高雍象，王佳汝，譚增迪，余 英，梁彩鳳，竺海璐

（1.寧波市康復醫(yī)院，浙江 寧波 315100；2.杭州市富陽區(qū)靈橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江 杭州 311400）

舌系帶過短是最常見的先天性發(fā)育畸形之一，在解剖學上的特征為舌系帶異常短、厚、緊，并限制了舌頭的運動，異常緊繃的舌系帶常常使舌頭被束縛在口腔底部，從而限制了母乳喂養(yǎng)、吞咽和發(fā)音等功能[1]。盡管母乳喂養(yǎng)問題被認為是新生兒舌系帶過短最常見的治療指征，但由于發(fā)音障礙而進行舌系帶矯正術的兒童占大量比例[2]。舌是人體重要的發(fā)音器官，人們普遍認為舌系帶過短會通過限制舌部運動來影響發(fā)音，但舌系帶過短和構音障礙之間的相關性仍然存在爭議。面對構音障礙并伴有舌系帶過短的兒童，采取舌系帶矯正術，構音訓練還是舌系帶矯正術聯(lián)合構音訓練，不同學者間也存在較大的爭議[3～5]。本篇個案報告，對一名舌系帶過短并伴有構音障礙的兒童進行長期構音訓練及監(jiān)控，探究構音訓練對該類兒童構音功能提升的有效性。目前，主流的構音評估通過評估者人為判斷，具有較大的主觀性。在此個案中，我們采用Praat 軟件對舌尖前音/s/進行聲學分析，通過頻譜重心來監(jiān)控患者/s/音變化，并為構音矯治提供指導。

1 臨床資料

1.1 患者資料 患兒，男，2015 年12 月出生，家長主訴發(fā)音不清于2020 年9 月初進行咨詢。經(jīng)初步檢查，患者下頜、唇無形態(tài)異常，舌系帶過短，舌前伸舌尖處有明顯“W”，舌尖及舌體上抬不佳，見圖1（a、b），發(fā)音器官靈活性較差，聽力正常。通過黃昭鳴、韓知娟《構音語音能力評估詞表》[6]進行構音能力評估，發(fā)現(xiàn)在輔音中該兒童只習得雙唇音/b/、/m/，舌尖中音/d/，鼻音/n/，舌根音/h/。該兒童從9 月初進行構音訓練，每周進行2-3 次訓練，一次訓練45min。經(jīng)過訓練，該兒童2020 年9 月至12 月中旬依次掌握送氣唇音/p/，送氣舌尖中音/t/,舌根音/g/、/k/，舌面音/j/、/q/、/x/，于2020 年12 月進行舌尖前音/z/、/c/、/s/的矯正訓練。通過針對性訓練及強化舌尖上抬能力訓練，該兒童可順利發(fā)出上述舌尖前音/z/、/c/、/s/和不同韻母組合的音節(jié)，但聽感上比較含糊、粗糙。當時未對此情況進行干預，直接進入舌尖后音/zh/、/ch/、/sh/、/r/的學習。在習得/zh/、/ch/、/sh/、/r/后重新返回對舌尖前音/z/、/c/、/s/聽感含糊、粗糙的矯正。經(jīng)過近3個月針對舌尖上抬訓練，在聲學參數(shù)及主觀聽感上均無顯著變化，遂建議家長嘗試舌系帶矯正術，于2021 年7月進行舌系帶矯正術。在術后一星期后，每周1-2 次繼續(xù)進行訓練，最終于2020 年9 月完成訓練。患兒構音訓練進程見圖1。

圖1 患兒構音訓練進程

1.2 評估方式

1.2.1 /s/單音節(jié)準確率評估 評估內容為舌尖前音/s/與不同可搭配韻母組合，隨機排列，參照張艷云、李峰、呂自愿等自擬舌尖音漢字評估表[7]，見表1。評估采用示范領讀形式，讓被試者每個音發(fā)3 次，時間間隔1～3 s。由3人對單音節(jié)發(fā)音共同進行判斷，3人全部判斷為正確標注發(fā)音通過，記錄正確音的次數(shù)及與不同韻母組合的錯誤形式。記錄該兒童在進行舌尖前音/s/訓練后單音節(jié)準確率。單音節(jié)準確率（%）為正確音的字數(shù)除以總數(shù)（16）。

表1 舌尖前音/s/與韻母組合的漢字評估表

1.2.2 /s/音聲學分析 測試在個訓教室中進行，環(huán)境噪聲控制在35 dB（A）以下，受試者坐位，自然放松，發(fā)聲時口距麥克風10cm。由于該兒童/su/音主觀聽感上較含糊、傾向于相應的舌尖后音/shu/，因此在本次實驗中采用/su/音為測試材料。錄取受試兒童/su/音，采樣頻率為44100Hz，采集兩遍，然后形成語音16 bitwav 文件保存在電腦，使用Praat6.1.29 軟件進行具體的聲學分析。選取/s/音中較為穩(wěn)定的時間點，通過“Query”中的“Get center of gravity”選項，由軟件提取/s/音頻譜重心。實驗所采用外置聲卡百靈達UMC22，采用電容麥克風百靈達BX2020。

1.3 干預方法

1.3.1 舌部運動訓練 重點進行舌尖上抬。第一階段，患兒舌尖無法主動翹起，將壓舌板置于舌尖下緩慢向上推，進行舌尖被動上抬訓練。并且通過壓舌板對患兒舌尖進行按壓拍打。第二階段，患兒舌尖可主動抬起，但幅度較小，在舌尖自主上抬至極限位置時，將壓舌板置于舌尖下進一步向上推，進行舌尖主被動上抬訓練。第三階段，提高舌尖上抬力度。壓舌尖法：用壓舌板用力向下壓舌尖，同時舌尖用力向上推壓舌板。刮舌法：舌尖放在上牙齒牙齦上，順著硬腭由前向后緩慢地滑動，再從后面慢慢滑動到前面。頂舌法：舌尖用力頂上前牙，盡量使整個舌體處于伸直的狀態(tài)，保持10s 后再恢復到原來的位置；然舌尖用力頂下前牙，仍保持舌體伸直狀態(tài)，堅持10s 后再復位，交替反復練習[7]。

1.3.2 /s/構音訓練 治療師向患兒示范/s/音的發(fā)音部位及發(fā)音方式，/s/為舌尖前音發(fā)音時，舌尖要放在下齒或上齒背。同時/s/也屬于擦音，在發(fā)/s/音時舌尖要和齒背形成縫隙，氣流從縫隙中流出。/s/音位習得訓練，通過大量的訓練材料鞏固發(fā)音，幫助患者正確發(fā)出聲韻母組合詞。訓練材料從單音節(jié)開始，根據(jù)患兒的情況逐漸增加難度轉為雙音節(jié)、三音節(jié)，同時可以改變目標音在音節(jié)中的位置。音位對比訓練，對于混淆的最小音位進行區(qū)分練習，治療師按照交替發(fā)音，讓患兒進行跟讀，通過對比，掌握二者的不同點，幫助患兒鞏固和強化音位。音位強化訓練，通過模擬各種日常情景，進行聲韻組合強化訓練，加強患者對該音位的靈活應用。

1.4 數(shù)據(jù)記錄 通過excel 表格分別記錄進行舌尖前音訓練中的11 次/s/單音節(jié)準確率。同時記錄進行舌系帶矯正術前的16 次/su/音頻譜重心及術后的9 次/su/音頻譜重心，進行前后比較。

2 結果

2.1 構音訓練后舌尖音/s/單音節(jié)準確率變化 經(jīng)過訓練，該兒童舌尖前音/s/單音節(jié)構音正確率逐步提升，至第10 次訓練該兒童單音節(jié)構音準確率已達100%，見圖3。

圖3/s/單音節(jié)準確率（%）

2.2 舌系帶矯正術前后/su/音頻譜重心變化 在行舌系帶矯正術后，該兒童/su/音頻譜重心有了大幅度的提升，第16 次聲學測試中/su/音頻譜重心為7684.92Hz，而行矯正術后第一次（17次）聲學測試中/su/音頻譜重心提升至8234.51Hz，并且通過持續(xù)的訓練，術后/su/音頻譜重心仍有小幅提升，見圖4。在窄帶語譜圖中可見，該兒童行舌系帶矯正術前/su/的頻譜重心介于舌系帶矯正術后/su/和/shu/之間，且行舌系帶矯正術前/su/分散程度較大，見圖5。

圖4/su/音頻譜重心（Hz）

圖5 患兒行舌系帶矯正術前后/su/音及/shu/音窄帶語譜圖

3 分析與討論

有學者認為由于舌系帶過短，舌部運動受到了限制尤其是舌尖，因此舌系帶過短伴構音障礙兒童舌尖音問題較為嚴重[8-9]。在本次研究中，通過針對性的構音訓練，該兒童舌尖前音/s/的單音節(jié)準確率逐步提高，至第10 次構音訓練單音節(jié)準確率已達到100%，并且在習得/s/音后，同為舌尖前音的/c/、/z/單音節(jié)發(fā)音在短時間內有了較大的進步。這提示，在未進行舌系帶矯正術的情況下，構音訓練對該兒童舌尖前音發(fā)音有著顯著效果。雖然該兒童可發(fā)出/s/音，但在聽感上較為含糊、粗糙，偏向于/sh/音，特別是與以/u/為介母的韻母組合時尤為明顯。但又不同于輔音歪曲，評估者及家長可明確分辨出該兒童所發(fā)的音為/s/音。究其原因可能是由于舌系帶限制舌部運動，發(fā)/s/音時舌尖受到舌系帶的牽拉難以上抬，需舌背去代償發(fā)音；舌尖在上抬時，由于受到舌系帶的牽拉，舌尖形態(tài)較為扁平，舌尖和齒背形成縫隙較大，發(fā)音時氣流摩擦程度偏弱[16]。遂繼續(xù)對該兒童進行舌尖上抬訓練。此時主觀聽覺已難以判斷發(fā)音的變化，于是在訓練中使用Praat軟件對該兒童/su/音進行聲學分析，記錄/su/音頻譜重心對訓練效果進行實時監(jiān)控。

經(jīng)過16 次3 個月的訓練，該兒童/s/音頻譜重心有輕微的上升，但在主觀聽感上并無明顯變化。在與家長溝通后，嘗試進行舌系帶矯正術來改善發(fā)音。在行舌系帶矯正術后的第一周，該兒童舌前伸時舌尖的“W”消失，見圖2（c），/su/音頻譜重心有了較大提升，主觀聽感上變化顯著。發(fā)音器官摩擦縫隙越小，發(fā)擦音時氣流越集中，摩擦程度增強，頻譜重心較高[16]。行舌系帶矯正術前/su/頻譜重心較低，介于/shu/和行舌系帶矯正術后/su/之間，這表明該兒童在發(fā)/s/音時發(fā)音部位縫隙較大，氣流不集中；而行舌系帶矯正術后，/su/頻譜重心上升明顯，這提示在行舌系帶矯正術后發(fā)音部位縫隙變小，氣流較集中，同時通過術后持續(xù)的構音訓練，/su/頻譜重心又有小幅提升。

圖2 患兒舌尖形態(tài)

舌系帶過短兒童舌體、舌尖的前伸及上抬幅度受舌體、舌尖的運動能力及舌系帶束縛程度共同影響。舌系帶過短限制了舌的運動，舌長期得不到充分活動，整體運動能力偏弱[15]。在發(fā)舌尖音時需要舌尖微翹與上齒背接觸，訓練前該兒童舌運動能力不足，舌體、舌尖的前伸及上抬幅度較小。經(jīng)過長期的構音、口部運動訓練后，舌運動能力有了顯著提升，達到發(fā)/s/音的條件。并且通過/s/音的針對性訓練，該兒童可順利發(fā)出/s/音。但舌體、舌尖的前伸及上抬達到一定程度時，舌系帶開始限制舌尖進一步上抬，此時舌尖形態(tài)較為扁平且上抬幅度受限，造成發(fā)音部位縫隙較大，發(fā)/s/音時氣流不集中，導致該兒童/s/音聽感上較為含糊、粗糙，偏向/sh/音。由于舌系帶的物理牽制，舌尖形態(tài)及上抬幅度難以單純通過舌尖運動訓練得到改善，致使經(jīng)過近3個月的舌尖上抬訓練，該兒童/s/音聽感仍無顯著變化。在經(jīng)過舌系帶矯正術后，由于舌系帶的物理牽制因素消除，該兒童上抬舌尖時，舌尖形態(tài)及上抬幅度有了顯著改善，發(fā)音部位縫隙縮小，發(fā)/s/音時氣流集中，/s/音聽感清晰度有所提升，且頻譜重心也有明顯提升。

在行舌系帶矯正術的兒童中，主訴發(fā)音不清占大量比例，但臨床上在舌系帶過短與構音障礙相關性的研究中，不同學者間分歧較大[10-14]。有學者在研究中發(fā)現(xiàn)：行舌系帶矯正術組、未干預舌系帶過短組與正常組之間的舌運動能力及發(fā)音無顯著差異[14]。王璇、毛渤淳等學者通過對舌系帶正常與舌系帶過短構音障礙患者進行語音評估，發(fā)現(xiàn)兩者在構音錯誤分布上無顯著差異[10,11]。目前，尚不能確定行舌系帶矯正術對舌系帶過短伴構音障礙兒童的必要性，需要進一步的研究。

本研究為個案報道，樣本單一，由于個體間所存在差異，實驗結果可能難以推廣到其他個體身上，但對此類兒童舌尖前音的矯正也提供了訓練經(jīng)驗，在不能確定行舌系帶矯正術對舌系帶過短伴構音障礙兒童有必要性的前提下，舌系帶過短伴構音障礙兒童可在構音評估后先進行針對性構音訓練，在訓練中遇到瓶頸時再與口腔科醫(yī)生進行交流，考慮行舌系帶矯正術改善發(fā)音。并且在舌系帶矯正術后，仍需配合構音訓練，以更好地改善構音功能。同時，采用Praat軟件對舌尖音聲學分析，可更形象、精確地監(jiān)控患者的發(fā)音變化，并為構音矯治提供指導。