鐘灼琴，鄭曉琴，張坤木，3△

（1.福建省立醫(yī)院，福建福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

骨盆的穩(wěn)定性由骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織及韌帶結(jié)構(gòu)共同維持，受體內(nèi)激素的改變及腹內(nèi)胎兒的生長，骶髂關(guān)節(jié)錯位在孕婦中更為常見[1]，嚴(yán)重影響了產(chǎn)后女性的生活質(zhì)量。推拿聯(lián)合整復(fù)手法是治療本病的常用方法，其優(yōu)點是可迅速矯正骶髂關(guān)節(jié)錯位，緩解臨床癥狀，除此以外還有小針刀、藥物、理療、痛點封閉注射等[2]。但是手法治療常集中于調(diào)整關(guān)節(jié)錯位、緩解疼痛，未能兼顧到加強骨盆穩(wěn)定性，故又存在治療后易復(fù)發(fā)、復(fù)位不充分等問題。治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯位，除糾正關(guān)節(jié)錯位，還應(yīng)重視對周圍肌肉的訓(xùn)練，增強骨盆穩(wěn)定性，故本研究將觀察推拿聯(lián)合盆底生物反饋治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯位的臨床療效，以期為臨床治療本病提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月～2021 年12 月福建省第二人民醫(yī)院推拿科及產(chǎn)科診斷為產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯位的足月順產(chǎn)患者60 例，隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30 例。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、第二產(chǎn)程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較（± s，n=30）[Median(Q1,Q3)]

表1 兩組一般資料比較（± s，n=30）[Median(Q1,Q3)]

注：組間比較，P＞0.05

組別治療組對照組年齡30.90±2.96 31.97±2.85病程（月）3.75±1.16 3.73±1.05 BMI 22.58±1.80 22.63±2.19第二產(chǎn)程（min）32.43±4.97 32.70±4.82產(chǎn)次2（1,2）2（1,2）分娩（周）40（39,41）40（39,40）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2020 年頒布的《中醫(yī)整脊科臨床診療指南》[3]中有關(guān)骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采取癥狀、體征及影像檢查相結(jié)合的原則。①骶髂關(guān)節(jié)前錯位：患側(cè)髂后上棘下緣位置較健側(cè)偏上，髂后上棘處有凹陷感，X 線攝片示髂骨稍向下錯位，患側(cè)恥骨聯(lián)合略向下移動。②骶髂關(guān)節(jié)后錯位：患側(cè)髂后上棘下緣位置較健側(cè)偏下，髂后上棘處有飽滿感，X 線攝片示髂骨稍向上錯位，患側(cè)恥骨聯(lián)合略向上移動。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡21～45 歲；③產(chǎn)后2～6個月；④志愿簽署臨床研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有盆腔臟器脫垂、尿失禁及肛門失禁者；②既往有骨盆創(chuàng)傷史或手術(shù)史；③剖宮產(chǎn)；④陰道出血或炎癥。

1.5 方法

1.5.1 對照組 予常規(guī)推拿手法治療，參考普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材，宋柏林、于天源主編的第三版《推拿治療學(xué)》教科書[4]中相關(guān)操作?；颊呷∵m宜體位，術(shù)者以常規(guī)手法松解患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉及軟組織，然后進(jìn)行手法整復(fù)：前錯位者予屈髖屈膝按壓法：患者仰臥位，一側(cè)下肢屈髖屈膝，另一側(cè)下肢自然伸直，術(shù)者立于其側(cè)，以一手按壓伸直側(cè)下肢的膝部以固定，另一手扶按屈曲側(cè)的膝部，前胸部貼近其小腿部以助力，將屈曲下肢向前下方施壓，用頓力向?qū)?cè)季肋部壓膝關(guān)節(jié)，有時可聞及“喀喀”聲。后錯位者予后伸扳法：以左側(cè)為例，患者俯臥于床沿，醫(yī)者立于患者左側(cè)，右手托患肢膝上部，左掌根壓左骶髂關(guān)節(jié)，先緩緩旋轉(zhuǎn)患肢5～7次，然后醫(yī)者上提大腿過伸患肢，左手同時用力下壓骶髂關(guān)節(jié)，兩手成相反方向扳按，此時可聞及關(guān)節(jié)復(fù)位響聲或手下有關(guān)節(jié)復(fù)位感。隔日1次，共治療10次。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上予以盆底生物反饋治療[5]，包括電刺激和Kegel模板慢肌訓(xùn)練，采用加拿大生產(chǎn)型號為SA9800 的盆底治療儀。①電刺激：患者排空膀胱，仰臥位，電極片貼在一側(cè)下腹部和兩側(cè)髂前上棘，將電極插入陰道內(nèi)，電極圓環(huán)置于陰道口。刺激電流強度由0mA 開始，以不同頻率以及安全的脈寬，每次0.5mA 單位逐漸增加至產(chǎn)婦自覺盆底肌有麻脹感但不能讓患者有疼痛感，持續(xù)15min。②Kegel 模板訓(xùn)練模式：根據(jù)患者適合的肌電位選擇慢肌訓(xùn)練模板進(jìn)行訓(xùn)練，要求患者放松腹部、臀部及

大腿內(nèi)側(cè)肌肉，呼氣時收縮盆底肌并保持5s后放松，訓(xùn)練15min。盆底生物反饋治療30min/次，隔日1次，共治療10次。

1.6 觀察指標(biāo)①采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評估兩組患者軀體功能障礙[6]。ODI 由10 個問題組成，每個問題6 個選項，最高得分為5 分，總分50 分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。②盆底肌肌電位采用盆底表面肌電Glazer 方法測定盆底肌肌電位：Ⅰ型肌肌電位（參考值30～40μV），5 次持續(xù)10s 收縮的均值，評估Ⅰ型肌的肌力。③左右骨盆傾斜距離采用DIERS-4D 脊柱云紋系統(tǒng)測量[7]，患者統(tǒng)一穿著所提供的短褲，佩戴發(fā)帽，充分暴露上半身，裸足站于跑臺上。以馬克點標(biāo)記第7 頸椎棘突及兩側(cè)髂后上棘，背對攝像頭，據(jù)攝像頭2m，雙腳與肩同寬，雙手自然下垂于身體兩側(cè)，采集患者骨盆位置數(shù)據(jù)，共采集三次，取平均值。

1.7 統(tǒng)計方法 計量資料符合正態(tài)分布以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t＇檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）即MD（P25,P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，自身前后對照比較采用Wilcoxon秩和檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗；均由SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 ODI 評分、Ⅰ型肌肌電位 治療前，兩組患者的ODI評分、Ⅰ型肌肌電位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的ODI 評分較治療前降低（P＜0.05）、Ⅰ型肌肌電位較治療前升高（P＜0.05），且治療組治療后的ODI 評分、Ⅰ型肌肌電位均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后ODI評分、Ⅰ型肌肌電位比較（± s）

表2 兩組患者治療前后ODI評分、Ⅰ型肌肌電位比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后ODI評分35.23±2.88 21.40±1.67①②33.83±3.19 25.30±2.76①Ⅰ型肌肌電位29.38±5.40 31.82±4.91①②29.38±4.60 29.28±4.29①

2.2 左右骨盆傾斜距離 治療前，兩組左右骨盆傾斜距離比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組左右骨盆傾斜距離均縮?。≒＜0.05），但兩組間比較無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后左右骨盆傾斜距離比較[Median(Q1,Q3)]

3 討論

當(dāng)骶髂周邊的軟組織肌肉不夠強大時，耳狀關(guān)節(jié)面在體位不當(dāng)、搬抬重物或突然彎腰后容易產(chǎn)生細(xì)微位移而導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)錯位[8]，多數(shù)患者可出現(xiàn)腰臀部及下腹部疼痛。其中產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)紊亂是骶髂關(guān)節(jié)紊亂的常見類型，患病人群以青壯年婦女最為常見[9]。為了使胎兒在子宮內(nèi)有足夠的空間生長，女性在妊娠時會分泌較多的松弛素，在松弛素的作用下，骨盆周圍的韌帶發(fā)生松弛；此外妊娠期間胎兒逐漸增大向下壓迫造成盆底韌帶松弛，再加上經(jīng)陰道分娩時胎兒的加壓，盆底肌肉受到牽拉呈高度擴張狀態(tài)，從而使骨盆的穩(wěn)定性下降，容易使骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生錯位[10]。

骶髂關(guān)節(jié)錯位的治療方法眾多，如推拿、關(guān)節(jié)松動療法、小針刀、藥物及理療等，推拿可以松解骶髂關(guān)節(jié)周圍緊張的韌帶及肌肉，而整復(fù)手法可以幫助骶髂關(guān)節(jié)恢復(fù)其正常解剖位置，解除錯位從而緩解疼痛，起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、復(fù)位止痛的作用，二者是治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯位的基礎(chǔ)方法，治療后患者癥狀多能改善，但推拿治療忽略了針對性肌肉的功能鍛煉，雖然即刻效應(yīng)好，但遠(yuǎn)期療效不佳，經(jīng)手法調(diào)整后仍容易復(fù)發(fā)[11]。正如《靈樞·經(jīng)脈》言“骨為干，筋為剛”，骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性主要依賴于骨盆骨骼、肌肉、筋膜及韌帶的共同作用維系。韌帶群作用于骶骨、髂骨及恥骨聯(lián)合，像網(wǎng)格狀般包繞骨盆帶，是穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定組織[12]。骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織及筋膜結(jié)構(gòu)則充當(dāng)動力性穩(wěn)定組織，在維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中同樣發(fā)揮著重要作用，兩者相輔相成，共同構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)[13]。無論是靜力狀態(tài)或非靜力狀態(tài)，為了維持骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉都時刻保持動態(tài)模式以保證拮抗肌的張力平衡[14]。因此治療骶髂關(guān)節(jié)錯位不僅要糾正錯位，還應(yīng)增強骨盆周圍軟組織的穩(wěn)定性。

有研究顯示[15]，盆底肌是穩(wěn)定骨盆的重要肌肉結(jié)構(gòu)，能夠?qū)贵y骨的橫向運動，聯(lián)合腹橫肌收縮，可以減少20%的骶髂關(guān)節(jié)垂直剪切力，并使骶髂關(guān)節(jié)之間的壓縮力增加了400%，從而穩(wěn)定了骶骨在兩髖骨間的位置。而盆底肌I 型慢肌纖維主要負(fù)責(zé)支撐盆底器官的位置和維持骨盆的姿勢，故本研究的盆底肌生物反饋治療主要針對慢肌纖維進(jìn)行訓(xùn)練，通過對陰道周邊組織進(jìn)行生物電刺激，能有效促進(jìn)肌肉被動收縮、舒張，改善盆底神經(jīng)興奮性，提高盆底肌的本體感覺[16]，而Kegel 慢肌訓(xùn)練能夠增強I 型肌纖維肌力，以恢復(fù)盆底肌功能。本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療均能糾正骨盆位置，但治療組在改善軀體功能、盆底肌功能方面優(yōu)于對照組。

綜上，女性在分娩后盆底解剖結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生較大變化，通過手法聯(lián)合盆底肌生物反饋治療能夠糾正關(guān)節(jié)錯位，幫助恢復(fù)盆底功能。本研究僅觀察了盆底肌I 型肌纖維改變，且指標(biāo)較片面，未來研究中可進(jìn)一步探討其他周圍肌肉組織的相關(guān)性，增加客觀指標(biāo)，為治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯位提供更多新思路。