黃文博 袁普衛(wèi)** 秦書亞 董博 康武林 李珣

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(keen osteoarthritis,KOA)是骨科常見的慢性退行性疾病,以關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變、剝脫、軟骨下骨骨質(zhì)增生為發(fā)病特征,以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)功能障礙為疾病表現(xiàn)[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“痹證”范疇,發(fā)病常以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為基礎(chǔ),以外感風(fēng)寒濕邪為誘因。中老年是KOA的高發(fā)人群,且發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì),嚴(yán)重影響國(guó)人的生活質(zhì)量[3-4]。國(guó)際KOA相關(guān)的一線診療方案推薦以保守治療為主,強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療是改善KOA癥狀的主要方式[5-6]。中醫(yī)治療KOA以補(bǔ)益肝腎、調(diào)和筋骨為主,在非手術(shù)治療方式的選擇上,推薦采用中藥內(nèi)服外敷、中醫(yī)外治手法、指導(dǎo)功能鍛煉的聯(lián)合方案[7]。目前個(gè)體化、精準(zhǔn)性的中西醫(yī)結(jié)合治療方案已然成為國(guó)內(nèi)治療早中期KOA主要趨勢(shì)[8]。針灸是中醫(yī)學(xué)特色醫(yī)療技術(shù),通過針刺和艾灸體表相關(guān)穴位,刺激患者的毛細(xì)血管擴(kuò)張,增強(qiáng)局部血液及淋巴循環(huán),有助于緩解肌肉韌帶痙攣,加快局部炎癥、滲出物的吸收[9-10]。近年來(lái),針灸療法在KOA治療中廣泛運(yùn)用,受到了廣大患者和醫(yī)療工作者的關(guān)注。

CiteSpace作為新興的可視化分析工具被廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)等文獻(xiàn)研究領(lǐng)域[11-12]。本研究基于中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù),運(yùn)用CiteSpace 5.8.R3軟件對(duì)近20年針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性研究和分析,為了解該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)、研究熱點(diǎn)和前沿,以期為未來(lái)的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索及篩選 在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中以主題詞“膝”AND“骨關(guān)節(jié)炎”AND“針灸”進(jìn)行檢索,時(shí)間為2001年1月至2021年12月,文獻(xiàn)來(lái)源選擇中文文獻(xiàn),納入標(biāo)準(zhǔn):與針灸治療KOA相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)發(fā)表及與主題不相關(guān)的文獻(xiàn);②綜述、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析等文獻(xiàn);③作者、年份及其他相關(guān)信息不全文獻(xiàn);④報(bào)紙、科普宣傳及科技成果等文獻(xiàn),具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.2文獻(xiàn)分析方法 運(yùn)用CiteSpace 5.8.R3繪制知識(shí)圖譜,進(jìn)行作者、機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析和關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類、突現(xiàn)分析,探究該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及前沿。具體參數(shù)設(shè)置如下:時(shí)間寬度為2001年1月至2021年12月,時(shí)間切片為1年,剪切方式為pathfinder、pruning sliced network、pruning the merged network,其余設(shè)置為默認(rèn)選項(xiàng)[13]。

2 結(jié)果

2.1年發(fā)文量分析 用Microsoft Excle繪制2001—2021年針灸治療KOA的發(fā)文趨勢(shì)圖,見圖2。由圖可見文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量在2001—2019年整體呈上升趨勢(shì),并從2016年開始年發(fā)文量達(dá)到100篇以上,說明近年來(lái)針灸治療KOA領(lǐng)域開始被廣泛認(rèn)可。

圖2 2001—2021年針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究文獻(xiàn)發(fā)文情況

2.2作者分析 作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜由531個(gè)節(jié)點(diǎn),465條線組成,圖譜網(wǎng)絡(luò)密度(Density)為0.0033,見圖3。該圖譜共有531位作者被納入,其中發(fā)文量3篇及以上的作者59位,前10名分別為張紅星(14篇)、江潤(rùn)(9篇)、段駿(9篇)、毛珍(9篇)、李蘭(9篇)、李政杰(7篇)、董曉慧(7篇)、沈雪勇(7篇)、郭珈宜(6篇)、吉玲玲(6篇)。主要形成了張紅星、董曉慧、沈雪勇、郭珈宜、吉玲玲為主的五大研究團(tuán)隊(duì),各個(gè)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部之間聯(lián)系較為緊密。

從圖中可發(fā)現(xiàn)有多個(gè)作者合作群,其中張紅星、江潤(rùn)等合作群探討了“補(bǔ)腎通絡(luò)”針法聯(lián)合熱敏灸治療KOA,較早形成了密切的合作團(tuán)隊(duì)[14-15];沈雪勇、趙玲等較早開始研究復(fù)合激光和紅光針灸治療KOA[16-18];郭珈宜、劉源等[19-20]探討了溫針灸配合中藥內(nèi)服、外敷、熏蒸等中醫(yī)綜合療法治療KOA的機(jī)制研究;高潔、歐陽(yáng)八四等[21-22]探討了溫針灸與電針配合治療KOA。近年來(lái),出現(xiàn)了以董曉慧、李政杰等為代表合作群,主要研究了針灸的不同刺法對(duì)KOA患者臨床生化指標(biāo)的影響[23-24]。不少合作群成員雖少,但對(duì)針灸治療KOA的研究比較深入,如邱玲、劉迪探討了溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)KOA治療效果的影響[25-26];辛隨成、岳萍等[27-28]從細(xì)胞因子、信號(hào)通路探討了溫針灸治療KOA的作用機(jī)制等。

圖3 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.3機(jī)構(gòu)分析 機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜由486個(gè)節(jié)點(diǎn),285條線組成,密度為0.0023,圖中顯示的均是發(fā)文量≥4篇的機(jī)構(gòu),共計(jì)有42個(gè),見圖4。該圖譜共有486個(gè)研究機(jī)構(gòu)被納入,其中發(fā)文量前5的機(jī)構(gòu)分別為北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(16篇)、上海中醫(yī)藥大學(xué)(16篇)、成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(15篇)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)(15篇)、武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(12篇)。

圖4 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.4關(guān)鍵詞分析

2.4.1關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜由438個(gè)節(jié)點(diǎn)1501條線組成,頻次≥20的關(guān)鍵詞,見圖5,顏色由淺入深表示年份由小到大,節(jié)點(diǎn)越大表示該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率越高,連線越粗,表示關(guān)鍵詞聯(lián)系越緊密。中介中心性≥0.1且頻次>10的關(guān)鍵詞為中心性關(guān)鍵詞,前十個(gè)分別為:骨關(guān)節(jié)炎(0.25)、臨床研究(0.19)、膝關(guān)節(jié)(0.18)、溫針灸(0.17)、臨床觀察(0.16)、針灸(0.13)、針灸療法(0.12)、電針(0.12)、推拿(0.12)、針刺(0.1),具體見表1。

圖5 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

表1 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎中心性關(guān)鍵詞

2.4.2關(guān)鍵詞聚類分析 通過LLR方法對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類,形成了11個(gè)聚類標(biāo)簽,Q=0.52>0.3,S=0.79>0.7,認(rèn)為該聚類合理且顯著,見圖6。分析聚類視圖可知,可將聚類標(biāo)簽分成三個(gè)大類:#0綜述和#10療效一類主要針對(duì)文獻(xiàn)研究的兩個(gè)方向;#1溫針灸、#3溫針療法、#5電針、#9針刺、#2穴、#4穴位一類主要針對(duì)針刺方法及針刺穴位的選擇;#6 VAS和#7疼痛這要針對(duì)療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各聚類標(biāo)簽的節(jié)點(diǎn)數(shù)與輪廓值見表2。

2.4.3關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)分析,得到13個(gè)突現(xiàn)的關(guān)鍵詞,突現(xiàn)的時(shí)間區(qū)間代表了該關(guān)鍵詞在相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)的受關(guān)注程度,見表3。排除針灸療法這一籠統(tǒng)概念,溫針灸持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng),電針出現(xiàn)的強(qiáng)度最大。在關(guān)鍵詞共現(xiàn)基礎(chǔ)上繪制關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)視圖,以便了解針灸治療KOA領(lǐng)域研究的主題隨時(shí)間變化的趨勢(shì),見圖7。

圖6 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵詞聚類圖譜

表2 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵詞聚類分析表

表3 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析表

圖7 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)視圖

3 討論

通過上述知識(shí)圖譜的呈現(xiàn),可以得出近20年在針灸治療KOA領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及變化趨勢(shì),主要圍繞以下展開:2015年之前,研究熱點(diǎn)以針灸療法為主題。2007年之前研究以熱敏灸為主,2007—2015年溫針、電針漸漸變?yōu)樾碌难芯繜狳c(diǎn)。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇,常因感受風(fēng)寒濕邪誘發(fā)加重,治療以祛風(fēng)散寒,除濕通絡(luò)的灸法療效更著。“陽(yáng)陵泉、膝三針”“陽(yáng)虛寒凝、虛寒證”等關(guān)鍵詞的出現(xiàn)說明KOA致病以寒邪為最,治療上常多選用陽(yáng)經(jīng)腧穴,熱敏灸及溫針灸的加持更容易發(fā)揮針灸溫陽(yáng)補(bǔ)虛、疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血的作用,可以有效緩解患者關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬等臨床癥狀[29-30]。2015年之后的研究熱點(diǎn)開始以病患以主體,關(guān)注KOA患者的膝關(guān)節(jié)活功能、疼痛感受臨床研究逐漸成為新的研究熱點(diǎn)。近年來(lái),針灸在KOA臨床治療上療效顯著,具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的特點(diǎn),其受眾也較為廣泛[31-32]。在針灸治療KOA前2的高頻關(guān)鍵詞(非KOA名詞)分別為“臨床研究”“膝關(guān)節(jié)”,聚類分析中的#6 VAS和#7疼痛作為臨床療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均在關(guān)鍵詞突現(xiàn)中有所顯現(xiàn),同時(shí)2015年之后,“生物力學(xué)”的出現(xiàn)也佐證了KOA的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更加客觀,以上均能證明針灸能有效緩解KOA患者疼痛感、降低炎癥反應(yīng)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。近年來(lái)“生物力學(xué)”指標(biāo)越來(lái)越多被運(yùn)用到KOA臨床治療中[33],眾多研究證明針灸能改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量,緩解周圍肌肉緊張,改變周圍肌肉痙攣方向或作用點(diǎn),影響關(guān)節(jié)內(nèi)部應(yīng)力分布,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的生物力學(xué)平衡,提高膝關(guān)節(jié)的韌性、穩(wěn)定性,從而改善臨床癥狀[34-35],但針灸治療KOA在“生物力學(xué)”方面的機(jī)制研究較少,仍需要進(jìn)一步探討。以針灸為代表的中醫(yī)外治法越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者的重視,臨床療效及國(guó)際化水平逐年提升[36-37]。

同時(shí),“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“數(shù)據(jù)挖掘”等科學(xué)的評(píng)價(jià)方法正應(yīng)用于該領(lǐng)域,各個(gè)穴位治療KOA的臨床研究也正在被系統(tǒng)性整理與評(píng)價(jià)。但是關(guān)于針灸作用于KOA的研究機(jī)制相對(duì)較少,臨床證明針灸治療能顯著降低關(guān)節(jié)液可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)及血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平,但是具體機(jī)制研究有待進(jìn)一步展開[38]。

同時(shí)也發(fā)現(xiàn)針灸治療KOA領(lǐng)域的一些問題:①缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)與治療標(biāo)準(zhǔn)。雖然近年來(lái)針灸在國(guó)內(nèi)外發(fā)展迅速,但由于其作用機(jī)制不清晰,療效評(píng)價(jià)與治療標(biāo)準(zhǔn)不明確,且目前國(guó)內(nèi)針灸臨床實(shí)踐指南對(duì)共識(shí)的報(bào)告尚不規(guī)范,增加了治療效果的不確定性[39]。②地區(qū)發(fā)展不平衡。目前針灸治療在我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛應(yīng)用,但針灸相關(guān)的科學(xué)研究卻主要在國(guó)內(nèi)各大高校與其附屬的三甲教學(xué)醫(yī)院內(nèi)展開,并且相較于這些研究機(jī)構(gòu)主要集中的東南沿海地區(qū),在KOA患病率較高的我國(guó)西南、西北地區(qū),針灸治療KOA領(lǐng)域的研究規(guī)模卻都處于較低水平[40-41]。這種現(xiàn)象主要受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與科研水平的影響,不利于針灸更客觀、科學(xué)的發(fā)展。建議各地區(qū)之間機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)科研合作,形成大帶小、強(qiáng)帶弱的合作模式,將西南、西北地區(qū)和廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)豐富的KOA病患資源運(yùn)用到科學(xué)研究當(dāng)中。