楊 婷 蔡 妍 袁晨逸 許海瑩 陳濱海 陳衛(wèi)建

肺癌作為我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均高居惡性腫瘤的首位[1]。目前臨床上肺癌的治療手段主要包括手術(shù)、放化療、免疫治療、分子靶向治療和中醫(yī)藥治療等。其中，中醫(yī)藥治療在改善患者的癥狀、減輕放化療副反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命周期等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。陳衛(wèi)建教授曾拜師于林洪生教授、姚乃禮教授等名老中醫(yī)，常年從事中醫(yī)腫瘤的診治。筆者有幸?guī)煆年愋l(wèi)建教授，受益匪淺，現(xiàn)將陳老師治療肺癌患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，茲供諸位同道參考。

1 肺癌病因病機(jī)

陳老師認(rèn)為，肺癌之疾多起于內(nèi)，肺主一身之氣，有通調(diào)水道之能，若氣停于內(nèi)則津液不行，聚而成痰，痰氣交阻，久郁于里，或生內(nèi)熱，或夾瘀血，而生積聚，積聚日久則癌毒內(nèi)生，終發(fā)為肺癌之病。而肺又為相傅之官，主治節(jié)，《中庸》言：“中和乃天下大本，五志未發(fā)謂之中，發(fā)而中節(jié)謂之和。”肺主治節(jié)的實(shí)質(zhì)在于發(fā)而中節(jié)，從而達(dá)到臟腑調(diào)和的狀態(tài)[2]，若痰瘀癌毒于內(nèi)，早期肺臟尚可通過(guò)主治節(jié)的功效不斷疏通壅滯，然人之情欲無(wú)涯，壅滯日久非自身疏通可去，若借以外力，或固本培元，或扶正祛邪，或可解也。在此基礎(chǔ)上，陳老師逐步形成了“群體論治”的學(xué)術(shù)思想。

2 群體論治的理論內(nèi)涵

“群體論治”顧名思義，一在于群體，陳老師在臨床診療過(guò)程中將肺癌患者分為無(wú)瘤生存群體與帶瘤生存群體，無(wú)瘤生存群體指的是肺癌根治術(shù)后1 年內(nèi)或進(jìn)行輔助治療的肺癌患者，帶瘤生存群體指的是無(wú)法進(jìn)行肺癌根治術(shù)，或根治術(shù)后或放化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的肺癌患者。二在于論治，即辨證論治，在無(wú)瘤生存群體中需分論營(yíng)衛(wèi)，患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，耗傷氣血，若再行化療藥物、放療等治療，易受藥毒、熱毒襲擾，以至肌肉枯槁，氣道閉澀，終致“五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”。故經(jīng)言：“邪之所湊，其氣必虛”，此氣則為營(yíng)衛(wèi)，故論治之要應(yīng)在營(yíng)虛衛(wèi)虛之別，以培本固源，祛邪外出。對(duì)于帶瘤生存群體則需分論邪正，邪有痰毒、瘀毒、癌毒之分，痰毒、瘀毒人所共知，天下奇病多起于痰，痰積日久則化瘀，《丹溪心法》言：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”，《諸病源候論》指出：“血瘀在內(nèi)，則時(shí)時(shí)體熱面黃，瘀久不消，則變成積聚癥瘕也。”而《瘍科心得集》又認(rèn)為：“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成”，即為癌毒，此為痰瘀膠結(jié)不去之狀態(tài)，因其膠結(jié)，纏綿難去，內(nèi)伏于內(nèi)?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云：“正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻……受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)?！比粜笆⒄龑?shí)，則“實(shí)則瀉之”“菀陳而除之”，攻痰攻瘀攻癌均可；若邪盛正虛者，則應(yīng)固護(hù)元?dú)猓鎏撘中?，意在扶助正氣，正氣?qiáng)盛才能與邪相抗?fàn)?，或祛邪外出，或達(dá)到正邪平衡，使人體維持在平衡狀態(tài)，以達(dá)到帶瘤生存的目的。故攻毒、扶正應(yīng)根據(jù)正邪關(guān)系而辨證應(yīng)用，不可拘泥而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

3 群體論治中角藥的具體應(yīng)用

在肺癌的群體論治中，正邪進(jìn)退表現(xiàn)為復(fù)雜的虛實(shí)夾雜關(guān)系，反復(fù)拉鋸，角藥相比于藥對(duì)，其用藥更加多變，角藥由三味中藥聯(lián)合配伍而成，具有“三足鼎立”“互成犄角”之勢(shì)，其不僅將相須藥對(duì)協(xié)同增效最大化，還能進(jìn)行反佐從而起到制約偏性的效果，其通過(guò)第三味藥物的引用，形成對(duì)肺癌正邪進(jìn)退的宏觀調(diào)控，起到盤(pán)活的重要作用，現(xiàn)將陳老師治療肺癌較為常用的角藥總結(jié)于下。

3.1 無(wú)瘤群體常用角藥 無(wú)瘤生存群體指的是肺癌根治術(shù)后1 年內(nèi)或進(jìn)行輔助治療的肺癌患者，或因手術(shù)耗傷氣血，或因放化療損傷氣陰，多治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣養(yǎng)陰。

3.1.1 黃芪、白術(shù)、防風(fēng) 針對(duì)術(shù)后無(wú)瘤期衛(wèi)氣虛的群體，陳老師認(rèn)為“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，又有“氣主煦之”之論，若其虧虛則多見(jiàn)自汗、惡寒，發(fā)為漏泄，故陳老師喜用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥?！毒霸廊珪?shū)》中記載黃芪：“能補(bǔ)元陽(yáng)，充腠理，治勞傷，長(zhǎng)肌肉”；《醫(yī)學(xué)啟源》言白術(shù)可：“和中益氣，溫中……強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食”；《日華子本草》載防風(fēng)：“安神定志，勻氣脈”，此三藥同用，即為玉屏風(fēng)散，《古今名醫(yī)言論》中云：“夫以防風(fēng)……得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，玉屏風(fēng)散具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫等作用[3]。

3.1.2 天冬、麥冬、紅景天 放化療多為熱邪，總有傷陰之弊，熱邪深藏陰分，劫爍津液，內(nèi)傷營(yíng)氣，或發(fā)為皮膚干燥起疹，或見(jiàn)乏力胸悶，或見(jiàn)潮熱盜汗，氣陰日耗，終成勞瘵，針對(duì)此類無(wú)瘤期營(yíng)氣虛的群體，陳老師臨床喜用天冬、麥冬、紅景天三味以益氣養(yǎng)陰。天、麥二冬功用相似，相須為用，《本草匯箋》言：“蓋天、麥二冬并入手太陰……止咳消痰，而麥冬兼行手少陰，清心降火……天門(mén)冬兼入足少陰，滋腎助元……”?！侗静菥V目》中記載紅景天：“本經(jīng)上品，祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足。”天麥二冬配伍紅景天，三藥合用，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)氣養(yǎng)陰的同時(shí)又能清肺，使補(bǔ)而不滯，宣肅得復(fù)。

3.2 帶瘤生存群體常用角藥 針對(duì)無(wú)法進(jìn)行肺癌根治術(shù)，或根治術(shù)后或放化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的肺癌患者，常檢測(cè)其表皮因子生長(zhǎng)受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）等常見(jiàn)基因靶點(diǎn)，進(jìn)行相應(yīng)靶向治療。這類患者可使用抗癌類角藥聯(lián)合其他抗腫瘤藥物治療，通過(guò)多信號(hào)通路促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)重點(diǎn)辨別患者正氣虛實(shí)，注意虛實(shí)轉(zhuǎn)化。

3.2.1 浙貝母、姜半夏、夏枯草 針對(duì)帶瘤生存群體痰毒為主的階段，陳老師多用浙貝母、姜半夏、夏枯草三藥來(lái)化痰散結(jié)?！毒V目拾遺》言浙貝母：“解毒利痰，開(kāi)宣肺氣，凡肺家?jiàn)A風(fēng)火有痰者宜此?！薄端幮哉摗分杏涊d姜半夏：“消痰涎……去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)……氣虛而有痰氣，加而用之?！薄渡菟幮詡湟分杏涊d夏枯草“去痰消膿，治瘰疬，清上補(bǔ)下”。浙貝母、姜半夏、夏枯草均能有效抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，從而抑制癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，以發(fā)揮抗腫瘤作用[4-5]。

3.2.2 半枝蓮、龍葵、白毛藤 針對(duì)帶瘤生存群體瘀毒為主的階段，陳老師認(rèn)為瘤體內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，以致氣滯血瘀，故對(duì)于瘀毒這一病因病機(jī)，陳老師常用半枝蓮、龍葵、白毛藤三藥清熱解毒化瘀。王安卿《采藥志》言：“白毛藤……活血追風(fēng)生血。”《泉州本草》中記載半枝蓮：“清熱，解毒，散血，行氣破瘀，止痛?！薄侗静菥V目》言龍葵可以“消熱散血”。半枝蓮和龍葵均能通過(guò)腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）信號(hào)通路發(fā)揮抗腫瘤作用[6-7]，而白毛藤則腺苷酸活化蛋白激酶能調(diào)控miR-1270/CCNG2 通路抑制肺癌細(xì)胞增殖[8]，處于上下游的兩個(gè)通路協(xié)同激活以增強(qiáng)負(fù)反饋[9]。

3.2.3 肺形草、澤漆、露蜂房 針對(duì)帶瘤生存群體癌毒為主的階段，周仲瑛教授提出機(jī)體臟腑功能失調(diào)是癌毒形成的基礎(chǔ)[10]，而內(nèi)伏藏之邪氣相互膠結(jié)，是癌毒形成的主要誘因，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)總理痰瘀，宣暢氣機(jī)，以截?cái)喟┒静∵M(jìn)之患。陳老師喜用肺形草、澤漆、露蜂房三藥?！墩憬耖g草藥》記載肺形草：“除寒熱，治肺癆、肺癰。”澤漆又名貓兒眼睛草，《四川中藥志》言其“治一切惡毒、梅瘡”?！侗静輩R言》記載露蜂房：“驅(qū)風(fēng)攻毒，散疔腫惡毒?！睗善?、蜂房均可活化炎癥因子，從而達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的作用[11-12]，而肺形草的提取物也可改善腫瘤炎癥微環(huán)境[13-14]。

3.2.4 枸杞子、女貞子、墨旱蓮 針對(duì)帶瘤生存群體正虛階段，陳老師認(rèn)為肺癌內(nèi)結(jié)于內(nèi)，其脈沉實(shí)，難以去之，內(nèi)耗精氣，正氣漸虛，內(nèi)經(jīng)云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，故邪氣內(nèi)耗多位于腎臟，陳老師多用枸杞子、女貞子、墨旱蓮三藥來(lái)補(bǔ)腎固精，培育正氣，以取金水相生之妙?！端幮哉摗分杏涊d枸杞子：“能補(bǔ)益精諸不足?！薄侗窘?jīng)》云女貞子：“主補(bǔ)中，安五臟……久服肥健。”《綱目》記載墨旱蓮：“烏須發(fā)，益腎陰?！迸懽优c墨旱蓮?fù)?，即為二至丸，《飼鶴亭集方》中有言其“補(bǔ)腎精，壯筋骨”。

4 醫(yī)案舉隅

患者吳某，女，68 歲，2021 年10 月7 日初診。患者肺惡性腫瘤術(shù)后10 年，1 年前肺癌復(fù)發(fā)，化療后，評(píng)估病情進(jìn)展，目前甲磺酸奧希替尼片靶向治療中?？滔掳Y見(jiàn)咳嗽少痰，咳劇時(shí)見(jiàn)痰中帶血，血色晦暗，感乏力，胃納一般，夜寐可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白，脈弦。辨證當(dāng)屬肺積之瘀毒結(jié)聚。治以祛瘀解毒。處方：生黃芪、炒白術(shù)、蘇梗各15 g，牛蒡子9 g，牛膝15g，溫山藥、半枝蓮各30 g，龍葵、白毛藤各15 g，蜂房6 g，澤漆15 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚兩次溫服。2021 年10 月21 日二診，感咳嗽、乏力等較前好轉(zhuǎn)，咳痰較前增多，痰以白色黏痰為主，未見(jiàn)明顯咳血，胃納佳，舌暗紅苔厚，脈滑。處方：南沙參、生黃芪、炒白術(shù)各15 g，溫山藥30 g，浙貝母15 g，桔梗、姜半夏各9 g，夏枯草15 g，半枝蓮30 g，龍葵、澤漆各15 g，蒼術(shù)、姜厚樸各9 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚兩次溫服。2021 年11 月4 日三診，偶有干咳，咳嗽少痰，胃納佳，舌暗紅苔厚，脈滑。處方：南沙參、生黃芪、炒白術(shù)各15 g，溫山藥30 g，浙貝母12 g，桔梗6 g，夏枯草15 g，半枝蓮30 g，澤漆15 g，蒼術(shù)6 g，紅景天12 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚兩次溫服。繼服中藥1 個(gè)月后，患者癥狀較初診時(shí)改善明顯，偶有咳嗽，無(wú)其余明顯不適主訴。后患者繼續(xù)服用中藥，近期隨訪療效滿意。

按：患者老年女性，既往肺惡性腫瘤病史10 余年，1 年前又見(jiàn)復(fù)發(fā)，來(lái)診時(shí)正進(jìn)行靶向治療，屬于邪實(shí)正不虛的帶瘤生存群體。對(duì)于此類群體，多用抗癌類角藥與靶向藥物協(xié)同攻邪，使邪去正盛，再對(duì)其伴隨癥狀進(jìn)行隨證加減?；颊咂剿乜人陨偬?，咳嗽劇烈時(shí)見(jiàn)痰中帶血，血色晦暗，內(nèi)經(jīng)有言“五臟六腑皆令人咳，……腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則唾涎?！迸c患者所見(jiàn)癥狀頗為相符，腎為生痰之本，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，治宜化痰祛瘀，解毒攻癌。方中生黃芪、炒白術(shù)健脾化痰，蘇梗、牛蒡子清肺化痰，溫山藥、牛膝補(bǔ)益肝腎，且引血下行，半枝蓮、龍葵、白毛藤為攻瘀毒角藥，輔以蜂房、澤漆，有“安未受邪之地”以防病進(jìn)，二診時(shí)患者劇烈咳嗽頻次減少，痰以白色黏痰為主，未見(jiàn)明顯咳血，考慮患者瘀毒漸減，痰濕之象盡顯，又見(jiàn)口干口渴，脈象弦滑，故去白毛藤、蜂房弱攻伐之意，加用南沙參益氣化痰，去牛蒡子換用夏枯草、姜半夏合用厚樸、蒼術(shù)燥濕化痰。三診時(shí)患者偶有干咳，咳嗽少痰，痰濕漸平，故去姜半夏、姜厚樸，減少蒼術(shù)用量，考慮患者久病入絡(luò)，易龍葵為紅景天使補(bǔ)而不滯，以截瘀之患。

5 總 結(jié)

肺癌之疾，起于肺失治節(jié)，水液內(nèi)停，郁滯氣機(jī)，而后痰濕內(nèi)生，日久瘀阻肺絡(luò)，痰瘀交結(jié)，變生癌毒，癌毒內(nèi)盛，則遷延難愈，更需審慎虛實(shí)錯(cuò)雜。故陳老師在辨證時(shí)，注重群體論治，根據(jù)是否帶瘤首分群體。在此基礎(chǔ)之上再論邪正進(jìn)退，分論營(yíng)衛(wèi)。陳老師善用角藥，若衛(wèi)氣內(nèi)虛，須固其肺氣，若營(yíng)氣內(nèi)竭，須養(yǎng)其營(yíng)陰。更有痰瘀癌毒，須循序漸進(jìn)，不可固執(zhí)一端，對(duì)于不同毒邪夾雜的患者，須結(jié)合實(shí)際情況靈活化裁，不拘泥于某一單方或驗(yàn)方，重用不同的角藥，或同攻，或共守，奇正相生，互成犄角，便可于邪正變化之間進(jìn)退自如。