(xué)組成。輔助治療病房由呼吸重癥科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科和神經(jīng)病學(xué)內(nèi)科等構(gòu)成。支持治療病房由麻醉科、營養(yǎng)科、心身醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科和康復(fù)治療科等構(gòu)成。AO病房圍術(shù)期采用LEERERAS流程管理，主要采用之前本團(tuán)隊已公開發(fā)表的相關(guān)措施[5]。

AO病房工作流程：主體病房收治的肝膽胰外科老年膽囊結(jié)石手術(shù)患者在未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、需要治療后才能手術(shù)者，先從肝膽胰外科轉(zhuǎn)入全科醫(yī)學(xué)科，或直接收入全科病房，按LEER-ERAS流程處置達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后，再轉(zhuǎn)入肝膽胰外科進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)后恢復(fù)順利者從外科出院。術(shù)后恢復(fù)不佳需進(jìn)一步治療者可再次轉(zhuǎn)入全科病房治療，恢復(fù)后如無需肝膽胰外科繼續(xù)處置，則從全科出院。輔助治療病房則是對主體病房中需要相關(guān)?？粕疃戎委煹幕颊咛峁？浦委?；支持治療病房則是圍繞肝膽胰腺外科患者圍術(shù)期的麻醉、營養(yǎng)支持、康復(fù)等進(jìn)行相應(yīng)治療。具體見圖1。

圖1 AO病房工作流程圖

非AO組：病房采用肝膽胰外科單一病區(qū)管理模式，圍術(shù)期也采用傳統(tǒng)管理模式。

1.4 手術(shù)治療方法

同一手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療?；颊卟捎萌砺樽砣⊙雠P位，常規(guī)三孔法，經(jīng)臍孔處建立氣腹及做觀察孔。利用電鉤逐步解剖出膽囊三角中的膽囊動脈、膽囊管及其與膽總管匯合部，利用惰性或生物夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，逐步分離膽囊床至膽囊完全脫離膽囊床，經(jīng)臍取出膽囊標(biāo)本，解除氣腹，縫合戳孔，完成手術(shù)，待麻醉復(fù)蘇后送回主體病房。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組的手術(shù)治療率（指入組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的比例）、術(shù)前住院時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥（包括出血、膽管損傷、膽漏、腹腔感染、下肢深靜脈血栓、術(shù)后切口感染及肺部感染）發(fā)生率、再入院率（指出院后再次入院的比例）、術(shù)后住院時間（指完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)后到出院的這段住院時間）、肝膽胰外科住院費用（一次住院的費用）、患者滿意度調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布或者近似正態(tài)分布以（）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

AO組手術(shù)治療率高于非AO組；術(shù)前住院時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間及肝膽胰腺外科住院費用方面，AO組均低于非AO組；患者滿意度方面AO組高于非AO組。上述指標(biāo)兩組比較均存統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

兩組均未出現(xiàn)術(shù)后出血、膽管損傷、膽漏等并發(fā)癥。兩組在腹腔感染、下肢深靜脈血栓、術(shù)后切口感染及肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表2。

表2 兩組圍術(shù)期結(jié)局指標(biāo)

3 討論

3.1 加速康復(fù)AO病房在老年膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用價值

本團(tuán)隊根據(jù)臨床實際需求，初期將加速康復(fù)AO病房應(yīng)用于合并有多種基礎(chǔ)疾病的老年膽囊結(jié)石患者的圍手術(shù)期管理中。101例老年膽囊結(jié)石患者中，合并1種以上基礎(chǔ)疾病的病例超過85%，合并2種基礎(chǔ)疾病占比超過30%，2種以上占比也在15%左右。對比兩組的結(jié)局指標(biāo)，AO組手術(shù)治療率更高，術(shù)前住院時間更短、術(shù)后疼痛評分更低、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間更短、術(shù)后住院時間更短、外科住院費用更低、患者滿意度更高（P＜0.05）；而兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。之前有研究報道，采用?？漆t(yī)師結(jié)合康復(fù)科及營養(yǎng)科醫(yī)師團(tuán)隊對老年急性膽囊炎患者進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，改善患者的身體狀況并減少圍術(shù)期并發(fā)癥[12]。本研究與此結(jié)果一致。相關(guān)研究報道，老年患者往往存在全身多器官合并癥，圍術(shù)期相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險增加[13-15]；但這些研究中，診療團(tuán)隊相對單一，缺乏相關(guān)?？漆t(yī)師的參與，且沒有一個整體和系統(tǒng)治療的方案。早期已有大量研究證實加速康復(fù)理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中具有縮短住院時間、減少術(shù)后并發(fā)癥及加快患者康復(fù)等優(yōu)勢[16-18]?；谝陨纤伎迹緢F(tuán)隊率先將加速康復(fù)AO病房應(yīng)用于老年膽囊結(jié)石患者圍手術(shù)期的管理，驗證這一病房管理模式建立的合理性和適用性。以上初步結(jié)果可以看出，基于LEER模式建立的加速康復(fù)AO病房能夠提高老年膽囊結(jié)石患者的手術(shù)治療率，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，提高患者滿意度。

3.2 加速康復(fù)AO病房的概念及背景

加速康復(fù)AO病房是基于ERAS理念建立起來的一種特別病房。All的含義，一是代表全外科系統(tǒng)中的所有外科專業(yè)，二是代表全科醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)療科和老年病醫(yī)學(xué)科），它還包括輔助治療專業(yè)和支持治療專業(yè)，因此是一個綜合性專業(yè)的集成科室。One則代表了所有專業(yè)在一個特定的單元內(nèi)用同一種方法去執(zhí)行同一種工作，完成同一個目標(biāo)。所以，All in One是外科與全科醫(yī)學(xué)為共同開展促進(jìn)術(shù)后患者ERAS而聯(lián)合組成的一個特定工作單元，是一種為實現(xiàn)外科患者圍手術(shù)期ERAS專門創(chuàng)建的特定工作模式，一種標(biāo)簽化名稱，可以將此模式定義為ERASAll in One。本團(tuán)隊前期提出了LEER模式的ERAS理念，后來又創(chuàng)新性與AO病房相結(jié)合，形成ERASAO模式。據(jù)我們所知，目前國內(nèi)外尚沒有與本團(tuán)隊提出一致理念的相關(guān)研究報道。

3.3 加速康復(fù)AO病房的優(yōu)勢

加速康復(fù)AO病房的建立，對暫不具備手術(shù)條件的患者圍手術(shù)期的處置是通過內(nèi)、外科協(xié)同，按LEER工作流程做到系統(tǒng)、規(guī)范、全面的圍術(shù)期管理，這有利于患者圍手術(shù)期相關(guān)疾病的治療，對術(shù)后康復(fù)具有巨大的促進(jìn)作用。本團(tuán)隊認(rèn)為加速康復(fù)AO病房具有以下優(yōu)勢：（1）在AO病房的治療有利于患者基礎(chǔ)疾病的處置；（2）對于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療存在相對手術(shù)禁忌證的患者，經(jīng)圍術(shù)期管理后拓寬了手術(shù)范圍；（3）減少了患者部分手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)；（4）縮短了平均住院時間，節(jié)約了原本緊張的外科資源。

4 小結(jié)

加速康復(fù)AO病房在最大程度保障患者手術(shù)安全的前提下，盡可能對合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，經(jīng)過內(nèi)、外科一體單元化協(xié)同處置后最終實現(xiàn)手術(shù)治療，并縮短住院時間，加快患者術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度，解決嚴(yán)重緊缺的外科病床資源，為更多患者提供治療服務(wù)。鑒于ERAS-AO模式還處于早期探索階段，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床應(yīng)用，才能驗證這一模式的正確性和有效性。