楊飛 閆炳蒼 平興團 張玲 馬麗紅 裴海霞 郭浪濤

(西安中醫(yī)腦病醫(yī)院,陜西 西安 710032)

偏癱屬于上運動神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的運動功能障礙,表現(xiàn)為髖膝伸展并外旋、舉步時骨盆抬高的偏癱(劃圈樣)步態(tài)[1]?？捎绊懻５谋倔w感覺輸入[2],導(dǎo)致感覺、步態(tài)和功能出現(xiàn)惡性循環(huán)。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)技術(shù)是以本體感覺刺激為主,促進(jìn)正常的運動模式[3]的神經(jīng)促通技術(shù)。下肢屈曲-內(nèi)收-外旋(Diagonal 1 flexion,D1F)運動是PNF下肢運動的模式之一,可以激活患者深層肌群協(xié)調(diào)、力量、及控制穩(wěn)定性,是提高患者步行時軀干姿勢協(xié)調(diào)的重要方法[4],通過加強時序維持軀干姿勢穩(wěn)定及提高下肢髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收、踝關(guān)節(jié)背屈的重要手段[5]。前期小樣本治療發(fā)現(xiàn)通過強化患者下肢D1F運動,可改善患者的步行姿勢,有利于提高患者獨自步行能力,增強患者步行時穩(wěn)定性,降低其跌倒風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取西安中醫(yī)腦病醫(yī)院2020年5月—2021年5月的偏癱患者60例偏癱患者,采用簡單隨機對照方法(隨機數(shù)字表法),將患者分為治療組和對照組,每組30例,治療前兩組患者一般資料(年齡、性別、體質(zhì)量、Brunnstrom分期)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死及腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];頭顱CT或頭顱磁共振成像報告提示有相應(yīng)的出血或缺血病灶[7]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn),首次發(fā)病,年齡在20～65歲,病程≤4個月,偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分期Ⅲ期以上,MMSE評分≥20分,Ashworth≤Ⅱ級,均簽署知情告知同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 病情不穩(wěn)定,不能配合治療,有先天性疾病或其他腦病史等器質(zhì)性或功能性精神疾病史,有骨科疾病,下肢肌肉疼痛。

1.5治療方法

1.5.1對照組 主要以神經(jīng)發(fā)育療法為主的常規(guī)運動訓(xùn)練,如關(guān)節(jié)活動技術(shù)、牽伸技術(shù)、關(guān)鍵點控制訓(xùn)練等。

1.5.1.1髖膝關(guān)節(jié)活動及牽伸訓(xùn)練 維持關(guān)節(jié)活動度?；颊哐雠P,輔助患者屈髖屈膝90°,然后將髖內(nèi)旋或外旋至最大范圍,以牽拉髖外旋/髖內(nèi)旋肌群。

1.5.1.2利用下肢及骨盆關(guān)鍵點的控制促進(jìn)正常姿勢 ①核心穩(wěn)定訓(xùn)練:患者坐于床邊,治療師輔助患者骨盆做前傾、后傾、側(cè)傾、左右旋轉(zhuǎn)運動。②髖內(nèi)收、外展的控制訓(xùn)練:患者仰臥位,主動或抗阻完成髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展運動。③步行準(zhǔn)備訓(xùn)練:患者仰臥位,患肢自膝部以下垂于床邊,髖關(guān)節(jié)伸展。治療師輔助患者踝關(guān)節(jié)背屈、外翻位,讓患者做伸、屈膝運動。

1.5.2治療組 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合強化下肢D1F運動模式訓(xùn)練。下肢D1F運動模式(屈曲-內(nèi)收-外旋)的手法操作。起始位:下肢DIE動作運動(伸展-外展-內(nèi)旋)的最終位。治療師的手法操作:近端手右手呈“夾狀手”置于患者靠近膝關(guān)節(jié)的大腿的前內(nèi)側(cè)面,虎口朝向膝關(guān)節(jié),給予近端屈曲、內(nèi)收、外旋動作的阻力。遠(yuǎn)端手——左手抓握患者足背部,拇指在外側(cè)緣,四指在內(nèi)側(cè)緣,給予足背屈與內(nèi)翻動作的阻力。注意,治療師應(yīng)在跖趾關(guān)節(jié)的近端抓握,不要在跖面有任何接觸,避免阻礙足趾運動。終止位:下肢DIF動作模式(屈曲-內(nèi)收-外旋)的最終位?？诹?“向上抬腳,向上、向內(nèi)拉我的手,用力,拉,轉(zhuǎn),再用點力,再拉,再轉(zhuǎn)(重復(fù)口令)”。治療組和研究組患者治療1次/d,每次60 min,連續(xù)治療5 d后休息2 d(5次/w),療程為4 w。注:根據(jù)患者個體差異,在患者運動的三個節(jié)段上(髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足),固定其中的任意兩個以鍛煉第三個。

1.3療效指標(biāo) ①足偏角測量[8]。采用電子步道系統(tǒng)(如圖1)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。測試步道長3米,通過其中的壓力傳感器陣列可感知受試者的步行足跡,將足跡信息傳輸給計算機端的步態(tài)測試軟件,對獲取到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析得出步態(tài)參數(shù),并將參數(shù)可視化。正常約為6.75°,足偏角越大代表步態(tài)越差。②威斯康星步態(tài)(WISCONSIN SCALE,WGS)分析[9]。威斯康星步態(tài)量表中包含患側(cè)站立相、足趾離地、患側(cè)邁步相、患側(cè)足跟著地四部分內(nèi)容,每部分內(nèi)容又包含若干小項,每小項包含1～5分等不同分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)為14～45分,分?jǐn)?shù)越高代表步態(tài)異常越嚴(yán)重。③下肢Fugl-Meyer(FMA)[10]。下肢FMA包含反射活動、伴有聯(lián)帶運動的活動、分離運動、正常反射、協(xié)調(diào)速度。5大項內(nèi)容,總分34分,分?jǐn)?shù)越高代表下肢運動功能越好。

2 結(jié)果

2.1兩組患者足偏角、WGS、FMA評分比較 治療前兩組患者足偏角、WGS、FMA評分組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);治療前與治療后兩組患者足偏角、WGS、FMA評分組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);治療后兩組患者足偏角、WGS、FMA評分組間比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

圖1 電子步道及足偏角示意圖

3 討論

我國40歲以上腦卒中的發(fā)病率約為2.11%[11],目前有1100萬[12]偏癱患者,約80%的腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的偏癱步態(tài)[13-14]。生物力學(xué)分析顯示偏癱患者由于下肢立線異常,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降[15],嚴(yán)重影響了患者的運動功能。目前治療或改善偏癱步態(tài)仍是一個比較棘手的難題[16-17]。偏癱步態(tài)成因復(fù)雜,其發(fā)病涉及下肢多個關(guān)節(jié)和相關(guān)肌群,要想治療或糾正偏癱步態(tài),應(yīng)對患者步態(tài)姿勢進(jìn)行詳細(xì)的分析,根據(jù)患者肌間協(xié)調(diào)、肌力等級、肌肉立線、感覺輸入和關(guān)節(jié)活動度等具體情況,制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目祻?fù)方案。

偏癱患者因本體感覺障礙,上行性感覺輸入異常,小腦不能有效統(tǒng)合感覺信息,導(dǎo)致下行性神經(jīng)通路抑制,運動調(diào)控系統(tǒng)不能有效啟動[18],髖部肌群隨時間變化的向心性、穩(wěn)定性及離心性收縮喪失,導(dǎo)致屈髖、屈膝及足背伸困難,主要涉及的肌群有腹內(nèi)外斜肌、腹肌腱膜、髂腰肌、脛骨前肌等,這些肌肉也是人體前螺旋線的重要組成部分[19]。螺旋線的姿勢功能是穩(wěn)定軀干和下肢以避免旋轉(zhuǎn)崩潰,幫助維持所有平面上的平衡與協(xié)調(diào)[20]。

PNF技術(shù)主要利用牽張、關(guān)節(jié)擠壓和牽引及施加阻力等本體刺激,應(yīng)用螺旋對角線運動模式,來激活和募集最大數(shù)量的運動肌纖維參與活動,促進(jìn)正常運動功能恢復(fù)[21-22]。本研究在D1F運動中應(yīng)用加強時序,治療由被動-輔助-最大抗阻的強化模式進(jìn)行,通過觸覺刺激引導(dǎo),同時給予指令、視覺反饋,結(jié)合張力組合,利用最佳阻力,誘導(dǎo)進(jìn)行下肢屈-內(nèi)收-外旋伴膝關(guān)節(jié)屈的運動模式,即強化D1F運動。在訓(xùn)練中讓患者體驗肌肉收縮、肢體關(guān)節(jié)抗重力及阻力的方向運動,體驗運動控制感覺。同時利用回反性抑制[23]激活腹內(nèi)外斜肌、腹肌腱膜、內(nèi)收肌、髂腰肌,在糾正由髖關(guān)節(jié)外旋引起的足偏角過大的同時改善了步態(tài)姿勢,糾正患者步態(tài)的同時,促通了下肢的運動協(xié)調(diào)功能;再利用交互抑制和自源性抑制[20],在髖外旋、膝關(guān)節(jié)屈位誘發(fā)足背伸,可激活脛骨前肌、腓骨長短肌、小指展肌,調(diào)整足底支撐面,促通踝關(guān)節(jié)的正確運動。通過以上操作來調(diào)整肢體正確立線,促進(jìn)上行性感覺輸入,激活運動調(diào)控系統(tǒng),讓下行性神經(jīng)通路充分發(fā)揮對運動功能的調(diào)控[24],進(jìn)而提高下肢的運動功能。但需要注意的是,在膝關(guān)節(jié)彎曲時易于鍛煉與髖關(guān)節(jié)其他運動分離的外旋;鍛煉足時,近端的手移到脛骨上,并對髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)施加阻力。遠(yuǎn)端的手現(xiàn)在騰出來對足和踝關(guān)節(jié)的運動施加適當(dāng)?shù)淖枇?在髖關(guān)節(jié)屈的力量最大處做這些鍛煉,在這些鍛煉中,應(yīng)通過髖關(guān)節(jié)全范圍外旋進(jìn)行,在完成此模式前回到軌跡上。通過強化D1F運動可以激活腹內(nèi)外斜肌、腹肌腱膜、髂腰肌、肌骨前肌等[25],與偏癱患者軀干螺旋線控制肌肉相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用強化D1F運動治療偏癱步態(tài),要想取得較好的療效,必須保證患者有正常的關(guān)節(jié)活動度,可控范的肌張力與一定的肌力,所以基礎(chǔ)的康復(fù)治療必不可少。所以正常活動度范圍內(nèi),肌張力在1級內(nèi),肌力在2級以上,應(yīng)用PNF技術(shù)強化D1F運動,對偏癱步態(tài)的治療有較好的療效。