魏夏婷，何 雯，王 凱，林 樺，王 帆，季亞錚，陸呈怡，徐 峰，馬前前

（上海市第四康復(fù)醫(yī)院，上海 200030）

2019 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global Burden of Disease Study,GBD）顯示，我國(guó)總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位[1]；患病后仍有80%以上存活的腦卒中患者會(huì)遺留不同程度的功能障礙[2]，其中下肢功能障礙中如步行時(shí)不對(duì)稱、穩(wěn)定性差和害怕跌倒等問題尤其突出[3]。雖約85%的患者可恢復(fù)一定的治療性步行能力，但仍有40%～68%的患者在站立期出現(xiàn)膝過伸的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能和步行能力[4]。研究顯示，蹲起訓(xùn)練可以對(duì)下肢的屈伸肌、骨骼、韌帶、關(guān)節(jié)及本體感覺等起到綜合訓(xùn)練作用以改善膝過伸現(xiàn)象[5]。臨床中常使用配有矯正鏡的肋木進(jìn)行蹲起訓(xùn)練，然該訓(xùn)練對(duì)患者自身的平衡能力、協(xié)調(diào)能力、穩(wěn)定性控制能力尤其是早期患者的要求過高。我科自2014 年起使用Remo 下肢評(píng)估訓(xùn)練康復(fù)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練，目前該技術(shù)比較成熟，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者具有一定的輔助治療效果[6]，但對(duì)腦卒中后膝過伸的研究較少。鑒于此，本研究擬對(duì)腦卒中伴膝過伸患者引起的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行不同的干預(yù)，探討減重蹲起訓(xùn)練對(duì)腦卒中伴膝過伸患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，為制定和調(diào)整下肢功能康復(fù)治療方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2021 年6 月符合入組標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中伴膝過伸下肢功能障礙患者76 例，試驗(yàn)方案已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理學(xué)評(píng)價(jià)，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分入Remo組和對(duì)照組各38例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、病變側(cè)、卒中類型、下肢Brunnstrom 分期、小腿三頭肌改良Ashworth 評(píng)定等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

項(xiàng)目性別年齡（歲）病程（月）病變側(cè)卒中類型Brunnstrom分期Ashworth評(píng)定男女--左側(cè)右側(cè)腦梗死腦出血II期III期IV期V期0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)Remo組（n=38）27 11 68.29±8.21 4.55±0.34 22 16 35 3 12 8 11 7 4 14 16 4對(duì)照組（n=38）27 11 69.50±10.11 4.73±0.33 20 18 34 4 11 10 11 6 7 18 11 2

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)腦血管病分類（2015年）》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，病程3～12 個(gè)月內(nèi)，病情穩(wěn)定；③下肢Brunnstrom 分期II～V 期；④無明顯認(rèn)知及言語交流障礙，無明顯視力障礙；⑤步行過程中患側(cè)下肢膝過伸角度≥5°；⑥股四頭肌肌力≥3級(jí)、腘繩肌肌力≥2級(jí)；⑦下肢肌張力改良Ashworth 評(píng)定≤3 級(jí)；⑧可完成獨(dú)立或輔助狀態(tài)下連續(xù)步行3m 以上；⑨自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①失語及重度認(rèn)知障礙患者；②小腦功能或前庭功能障礙者；③惡性腫瘤；有氣管切管未封閉患者；④精神障礙、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；⑤無法在我院接受治療和定期隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)及生理學(xué)原理，根據(jù)患者個(gè)體情況，以Bobath療法、Brunnstrom 療法、PNF 療法等為基本方法進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括：選用神經(jīng)肌肉電刺激加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌肉力量；使用站立斜板牽拉跟腱，每次30min；端坐位下做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每組10個(gè)，每次3組；床上自我輔助訓(xùn)練、擺放正確體位、坐位平衡訓(xùn)練、坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練、有能力的患者進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練等。每天1 次，每周5 次，共3周。

1.3.2 Remo 組 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合減重蹲起訓(xùn)練：使用Remo 智能化下肢綜合評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)[8-9]，利用“穩(wěn)定性、對(duì)稱性反饋控制”技術(shù)對(duì)患者下肢進(jìn)行助動(dòng)減重狀態(tài)下的蹲起訓(xùn)練。受試者仰臥位于下肢康復(fù)機(jī)器人上，雙足在踏板固定，踝關(guān)節(jié)中立位，肩部上方由擋板固定，腰部魔術(shù)貼固定防止跌落，雙手位于身體兩側(cè)，健側(cè)手持緊急停止按鈕。打開機(jī)身上下自有滑動(dòng)閥門，將機(jī)器人機(jī)身角度根據(jù)患者情況調(diào)整至30°～90°，在減重狀態(tài)進(jìn)行下肢蹲起訓(xùn)練，受試者膝關(guān)節(jié)每次蹲起時(shí)可滑動(dòng)機(jī)身產(chǎn)生位移，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為900s；訓(xùn)練過程中叮囑其快蹲慢起，控制其站立時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°以防止過伸。每天1次，每周5次，共3周。

1.3.3 對(duì)照組 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合常規(guī)蹲起訓(xùn)練：要求患者站于配有矯正鏡的肋木前，治療師位于患者患側(cè)后方，面向矯正鏡，雙腳分開，與雙肩同寬，雙手自行或在治療師輔助下抓握肋木；自行或在輔助下完成半蹲動(dòng)作，訓(xùn)練過程中叮囑其快蹲慢起，控制其站立時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°以防止過伸，半蹲時(shí)患側(cè)需充分負(fù)重，完成一次蹲起動(dòng)作。半蹲時(shí)間90s為1組，共10組。每天1次，每周5次，共3周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 膝過伸 采用Loudon的膝過伸評(píng)分[10]評(píng)價(jià)治療前后膝過伸治療的有效性，即依據(jù)Loudon 的膝過伸判斷方法：膝關(guān)節(jié)過度伸展角度＞5°認(rèn)為其存在膝過伸；膝關(guān)節(jié)最大伸展角度≤5°認(rèn)為其膝過伸治愈；通過角度變化判斷其膝過伸治療的有效性。

1.4.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能 采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 評(píng)分法（Fugl-Meyer assessment,FMA）[11]下肢部分評(píng)價(jià)患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，其主要用于評(píng)估腦卒中后患者下肢功能的恢復(fù)情況，近年來廣泛應(yīng)用于腦卒中康復(fù)研究領(lǐng)域，主要從下肢的粗大運(yùn)動(dòng)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定性等方面綜合評(píng)價(jià)患者下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、反射活動(dòng)、抓握能力和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等。量表共17 項(xiàng)，每項(xiàng)按3 個(gè)等級(jí)記分（0～2 分），累計(jì)最高分為34 分，得分越高反映下肢的運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4.3 平衡功能 采用Remo 智能化下肢綜合評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)良好重心分布評(píng)分評(píng)估患者蹲起過程中的動(dòng)態(tài)平衡，在90°進(jìn)行良好重心百分比測(cè)試（重心控制在5%區(qū)間內(nèi)的時(shí)間比率）。采用Berg 平衡量表（Berg balance scale,BBS）[12]評(píng)定平衡功能，主要從由坐到站指令、獨(dú)立站立指令、獨(dú)立坐指令、由站到坐指令、床-椅轉(zhuǎn)移指令、閉眼站立指令、雙足并攏站立指令、站立位上肢前伸指令、站立位從地上拾物指令、轉(zhuǎn)身向后看指令、轉(zhuǎn)身一周指令、雙足交替踏指令、雙足前后站指令、單腿站立指令14個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，0～20 分為限制輪椅，21～40 分為輔助下步行，41～56分為完全獨(dú)立。

1.4.4 步行能力 采用站起-走計(jì)時(shí)測(cè)試（time up and go test,TUGT）[13]評(píng)估步行能力：測(cè)試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時(shí)間（以秒為單位）及其在完成測(cè)試過程中可能出現(xiàn)摔倒的危險(xiǎn)性。除了記錄所用時(shí)間外，對(duì)測(cè)試過程中的步態(tài)及可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性按以下標(biāo)準(zhǔn)打分：1分為正常；2 分為非常輕微異常；3 分為輕度異常；4 分為中度異常；5分為重度異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t＇檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝過伸 治療前，兩組患者Loudon 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 周后，兩組患者Loudon評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。治療3周后，治療組膝過伸糾正28例，無效10例；對(duì)照組糾正27例，無效11例；兩組膝過伸糾正率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者治療前后膝過伸Loudon評(píng)分比較（± s，n=38）

表2 兩組患者治療前后膝過伸Loudon評(píng)分比較（± s，n=38）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別Remo組對(duì)照組治療前7.34±2.17 7.26±2.08治療3周后2.92±1.92①3.21±2.52①

表3 兩組患者膝過伸糾正情況比較（f，P）

2.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能 治療前，兩組患者下肢FMA 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3周后，兩組患者下肢FMA 評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后下肢FMA評(píng)分比較（± s，n=38）

表4 兩組患者治療前后下肢FMA評(píng)分比較（± s，n=38）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別Remo組對(duì)照組治療前12.16±4.82 11.47±3.51治療3周后16.42±5.11①15.86±2.45①

2.3 平衡功能 治療前，兩組患者BBS 評(píng)分、Remo 良好重心分布評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者BBS 評(píng)分、Remo 良好重心分布評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.05），且Remo 組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后平衡功能比較（± s，n=38）

表5 兩組患者治療前后平衡功能比較（± s，n=38）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別Remo組對(duì)照組BBS治療前 治療3周后23.00±7.43 21.29±9.71 32.37±7.46①②28.05±9.83①良好重心分布治療前 治療3周后48.64±2.24 48.52±2.42 69.04±2.33①②61.94±2.51①

2.4 步行能力 治療前，兩組患者TUGT 時(shí)間及危險(xiǎn)程度分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 周后，兩組患者TUGT 時(shí)間及危險(xiǎn)程度分級(jí)較治療前顯著改善（P＜0.05），其中Remo 組危險(xiǎn)程度分級(jí)較對(duì)照組改善更顯著（P＜0.05），TUGT時(shí)間組間差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者治療前后TUGT時(shí)間及危險(xiǎn)程度分級(jí)比較（± s，例/%）

表6 兩組患者治療前后TUGT時(shí)間及危險(xiǎn)程度分級(jí)比較（± s，例/%）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別Remo組對(duì)照組例數(shù)38 38時(shí)間治療前治療3周后治療前治療3周后時(shí)間（s）62.71±13.93 43.95±11.87①61.89±12.11 47.92±11.98①TUGT危險(xiǎn)程度分級(jí)≥4分27（71.05%）8（21.05%）①②23（60.53%）12（31.58%）①≤3分11（28.95%）30（78.95%）①②15（39.47%）26（68.42%）①

3 討論

每年有超過200 萬的腦卒中新發(fā)病例，其殘疾調(diào)整生命年在所有疾病中損失最高[14]。腦卒中后，患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙頗為顯著，尤其影響步行功能。其中，卒中患者膝過伸的高發(fā)生率讓更多的人關(guān)注其帶來的后果，若此現(xiàn)象不被及時(shí)糾正，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后部結(jié)構(gòu)松弛，發(fā)展為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和退行性變，引起膝關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者還會(huì)降低日常生活活動(dòng)獨(dú)立性及膝關(guān)節(jié)畸形[15]等。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過3 周的治療，兩組在膝過伸Loudon 評(píng)分、FMA、BBS、TUGT、良好重心分布評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.05），其中BBS、TUGT、良好重心分布評(píng)分Remo 組較對(duì)照組有顯著提高（P＜0.05），說明無論是采用傳統(tǒng)減重蹲起訓(xùn)練還是智能化下肢綜合評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)在改善患者卒中后膝過伸的過程中均有效。究其原因，有研究認(rèn)為腦卒中后屈膝肌群與伸膝肌群肌力減弱，造成二者之間的比值不均衡是出現(xiàn)膝過伸的主要原因之一[16]。腦卒中患者股四頭肌力量較弱時(shí)，在行走時(shí)不能把膝關(guān)節(jié)控制在0°～150°范圍內(nèi)屈伸，為了增加步行的穩(wěn)定性，患者常常身體前傾，改變下肢力線來增加短時(shí)間內(nèi)的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致膝過伸[17-18]；同時(shí)，屈膝肌群肌力恢復(fù)程度與患者步行能力的提高呈中到高度相關(guān)[19-20]。臨床常使用下肢閉鏈半蹲訓(xùn)練可以對(duì)下肢的屈伸肌、骨骼、韌帶、關(guān)節(jié)及本體感覺等起到綜合訓(xùn)練作用，可整體性提高股四頭肌、臀肌及腘繩肌等步行肌群及下肢肌力，改善膝過伸和足下垂，同時(shí)促進(jìn)髖、膝、踝的協(xié)調(diào)控制能力和穩(wěn)定性[5]。本次試驗(yàn)過程中，兩組患者均注重其蹲起過程中膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)相對(duì)位置，腘繩肌的離心收縮，以及終末端的膝關(guān)節(jié)控制。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用Remo 智能化下肢訓(xùn)練系統(tǒng)的患者在平衡功能、起立-行走測(cè)試中危險(xiǎn)程度分級(jí)和良好重心分布中的表現(xiàn)更優(yōu)。這是由于若膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失去控制及步態(tài)異常，常常是膝關(guān)節(jié)的本體感覺減退所致，本體感覺減退/障礙便會(huì)加重患者難以控制肢體的體驗(yàn)，因此恢復(fù)本體感受就顯得尤為重要，許多神經(jīng)發(fā)育技術(shù)目的也在于恢復(fù)患者的本體感覺，增加感覺輸入[21]。研究表明，下蹲訓(xùn)練能夠改善患者對(duì)下肢的控制能力、提高肌力、改善下肢本體感覺[5]。然半蹲訓(xùn)練對(duì)患者尤其是早期患者的要求過高，比如患者自身的平衡能力、協(xié)調(diào)能力、穩(wěn)定性控制能力等，很少有患者能夠配合完成，完成的過程中跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高，訓(xùn)練過程中常出現(xiàn)上肢過度用力、健側(cè)肢體過度負(fù)重等代償現(xiàn)象。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在三維運(yùn)動(dòng)平臺(tái)上行蹲起訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和弓步訓(xùn)練等不僅可以提高膝關(guān)節(jié)的控制能力，也有利于膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)[22-23]。采用智能化下肢綜合評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)利用“穩(wěn)定性、對(duì)稱性反饋控制”技術(shù)對(duì)患者下肢進(jìn)行助動(dòng)減重狀態(tài)下的蹲起訓(xùn)練，其優(yōu)勢(shì)為帶有底壓力感受器的踏板可以數(shù)據(jù)化并且可視化地得知雙下肢負(fù)重的大小及對(duì)稱性[24]，通過屏幕及時(shí)反饋患者靜態(tài)站立、動(dòng)態(tài)蹲起過程中以及終末端的姿勢(shì)和平衡狀況。同時(shí)，通過改變床板不同的角度可以給雙下肢同步屈曲的蹲起功能起到減重的作用。在外骨骼臂的支持下，可以對(duì)早期站立穩(wěn)定性較差的受試者提供輔助。實(shí)時(shí)的反饋及每次訓(xùn)練過后良好重心分布的數(shù)據(jù)可以更加直觀、數(shù)據(jù)化、可視化地發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練過程中的問題，幫助治療師及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和方法，從而糾正和改善患者的姿勢(shì)和平衡功能。劉世文等[25]研究中也提出訓(xùn)練中患者可根據(jù)個(gè)人情況自行掌握下蹲度數(shù)，讓患者體會(huì)到患側(cè)肢體的存在，有助于促進(jìn)大腦功能重組，改善卒中后肢體的本體感覺，有效防止錯(cuò)誤的代償運(yùn)動(dòng)，從而提高下肢運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，無論是使用Remo 智能化減重蹲起訓(xùn)練還是常規(guī)肋木配合治療鏡的蹲起訓(xùn)練配合綜合康復(fù)治療均可以起到增強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的肌力、膝關(guān)節(jié)本體感覺，改善患者異常姿勢(shì)、能力，從而最大程度改善因腦卒中膝過伸引起的平衡功能障礙、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙及加強(qiáng)患者的治療性步行能力。下肢智能減重反饋系統(tǒng)在腦卒中膝過伸患者治療過程中的使用實(shí)現(xiàn)了訓(xùn)練的可重復(fù)性、規(guī)律性和漸進(jìn)性，能將訓(xùn)練參數(shù)化，大大減少了臨床治療師需不斷重復(fù)的口令及訓(xùn)練工作?？梢暬膱D像資料可以實(shí)現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)過程中的自我調(diào)整，反饋的數(shù)據(jù)也可以根據(jù)患者的功能恢復(fù)進(jìn)展情況，及時(shí)讓治療師對(duì)患者運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行調(diào)整，機(jī)械臂的運(yùn)用和緊急停止裝置為患者的安全性提供保障，有利于患者整體運(yùn)動(dòng)功能的改善。