華丹蕓 周吉 陳斌 包麗平 仇建強(qiáng) 汪銀芬 趙欣

(奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,浙江 寧波 315500)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA),又稱膝關(guān)節(jié)退化性關(guān)節(jié)炎,其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限,以局限性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞,軟骨下骨質(zhì)變密,邊緣性骨贅形成及關(guān)節(jié)畸形為病理特點(diǎn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示,年齡越高,體重越重,KOA的發(fā)病率越大,且女性多于男性[1]。目前治療KOA的方法主要為藥物治療、非藥物治療以及手術(shù)治療[2]。藥物治療多用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,雖然能緩解炎癥疼痛反應(yīng),但對延緩和預(yù)防疾病發(fā)展上無實(shí)質(zhì)幫助,而且還存在一定的副作用,尤其停藥后的病情反復(fù)[3]。手術(shù)治療最后多采用人工置換術(shù),但首先手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn),其次人工關(guān)節(jié)畢竟是假體,許多精細(xì)活動無法完全替代,并且手術(shù)后的置換翻修率也較高,現(xiàn)代大量的臨床研究已證實(shí)了針灸治療KOA的確切作用,且針灸具有方便、經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)點(diǎn),所以應(yīng)該得到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注與重視[4]。核磁共振成像(MRI)作為無創(chuàng)性檢查,具有高分辨率、多參數(shù)、多平面的特點(diǎn),不僅能直接全面顯示關(guān)節(jié)軟骨,而且對半月板、軟骨下骨病變等進(jìn)行準(zhǔn)確的評估,能夠發(fā)現(xiàn)KOA的最早期病理變化,對KOA的早期療效評估具有重要的意義[5-6]。本研究采用針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年9月—2020年12月我院門診膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例。該病例符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn),按就診時間先后排序,奇數(shù)為治療組,偶數(shù)為對照組,每組30例。治療組男14例,女16例,平均年齡(55.3±2.1)歲,病程3個月～6年,平均(3.36±1.37)年。對照組男13例,女17例,平均年齡(58.5±2.4)歲,病程2個月～7年,平均(3.59±1.26)年。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性病變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③活動時有骨摩擦音(感);④中老年患者(≥50歲);⑤晨僵≤30 min。符合1+(2、3、4、5條中的任意2條)即可診斷KOA。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在35～70歲;③未使用其他藥物,或使用其他藥物但已停藥2周以上;④已簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重危急生命的心腦血管、造血系統(tǒng)、肝和腎以及精神異常患者;②妊娠及哺乳期患者;③合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、銀屑病關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕病;④近期外傷病史和手術(shù)史;⑤畏懼針刺。

1.5治療方法

1.5.1治療組 取穴:血海、梁丘、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉[8]。操作:患者取仰臥位,在患側(cè)腘窩處墊三角墊使膝關(guān)節(jié)屈曲,穴位常規(guī)消毒后,采用環(huán)球牌0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針刺入穴位。血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉直刺1～1.5寸,鶴頂直刺0.5～0.8寸,犢鼻向后內(nèi)斜刺0.5～1寸,內(nèi)膝眼從內(nèi)向后與額狀面成45°斜刺0.5～1寸,提插捻轉(zhuǎn)得氣后,接入G9805型電針儀(廣州康邁醫(yī)療器械有限公司),正極犢鼻、梁丘、陽陵泉,負(fù)極對應(yīng)接內(nèi)膝眼、血海、陰陵泉,選擇連續(xù)波,頻率2 Hz,電流強(qiáng)度以患者耐受為度,每次電針20 min。電針結(jié)束后,在內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、梁丘、鶴頂穴位針尾套上長1.5 cm,直徑1 cm的清艾條(江蘇康美制藥有限公司生產(chǎn),長20 cm,直徑2 cm),艾條距離皮膚約3 cm左右,從艾條尾部點(diǎn)燃,每穴灸2壯,溫針時間約30 min,灸完取針。隔日一次,共治療1個月。

1.5.2對照組 對照組服用塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司),0.2 g/次,每日1次,治療1個月療效穩(wěn)定[9],與針灸治療時間一致。

1.6觀察指標(biāo)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and MeMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)[10]WOMAC是目前公認(rèn)的最佳膝骨關(guān)節(jié)炎評價量表,具有可靠性、有效性和敏感性[11]。從疼痛程度、僵硬程度及日?；顒永щy程度3方面評估KOA患者骨關(guān)節(jié)炎障礙程度,滿分為96分,分值越高表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越差;

1.6.2MRI檢查 在MRI上的評價采用全膝關(guān)節(jié)MR評分方法(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score,WORMS)半定量分析[12],股骨分為內(nèi)側(cè)、外側(cè),將內(nèi)外側(cè)分前、中、后三個區(qū)域,脛骨分內(nèi)側(cè)、外側(cè)、脛骨髁間嵴(無軟骨),將內(nèi)、外側(cè)再分前、中、后三個區(qū)域,髕骨分為內(nèi)側(cè)區(qū)(medialregionofpatellar,MP)和外側(cè)區(qū)(lateralregionofpatellar,LP),髕骨嵴包含在內(nèi)側(cè)區(qū)。見圖1。此項(xiàng)由2位有多年經(jīng)驗(yàn)的MRI醫(yī)師雙盲進(jìn)行打分,若意見不統(tǒng)一,則請高年資的醫(yī)師評定。此方法將膝關(guān)節(jié)分為15個區(qū)域。軟骨形態(tài)改變劃分為0～6分:0=正常;1=軟骨厚度正常但信號增高;2=軟骨部分缺損(最大寬度<1 cm);2.5=全層軟骨缺損(最大寬度<1 cm);3=彌漫性軟骨部分缺損(最大寬度<1 cm),但小于75%的亞區(qū)域面積;4=彌漫性部分軟骨缺損(大于等于75%的亞區(qū)面積);5=多個區(qū)域全層軟骨缺損(2.5分標(biāo)準(zhǔn)),或具有2.5分的標(biāo)準(zhǔn),同時寬度>1 cm,但是小于75的亞區(qū)域面積;6=彌漫性全層軟骨缺損(≥75%的亞區(qū)域面積)。取各部位中評分最高的為最終分?jǐn)?shù)。

注:圖A顯示,髕骨分為內(nèi)側(cè)區(qū)(M)和外側(cè)區(qū)(L),髕骨嵴包含在內(nèi)側(cè)區(qū)。圖B顯示,由穿過股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)平面將股骨分為內(nèi)(M)和外側(cè)(L)區(qū)域,其中滑車溝屬于內(nèi)側(cè)區(qū)域。脛骨也分為內(nèi)外側(cè)區(qū),脛骨的髁間棘下為無軟骨區(qū)域成為“S”區(qū)。脛骨劃分的區(qū)域范圍為軟骨面下2 cm。圖C顯示,內(nèi)、外側(cè)股骨和脛骨各自分為三個區(qū)域:(1)前a:股骨前面骨軟骨結(jié)合處至半月板前角前方所對應(yīng)的區(qū)域(2)中b:半月板前角前方邊緣至所包含的區(qū)域(3)后c:關(guān)節(jié)囊附著于半月板后角邊緣至股骨最后方骨軟骨連接處的區(qū)域。股骨的區(qū)域包括從軟骨面至前后骨軟骨連接點(diǎn)相連線的部分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前、后WOMAC評分比較 兩組患者治療前WOMAC評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者WOMAC評分治療前后組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后兩組組間分別比較,疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能方面,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組優(yōu)于對照組。見表1。

2.2兩組患者治療前、后MRI軟骨形態(tài)評分比較 兩組MRI軟骨形態(tài)評分治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后組間比較以及治療前后組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后MRI軟骨形態(tài)評分比較

2.3KOA患者WOMAC評分與MRI軟骨形態(tài)評分含量間的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)分析(P<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WOMAC評分總分與MRI軟骨形態(tài)評分有明顯的相關(guān)性。

3 討論

KOA是一種常見的、慢性的、進(jìn)展的疾病,該病通過不斷侵襲滑膜組織、軟骨等使關(guān)節(jié)出現(xiàn)一定程度的疼痛、畸形以及功能障礙等癥狀[13]。發(fā)病后嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作,降低人們的生活質(zhì)量。該病早期診斷,并做出有效的治療,可以很好地改善癥狀,緩解患者痛苦[14]。膝骨關(guān)節(jié)炎的特征是關(guān)節(jié)軟骨的退化改變,關(guān)節(jié)軟骨為關(guān)節(jié)提供低摩擦、光滑的表面,它的主要成分是由80%水分子構(gòu)成的細(xì)胞外基質(zhì)、蛋白多糖分子以及Ⅱ型膠原纖維。關(guān)節(jié)軟骨沒有血管,因此受傷后愈合能力弱。在KOA早期,細(xì)胞外基質(zhì)降解,膠原纖維混亂,蛋白聚糖含量降低,游離水含量增加[15],炎癥因子在KOA發(fā)病過程中具有重要調(diào)控作用[16]。既往X線和CT是臨床常用的檢查膝骨關(guān)節(jié)炎方法,但無法明確清晰地顯示關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu),而在T2圖序列中,T2值可以對軟骨內(nèi)成分的變化進(jìn)行定量分析[17]。且MRI對人體無放射性損傷、無創(chuàng),能夠在軟骨出現(xiàn)形態(tài)病理改變有較高的敏感性和特異性[18],能作出早期診斷[19],是目前被認(rèn)為最理想的檢查方法[20]。

本研究結(jié)果顯示,治療后治療組的WOMAC的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評分及總分均明顯低于對照組,且治療后采用MRI軟骨缺損評分發(fā)現(xiàn)治療組和照組均有所降低,且前者明顯低于后者。同時,WOMAC評分與軟骨缺損評分呈正相關(guān),WOMAC評分越高,軟骨病變的分級越高、軟骨磨損的越嚴(yán)重。說明采用電針聯(lián)合溫針灸治療KOA能有效緩解膝周疼痛,改善關(guān)節(jié)僵硬,提高關(guān)節(jié)活動度,且采用MRI進(jìn)行的軟骨缺損評分與患者嚴(yán)重程度相一致,為臨床診斷KOAT提供了一種新的有效診斷方案。本研究中選用穴位為犢鼻、梁丘、陽陵泉、內(nèi)膝眼、血海、陰陵泉。內(nèi)膝眼、犢鼻具有緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、下肢痿痹的療效[21],配以陽陵泉、陰陵泉改善下肢麻木、膝部腫脹[22]。血海、梁丘位于膝部,分別為足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)的穴位,對下肢能通經(jīng)活絡(luò)、疏通氣血,改善膝周局部疼痛[23]。臨床研究發(fā)現(xiàn),殷岳杉等[24]采用電針治療KOA能緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高肌肉力量。王芹等[25]研究發(fā)現(xiàn)溫針灸治療能緩解KOA患者的臨床癥狀,改善造血組織狀態(tài)、骨內(nèi)微循環(huán),進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)的功能。相比單一的電針或者溫針,本研究采用電針聯(lián)合灸法能有效發(fā)揮出更大的治療療效,但因病例數(shù)有限,未做相應(yīng)的對比,存在一定的不足。

綜上,臨床上出現(xiàn)膝周出現(xiàn)紅腫疼痛等癥狀時,采用MRI對KOA進(jìn)行早期診斷,為臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病提供了有效、科學(xué)的參考依據(jù)。確診后采用電針加溫針治療KOA,能起到良好的消炎止痛、改善關(guān)節(jié)活動,修復(fù)軟骨的作用,治療簡單、有效、經(jīng)濟(jì)、無毒副作用,值得臨床推廣。