王澤華

（汕頭市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 汕頭 515000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是腰椎間盤出現(xiàn)不同程度退行性改變的基礎(chǔ)上，各種因素作用下致椎間盤的纖維環(huán)破裂，包含在內(nèi)的髓核向外突出或脫出，刺激或壓迫到周邊的神經(jīng)或脊髓，進而出現(xiàn)腰腿疼痛或功能障礙等一系列臨床癥狀。典型表現(xiàn)為腰痛，伴或不伴有下肢放射痛，嚴重者可出現(xiàn)二便障礙，鞍區(qū)感覺異常等。嚴重影響患者的生存質(zhì)量。據(jù)相關(guān)流行病學調(diào)查顯示，約有80%的成年人經(jīng)歷過腰痛[1]。有調(diào)查顯示，國內(nèi)腰椎間盤突出癥患病率為7.4%-17.8%[2]。目前主要為手術(shù)治療和保守治療，最終需要手術(shù)治療的占比偏少，約10%～15%[3]，其余大部分患者經(jīng)保守治療病情可穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療因風險大，術(shù)后可能存在較多并發(fā)癥等因素，不易被患者接受。為此，尋找一種有效且安全的非藥物治療方法十分必要。

近年來，采用夾脊穴治療腰椎間盤突出癥的研究眾多，Meta 分析顯示[4]夾脊穴治療腰椎間盤突出癥的臨床療效顯著，優(yōu)勢明顯。腰部夾脊穴排刺法源于古法，著重刺激分部的經(jīng)穴，如姜氏[5]采用循經(jīng)排針治療腰痛，在改善疼痛、功能、硬結(jié)指數(shù)療效顯著。本研究通過臨床觀察，探索夾脊排針法合督灸治療腰椎間盤突出癥的有效性及安全性，現(xiàn)將本研究具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2021 年4 月至2022 年7月至我院就診，符合入組標準的腰椎間盤突出癥患者80 例，隨機分為對照組（夾脊排針法組）、觀察組（夾脊排針法合督灸組），每組各40 例，兩組患者性別、年齡、病程構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間比較具有可比性，具體情況見表1。本研究實施前已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準參照《實用骨科學》[6]擬定本研究診斷標準：①癥狀：腰痛或下肢放射痛；②體征：腰椎旁壓痛并向下肢放射；直腿抬高試驗和加強試驗陽性，或伴有屈頸試驗、股神經(jīng)牽拉試驗陽性；③神經(jīng)分布區(qū)域或有不同程度的肌萎縮、肌力下降、感覺異常等；④影像學證據(jù)：CT 或MRI 有椎間盤突出表現(xiàn)；⑤排除繼發(fā)情況，如脊柱結(jié)核、腫瘤占位等。

1.3 納入標準①符合腰椎間盤突出癥診斷標準；②年齡范圍為20 至75 歲；③患者知情同意；④無外傷骨折及合并其他復(fù)雜系統(tǒng)疾病等；⑤非妊娠期婦女；⑥未同時入組其他研究。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組采用夾脊排針法。（1）取穴：主穴：兩側(cè)的夾脊穴，范圍為病變腰椎間盤相對應(yīng)節(jié)段上下各增加一個夾脊穴。（如L4 椎間盤病變，選取穴位為L3-L5 兩側(cè)夾脊穴）；分經(jīng)配穴：督脈、足太陽膀胱經(jīng)型：患側(cè)下肢后側(cè)疼痛者取秩邊、委中、承山；督脈、足少陽膽經(jīng)型：患側(cè)下肢外側(cè)疼痛者取環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘；混合經(jīng)型：患側(cè)下肢后側(cè)和外側(cè)均疼痛者，兩組穴位交替運用。（2）操作：患者取俯臥位，穴位規(guī)范消毒后，取0.25mmx40mm 毫針直刺，深度1.2-1.5 寸，捻轉(zhuǎn)使針下產(chǎn)生酸脹感應(yīng)為度，行平補平瀉手法；根據(jù)分經(jīng)配穴，用0.30mmx75mm 在秩邊穴（下肢后側(cè)疼痛）或環(huán)跳穴（下肢外側(cè)疼痛者）上分別直刺，深度約2.5 寸，使針下產(chǎn)生強烈酸脹感應(yīng)為度；用0.25mmx40mm 在委中、承山等穴（下肢后側(cè)疼痛）或陽陵泉、懸鐘等穴（下肢外側(cè)疼痛者）上分別直刺，深度約1.3 寸，使針下產(chǎn)生強烈酸脹感應(yīng)為度。每天1次，兩周為1個療程。

1.4.2 觀察組（夾脊排針法合督灸組）在對照組的基礎(chǔ)上，加用督灸治療。督灸操作方法：①患者取俯臥位，雙臂自然下垂，頭稍前傾。充分暴露患者腰背部；②將一條干毛巾輕蓋于患者腰背部，上面再鋪蓋一層溫的濕毛巾，四周墊平反折，用防火布遮蓋患者暴露的腰背部外皮膚，以防燙傷；③在腰背部濕毛巾上均勻平鋪一層艾絨，用注射器在艾絨上均勻噴灑95%酒精；④用打火器點燃酒精，每次燃燒大約半分鐘后，待病人感到腰背部有熱感，再用兩條濕毛巾，從側(cè)面撲滅腰背上的火，等待片刻，根據(jù)患者具體情況，沿腰背部督脈及兩側(cè)夾脊穴或膀胱經(jīng)點穴按壓，3-5 分鐘后再噴灑95%酒精、點火，反復(fù)操作3 次；⑤操作第3 次后，醫(yī)者借助毛巾反折翻轉(zhuǎn)艾絨后繼續(xù)噴灑95%酒精、點火，再反復(fù)操作3次；⑥督灸治療結(jié)束后，或可見腰背部有細密水珠滲出，叮囑病人擦干腰背部汗珠，以免受寒。三天治療1 次，兩周為1 個療程，共治療5 次。以上兩組患者，均治療兩周。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]進行治療后評估。痊愈：腰腿痛等臨床癥狀完全消失，恢復(fù)正?；顒?；顯效：腰腿痛臨床癥狀基本消失，直腿抬高實驗可達到70°以上，腰腿部活動基本恢復(fù)正常；有效：腰腿痛臨床癥狀有所改善，疼痛情況自覺減輕，但直腿抬高＜50°；無效：腰腿部疼痛等臨床癥狀均無顯著變化。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5.2 觀察指標：分別于治療前、治療后，采用視覺模擬評分量表（VAS）評估腰腿部疼痛，該卡上標有刻度1-10，數(shù)字越大，表示疼痛強度越大；采用日本骨科學會制定的下腰痛JOA 評分量表評估疼痛及功能，疼痛越重，功能障礙越明顯，得分越低。

1.5.3 測量指標：分別測量兩組患者治療前后腰部矢狀面的前屈與背伸活動度。采用量角器進行測量。測量方法[8]：患者解剖學站立位姿勢，保持骨盆不動，以L5棘突側(cè)面投影點為軸心，固定臂為L5棘突的垂直線，移動臂為L5 棘突與C7 棘突的連線。測定患者前屈與背伸的活動度數(shù)。取3次測量的平均值。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 28.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值±標準差表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t＇檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)療效評定 經(jīng)過兩周的治療，觀察組臨床總有效率為87.5%，對照組臨床總有效率為77.5%，可以看出觀察組總有效率高于對照組，兩組治療后的療效差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組患者VAS 及JOA 評分比較 兩組患者治療前的VAS、JOA 評分對比均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)治療后，兩組患者的VAS 評分與JOA 評分都較前改善，兩組前后療效評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組的VAS 評分與JOA 評分改善程度均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS、JOA評分比較（± s，n=40）

表3 兩組治療前后VAS、JOA評分比較（± s，n=40）

注：與對照組相比，①P＜0.05；與治療前相比，②P＜0.05

組別對照組觀察組VAS評分干預(yù)前6.92±1.29 6.88±1.36②干預(yù)后3.00±1.43 1.83±1.41①②JOA評分干預(yù)前10.35±1.33 10.50±1.04②干預(yù)后20.30±2.34 24.95±3.80①②

2.3 兩組患者治療前后腰椎活動度比較 兩組患者治療前的腰椎前屈和背伸活動度比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；經(jīng)治療后，兩組患者腰椎的前屈和背伸活動度均較前改善（P＜0.05）；觀察組腰椎的前屈和背伸活動度在治療后改善程度上優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者腰椎前屈及背伸活動度的比較（± s，n=40）

表4 兩組患者腰椎前屈及背伸活動度的比較（± s，n=40）

注：與對照組相比，①P＜0.05；與治療前相比，②P＜0.05

組別對照組觀察組腰椎前屈活動度干預(yù)前42.93±2.53 42.58±3.1②干預(yù)后57.29±5.32 68.87±7.79①②腰椎背伸活動度干預(yù)前21.44±2.28 21.49±2.38②干預(yù)后27.14±1.38 29.38±0.99①②

3 討論

腰椎間盤突出癥患者日益增多，臨床常表現(xiàn)為腰腿部疼痛、彎腰及轉(zhuǎn)側(cè)受限等功能障礙，伴或不伴有下肢放射痛等，成為影響患者正常生活的重要疾病之一。腰椎間盤突出多好發(fā)L4/5、L5/S1 的椎間盤[9-10]。目前針對腰椎間盤突出癥的保守治療主要是采用各種手段消除神經(jīng)根周圍的炎癥、解除神經(jīng)根壓迫、營養(yǎng)神經(jīng)等[11]。藥物治療多使用非甾體抗炎藥，長期服用易造成消化道潰瘍、出血等副作用。手術(shù)治療雖能直接解除神經(jīng)根壓迫，但容易因剝離椎旁肌肉，影響脊柱骨骼肌肉間平衡，出現(xiàn)術(shù)后腰部不適等[12-13]，不易被患者接受。

腰椎間盤突出癥歸屬中醫(yī)“腰痹”“腰痛”的范疇，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學說辨證，LDH 發(fā)病與督脈和膀胱經(jīng)聯(lián)系密切。腰部經(jīng)脈痹阻不通，氣血運行不暢，致使腰痛及活動不利等，臨床針刺治療中，也著重調(diào)控膀胱經(jīng)或督脈等經(jīng)脈的經(jīng)氣。華佗夾脊穴歸屬于經(jīng)外奇穴，循行于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間，其穴位分布決定其獨特性，除了能夠循環(huán)往復(fù)，疏通局部經(jīng)脈的作用，還可更深層次借助氣街徑路等，交通于全身上下、左右、內(nèi)外、前后經(jīng)脈，轉(zhuǎn)輸五臟六腑之氣，成為獨特的脈氣轉(zhuǎn)輸點，調(diào)節(jié)全身經(jīng)脈之氣，有強督脈、調(diào)理臟腑之氣、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[14]。臨床治療中，常采用華佗夾脊穴治療腰痛等癥，如《素問·繆刺論》曰：“邪客于足太陽之絡(luò)，令人拘攣背急……，刺之從項始，數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛，刺之旁三痏，立已”。闡述針刺夾脊穴能夠起到直達病所的療效，體現(xiàn)了“以痛為俞”之意。

從神經(jīng)解剖角度看，夾脊穴與脊神經(jīng)及交感神經(jīng)關(guān)聯(lián)密切。脊神經(jīng)的前、后外側(cè)支與后內(nèi)側(cè)支共同匯合組成神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。針刺病變部位的夾脊穴能夠通過周圍的脊神經(jīng)根和脊髓內(nèi)傳導通路傳導至中樞系統(tǒng)，進而起到調(diào)節(jié)的作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，針刺夾脊穴可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌、炎性、免疫、血管舒縮等因子、疼痛信號傳導通路等多方向、多層次、多通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15]。更有研究顯示，針刺夾脊穴，可抑制p38促分裂原活化蛋白激酶表達，提升機體痛閾及降低疼痛敏感性，從而達到消炎止痛的作用[16]。也可促進內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放、抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)釋放、干預(yù)信號傳導通路、抑制痛覺敏化等途徑增強鎮(zhèn)痛作用[17]。臨床上，常采用腰夾脊穴治療腰臀部及下肢相關(guān)疾病，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、坐骨神經(jīng)痛等。如高麗君[18]應(yīng)用腰部夾脊穴治療腰椎間盤突出癥，有效改善炎癥反應(yīng)等癥狀。徐毅[19]研究得出刺激腰夾脊可通過促進腰及下肢等周圍神經(jīng)的傳導、營養(yǎng)等來改善腰椎功能。李某[20]亦通過研究輸刺夾脊穴改善腰椎間盤突出癥下肢放射痛，發(fā)現(xiàn)該方案的有效率可高達90%。本研究方案擴大病變椎間盤上下節(jié)段針刺，能直接大范圍改善病灶周圍經(jīng)脈氣血，體現(xiàn)經(jīng)脈所過，主治所及特點，同時，在所處夾脊穴排針治療，可加強疏通作用。

督灸通過艾絨燃燒產(chǎn)生的熱力傳導擴散熱量，直接作用于人體，同時通過紅外線輻射滲透到深層組織，擴張毛細血管網(wǎng)，降低血管張力，從而改善周圍血液循環(huán)，增強機體細胞的活力及代謝，產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛等生物學效應(yīng)[21]。督灸療法結(jié)合督脈特性與艾灸功效，借助督脈統(tǒng)一身陽氣的特性，將艾灸的溫通散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用在督脈上發(fā)揮到極致。有研究證實，督灸療法通過提升腦內(nèi)β內(nèi)啡肽水平，達到中樞鎮(zhèn)痛作用[22]。袁余等[23]研究發(fā)現(xiàn)，鋪灸配合針刺治療腰椎間盤突出癥總顯效率優(yōu)于單純針刺療效，能更顯著緩解患者臨床不適癥狀，降低疼痛及提高功能評分。

本研究采用夾脊排針法、督灸等療法治療腰椎間盤突出癥，研究結(jié)果示，夾脊排針法與夾脊排針法合督灸均能有效治療腰椎間盤突出癥，夾脊排針法合督灸組的臨床總有效率高于單獨夾脊排針法組（P＜0.05）。通過治療前后評價對比，兩組治療后VAS 評分較治療前顯著降低，治療后JOA 評分較治療前明顯升高，說明不僅能很好緩解患者腰痛等癥狀，而且能改善患者日常生活活動等。此外，通過兩組治療后評分差異對比，夾脊排針法合督灸的VAS、JOA 評分改善程度均優(yōu)于單獨夾脊排針法（P＜0.05），說明夾脊排針法合督灸在治療腰椎間盤突出癥更勝一籌。

綜上，夾脊排針法合督灸治療腰椎間盤突出癥療效顯著，其中夾脊排針法重在疏通，可以松解牽拉，緩解肌肉及筋膜緊張，從而降低間盤和關(guān)節(jié)對脊神經(jīng)或脊髓的壓迫；督灸療法重在溫通，有助于改善病變腰椎節(jié)段的氣血循環(huán)，促進炎性因子吸收，減少局部炎癥反應(yīng)，達到減輕神經(jīng)根刺激，緩解疼痛及改善功能障礙等。兩者聯(lián)合使用，通補兼施，標本兼治，可進一步提高腰椎間盤突出癥的臨床療效，值得臨床推廣。