杜君義，梅璐，于泳，王業(yè)忠，莫慧

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，鄭州 河南 450014）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）因其創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點在膽胰系統(tǒng)疾病的治療中發(fā)揮著重要作用，選擇性膽管插管更是其操作的關(guān)鍵。盡管ERCP技術(shù)在逐步提高，但臨床操作中困難插管仍時有發(fā)生[1]，若無法超選進入相應(yīng)膽管，后續(xù)的診斷及治療均無法進行。困難的膽管插管更是被證實為ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的獨立危險因素[2]。膽管插管的過程中進入胰管更是常有發(fā)生的情況，導(dǎo)絲進入胰管后既往常規(guī)方法是繼續(xù)單導(dǎo)絲膽管方向超選插管，但成功率偏低[3]及并發(fā)癥率高。隨著臨床實踐及技術(shù)的提高，雙導(dǎo)絲法、經(jīng)胰管括約肌預(yù)切開法、胰管支架置入法等多種輔助插管方法逐步應(yīng)用于臨床且取得不錯的效果。本研究旨在比較導(dǎo)絲進入胰管后不同方法在首次插管成功率、插管時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2022年10月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院消化科行ERCP治療的248 例困難膽管插管患者的病例資料。根據(jù)插管方法不同分為4組，其中單導(dǎo)絲組（n=92），采用常規(guī)法插管；雙導(dǎo)絲組（n=84），采用雙導(dǎo)絲法插管；胰管預(yù)切開組（n=58），采用經(jīng)胰管預(yù)切法；胰管支架組（n=14），采用胰管支架置入法。

困難膽管插管遵照2016年歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）插管時間超5 min；（2）嘗試插管次數(shù)大于5次；（3）導(dǎo)絲意外進入胰管超過1次；（4）胰管注入造影劑1次。納入標(biāo)準(zhǔn)：困難膽管插管且操作過程中導(dǎo)絲2次進入胰管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)導(dǎo)絲引導(dǎo)插管成功；（2）進入胰管一次后膽管插管成功；（3）既往有支架或引流管置入、十二指腸乳頭括約肌切開或擴張；（4）消化道重建術(shù)后；（5）十二指腸乳頭瘺；（6）各種原因（如腸腔狹窄、未找到主乳頭）無法行乳頭插管；（7）凝血功能異常；（8）抗凝藥物停用時間不足；（9）嚴(yán)重心肺功能異常。符合以上任一條者予以排除。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 主要器械及設(shè)備

所使用內(nèi)鏡為Olympus JF 260V型十二指腸鏡。切開刀為美國波士頓及常州樂奧生產(chǎn)的三腔弓形刀，導(dǎo)絲為常州樂及美國波士頓生產(chǎn)的導(dǎo)絲（0.035英寸），胰管支架為美國Cook公司生產(chǎn)（5 Fr）。電切設(shè)備為德國ERBE高頻電刀，其余各種ERCP治療配件（取石球囊、取石網(wǎng)籃、擴張球囊、取碎石一體網(wǎng)籃、緊急碎石網(wǎng)籃、膽管支架、止血夾等）。

1.3 操作方法

所有患者均采用俯臥位，嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或不能耐受俯臥位者可行左側(cè)臥位。術(shù)前6 h禁食水、術(shù)前半小時口服達(dá)克羅寧膠漿及應(yīng)用吲哚美辛栓100 mg納肛，手術(shù)操作過程中應(yīng)用丙泊酚進行靜脈復(fù)合麻醉。（1）單導(dǎo)絲法：導(dǎo)絲第2 次進入胰管，依據(jù)胰管導(dǎo)絲方向，調(diào)整膽管插管方向。（2）雙導(dǎo)絲法：導(dǎo)絲第2 次進入胰管后留置胰管導(dǎo)絲，換用另一顏色導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀沿膽管方向插管，必要時可牽引或下壓胰管導(dǎo)絲，盡量暴露乳頭皺襞，方便膽管方向插管。見圖1。（3）經(jīng)胰管預(yù)切開法：導(dǎo)絲第2次進入胰管后切開刀沿導(dǎo)絲向11～12點膽管方向行1～5 mm乳頭切開，切開刀沿切開的膽管開口方向插管。見圖2。（4）胰管支架置入法：導(dǎo)絲第2次進入胰管后沿導(dǎo)絲置入胰管支架（5 Fr），拔出導(dǎo)絲，切開刀帶導(dǎo)絲在胰管支架左上方行膽管插管。見圖3。

圖1 雙導(dǎo)絲法

圖2 經(jīng)胰管預(yù)切開法

圖3 胰管支架置入法

1.4 觀察指標(biāo)

比較4種方法的插管時間、首次插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。首次插管成功率定義為困難膽管插管且導(dǎo)絲第2 次進入胰管后，采用某一方法插管成功例數(shù)占所有采用該方法插管總例數(shù)的比率；插管時間為困難膽管插管且導(dǎo)絲第2 次進入胰管后，采用某一方法插管開始計時直至插管成功所用時間或插管失敗結(jié)束插管所用時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 插管時間和首次插管成功率

雙導(dǎo)絲組、胰管預(yù)切開組、胰管支架置入組所用插管時間均短于單導(dǎo)絲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但雙導(dǎo)絲組、胰管預(yù)切開組及胰管支架置入組3 組間插管時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雙導(dǎo)絲組、胰管預(yù)切開組、胰管支架置入組首次插管成功率均高于單導(dǎo)絲組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雙導(dǎo)絲組、胰管預(yù)切開組、胰管支架組三組間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組插管時間及首次插管成功率的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

雙導(dǎo)絲組、胰管預(yù)切開組、胰管支架置入組并發(fā)癥發(fā)生率均低于單導(dǎo)絲組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4 組患者均無重癥胰腺炎、出血及穿孔發(fā)生。高淀粉酶血癥及胰腺炎是主要的并發(fā)癥，單導(dǎo)絲組的發(fā)生率（33.70%）較雙導(dǎo)絲組（15.48%）、胰管預(yù)切開組（12.07%）、胰管支架組（7.14%）均升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

ERCP作為膽胰疾病診治的重要手段已廣泛應(yīng)用于臨床，而選擇性插管更是ERCP順利進行的關(guān)鍵。近年隨著醫(yī)師內(nèi)鏡操作技術(shù)的不斷提高及內(nèi)鏡輔助設(shè)備的改進，選擇插管的成功率也在逐步提高，但即使經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師也會因為十二指腸乳頭形態(tài)及位置異常、乳頭旁憩室、膽管末段狹窄等因素有5%～10%的選擇插管失敗率[5]。在選擇性膽管插管的過程中，導(dǎo)絲進入胰管時有發(fā)生，這可能與壺腹部的膽胰隔膜阻擋膽管入口有關(guān)[6]。而2016年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會更是把導(dǎo)絲意外進入胰管及胰管意外顯影作為困難膽管插管的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。導(dǎo)絲進入胰管后退出導(dǎo)絲并調(diào)整插管方向后繼續(xù)單導(dǎo)絲膽管插管是臨床更多見的情況。但繼續(xù)常規(guī)單導(dǎo)絲插管存在插管時間長、插管成功率低、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問題。這就要求我們?nèi)ふ腋嗄芴岣卟骞艹晒β什p低術(shù)后并發(fā)癥的插管方法，臨床應(yīng)用較多的為雙導(dǎo)絲法、經(jīng)胰管預(yù)切開法、胰管支架占位法等[7-8]。

（1）雙導(dǎo)絲法是指導(dǎo)絲進入胰管后留置導(dǎo)絲，換用另一導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀沿11～12點繼續(xù)膽管方向插管，此種方法較單導(dǎo)絲膽管插管的好處是留置的胰管導(dǎo)絲可固定乳頭位置，拉直膽胰管共同通道，同時下壓導(dǎo)絲可更充分的暴露膽胰管開口，引導(dǎo)膽管插管方向，這樣能縮短插管時間，提高插管成功率，這一點已得到國內(nèi)外多項研究證實[9-11]。但由于膽胰管隔膜的存在，膽管開口并非直接暴露，仍需要反復(fù)膽管方向插管的嘗試，并且導(dǎo)絲有再次進入胰管可能，尤其是對于小乳頭患者。反復(fù)的插管嘗試會導(dǎo)致乳頭水腫，反復(fù)的進入胰管可損傷胰管，兩者均可增加術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險[12]。（2）經(jīng)胰管預(yù)切開法是指導(dǎo)絲進入胰管后，切開刀沿導(dǎo)絲向11～12點膽管方向切開乳頭括約肌，暴露膽管開口，明確膽管方向后膽管插管。此方法的優(yōu)點是切開的方向容易把握，切口范圍小，出血少，切開膽胰管道的隔膜后能直接暴露膽管開口[13]，減少反復(fù)插管嘗試，縮短插管時間，提高插管成功率，減輕乳頭水腫及降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，但切開的方向及長度需要很好的把握，否則出血的風(fēng)險會增加[14]。且有學(xué)者認(rèn)為切開的過程中可能會損傷胰管，導(dǎo)致胰管開口狹窄，增加術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險[15]。（3）胰管支架置入法是指導(dǎo)絲進入胰管后沿導(dǎo)絲置入胰管支架，切開刀帶導(dǎo)絲沿支架左上方11～12點嘗試膽管插管，胰管支架占據(jù)胰管后可減少后續(xù)導(dǎo)絲及其他器械進入胰管的機會，減少胰腺炎的發(fā)生[16]，但此法并未暴露膽管開口，且置入的胰管支架尾部會影響插管的視野，延長插管的時間，增加術(shù)后并發(fā)生癥的發(fā)生風(fēng)險。

本研究顯示，雙導(dǎo)絲法、胰管預(yù)切開法及胰管支架置入法的插管時間較單導(dǎo)絲法均明顯縮短，雙導(dǎo)絲法、胰管預(yù)切開法及胰管支架置入法的插管的成功率較單導(dǎo)絲法均有顯著提高，這與國內(nèi)諸多報道相一致[17-19]。且雙導(dǎo)絲法及胰管預(yù)切開法的插管成功率均高于90%，這與國外Nakai等[20]及國內(nèi)陶杰等[21]的報道相一致。與雙導(dǎo)絲法及胰管預(yù)切開法相比，胰管支架置入法的插管時間增加，且插管成功率減低，這可能與胰管支架置入后支架的尾端影響插管視野及操作空間甚至影響膽管開口的暴露等因素相關(guān)。高淀粉酶血癥及胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥[22]，雙導(dǎo)絲法及胰管預(yù)切開法、胰管支架置入法的胰腺炎的發(fā)生率均明顯低于單導(dǎo)絲組。本研究中部分患者術(shù)中切開少量滲血，經(jīng)電凝止血材料均可止血，術(shù)后無明顯的出血及穿孔。

綜上所述，當(dāng)ERCP過程中碰到困難膽管插管，尤其是導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管時，建議應(yīng)用雙導(dǎo)絲法、胰管預(yù)切開法及胰管支架置入法進行輔助插管[23]，這樣可縮短插管時間、提高插管成功率，而且術(shù)后并發(fā)癥率發(fā)生率也較低，方法安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。