洑斌斌 李 圓

對于慢性耳鳴，臨床多在消除病因基礎(chǔ)上給予藥物或物理治療，其中經(jīng)顱磁刺激是最常見的物理療法之一，通過電容器產(chǎn)生的脈沖電流作用于人體大腦皮層的中樞神經(jīng)，使神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生興奮或者抑制，繼而改善耳鳴[1-2]。但據(jù)相關(guān)調(diào)查指出，經(jīng)顱磁刺激只能短暫改善耳鳴癥狀，對患者睡眠、精神焦慮等改善不佳[3-4]。烏靈膠囊主要由烏靈菌組成，具有健腦補(bǔ)腎、養(yǎng)心安神功效，常被用來緩解因心腎虧虛而引起的失眠、心悸、神經(jīng)衰弱等癥狀，臨床上也將其用于治療耳鳴。本研究采用烏靈膠囊聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療慢性耳鳴患者，觀察其對患者睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年2 月至2023 年2 月在杭州師范大學(xué)附屬德清醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的慢性耳鳴患者132 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成三組，即烏靈膠囊組、經(jīng)顱磁刺激組和聯(lián)合治療組，每組各44 例。所有患者均自愿參加，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批件號：2022（E）KS-001。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[5]中慢性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者病程持續(xù)6 個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）裝有金屬材料的患者，如顱內(nèi)有金屬植入物、心臟安裝起搏器、心臟中有金屬支架等；（2）人工耳蝸植入者；（3）正在接受耳鳴治療的患者；（4）孕婦或者備孕者；（5）嚴(yán)重肝腎疾病、高血壓、糖尿病患者、心臟病等慢性疾病者，客觀性耳鳴者；（6）酒精依賴史，藥物濫用史。

1.3 治療方法

1.3.1 烏靈膠囊組 聲音療法：采用智能無線降噪耳機(jī)，患者聆聽治療聲每次30 min，每天1 次，早期由醫(yī)務(wù)人員調(diào)整聲音大小，音調(diào)、響度匹配近似的自然聲，后續(xù)根據(jù)患者耳鳴治療的效果調(diào)整聲音的音量及治療時間。聯(lián)合烏靈膠囊（佐力）（浙江佐力藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19990048，規(guī)格0.33 g×36粒），每次口服3 粒，每天3 次，1 個月為1 個療程，共治療2 個療程。

1.3.2 經(jīng)顱磁刺激組 患者接受采用聲音療法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。將患者帶至治療室，放松身心，保持安靜，先進(jìn)行聲音療法，休息10 min 后開始重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。通過運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEP）來測量皮層靜息運(yùn)動閾值（resting motion threshold，RMT），以此來確定重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的強(qiáng)度。具體操作如下：待患者坐定后，在右手貼上經(jīng)顱磁刺激的電極，在頭部運(yùn)動區(qū)給予一個脈沖刺激，保證能誘發(fā)出大約20 μV MEP 的最小頭部磁刺激強(qiáng)度為RMT（10 次檢測中至少有5 次能在靶肌肉中誘發(fā)MEP 所需要的最小刺激強(qiáng)度）。治療時的磁場強(qiáng)度取RMT 的1.1 倍，用大概1 Hz 的低頻脈沖刺激患者腦部左側(cè)顳頂區(qū)，刺激時間為10 s，每周5 次，每次刺激1200 次。1 個月為1 個療程，共治療2個療程。

1.3.3 聯(lián)合治療組 患者給予聲音療法、烏靈膠囊聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，方法同上。1 個月為1 個療程，共治療2 個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 耳鳴癥狀改善情況 于治療前、治療后，通過視覺模擬量表[6]（visual analogue scale，VAS）和耳鳴致殘量表[7]（tinnitus handicap inventory，THI）對三組患者耳鳴癥狀改善情況進(jìn)行評估。VAS 總分10 分，分值越高，越嚴(yán)重。THI 總分100 分，分值越高，代表耳鳴程度越重。其中1～16 分為輕微耳鳴；18～36 分為輕度耳鳴；38～56 分為中度耳鳴；58～76 分為重度耳鳴；78～100 分為災(zāi)難性耳鳴。

1.4.2 耳鳴嚴(yán)重程度 于治療前、治療后，采用耳鳴評價量表（tinnitus evaluation questionnaire，TEQ）[8]對三組患者耳鳴嚴(yán)重情況進(jìn)行評分。滿分為21 分，根據(jù)評分結(jié)果將耳鳴嚴(yán)重程度分為5 個等級。其中1～6分為Ⅰ級；7～10 分為Ⅱ級；11～14 分為Ⅲ級；15～18分為Ⅳ級；19～21 分為Ⅴ級。等級越高，嚴(yán)重程度越高。

1.4.3 睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài) 使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[9]（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價三組患者治療前后睡眠質(zhì)量。該量表中含有18 個測試項目，滿分21 分，得分越高，表示被測試者的睡眠質(zhì)量越差。采用汗密爾頓焦慮量表[10]（Hamilton anxiety scale，HAMA）對三組患者治療前后的情緒狀態(tài)進(jìn)行評分。HAMA 共有焦慮心境、害怕等14 個項目，由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的2 名評定人員，通過交談和觀察的方法進(jìn)行聯(lián)合打分。分值越高，焦慮程度越高。

1.4.4 不良反應(yīng) 于治療期間，比較三組患者頭痛頭暈、失眠、消化道不適等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 療效評價 顯效：經(jīng)治療后患者的耳鳴和伴隨癥狀完全消失、無復(fù)發(fā)；有效：經(jīng)治療后患者TEQ 等級下降至少1 級，無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)時間＞1 個月；無效：未達(dá)顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)者。治療有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較使用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示并進(jìn)行χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗；認(rèn)定P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組慢性耳鳴患者一般資料比較 三組患者年齡、性別、病程、發(fā)病部位等基線資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組慢性耳鳴患者治療前后耳鳴癥狀改善情況比較 治療前，三組VAS 和THI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組VAS 和THI 評分均較治療前明顯下降，且聯(lián)合治療組評分較烏靈膠囊組和經(jīng)顱磁刺激組下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 三組慢性耳鳴患者治療前后耳鳴嚴(yán)重程度比較

治療前，三組耳鳴嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組患者的Ⅳ、Ⅴ級數(shù)量均減少，Ⅰ～Ⅱ級數(shù)量變多，且聯(lián)合治療組的Ⅰ～Ⅱ級數(shù)量較烏靈膠囊組、經(jīng)顱磁刺激組明顯增多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 三組慢性耳鳴患者治療前后睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài)比較 治療前，三組患者睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài)均較治療前有所改善，且聯(lián)合治療組睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài)較烏靈膠囊組、經(jīng)顱磁刺激組改善更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 三組慢性耳鳴患者治療效果有效率比較 聯(lián)合治療組的總有效率明顯高于烏靈膠囊組、經(jīng)顱磁刺激組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 三組慢性耳鳴患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 烏靈膠囊組出現(xiàn)頭暈頭痛5 例（11.36%），腹痛0 例（0.00%），消化道不適2 例（4.55%），不良反應(yīng)共7 例（15.91%）；經(jīng)顱磁刺激組出現(xiàn)頭暈頭痛4 例（9.09%），腹痛0 例（0.00%），消化道不適1 例（2.27%），不良反應(yīng)共5 例（11.36%）；聯(lián)合治療組出現(xiàn)頭暈頭痛2 例（4.55%），腹痛2 例（4.55%），消化道不適4 例（9.09%），不良反應(yīng)共8 例（18.18%）；三組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.681，P=0.096）。因治療期間患者不良反應(yīng)程度較輕，基本可自行緩解。

3 討 論

受到長期耳鳴的影響，慢性耳鳴患者的耳中雜聲不斷，尤其在夜間入睡時更為明顯[11-12]。長期以往，嚴(yán)重干擾患者的睡眠質(zhì)量、睡眠深度和睡眠的時間，使慢性耳鳴患者情緒狀態(tài)變差，精神不佳，進(jìn)一步加重慢性耳鳴病情程度，影響經(jīng)顱磁刺激的治療效果[13-14]。因此，如何在治療耳鳴的同時，幫助解決患者睡眠差、情緒不安等問題，是目前臨床研究的重點(diǎn)。

組別烏靈膠囊組經(jīng)顱磁刺激組聯(lián)合治療組統(tǒng)計量P 值例數(shù)44 44 44耳鳴部位（例）男性別（例）年齡（歲，images/000.png±s女）病程（月，images/000.png±s ）24 25 23 20 19 21 χ2=0.183 0.912 52.34±5.74 53.40±5.12 52.97±6.38 F=0.376 0.688 10.52±2.37 10.12±2.13 10.70±2.55 F=0.699 0.499單側(cè)26 27 25雙側(cè)18 17 19 χ2=0.188 0.910

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可通過對患者腦部神經(jīng)產(chǎn)生刺激，抑制大腦皮質(zhì)活動，以此來減輕慢性耳鳴患者聽覺神經(jīng)與耳鳴相關(guān)的過度活躍，幫助改善慢性耳鳴患者的癥狀，緩解長期耳鳴所致的睡眠不安、情緒不穩(wěn)等問題[15]。而烏靈膠囊是以烏靈菌粉為主要成分的中成藥，烏靈菌粉中含有豐富的多糖、腺苷等19 種氨基酸，具有鎮(zhèn)靜安神、營養(yǎng)腦部神經(jīng)的重要作用，可以有效緩解因長期耳鳴而導(dǎo)致的失眠、焦慮情緒，幫助患者改善耳鳴的不適癥狀[16-17]。此外，烏靈膠囊中含有γ-氨基酸，它是一種常見的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，具有醒腦、改善腦部血液循環(huán)、促進(jìn)腦代謝的作用，而且與耳鳴的發(fā)生密切相關(guān)[18]。當(dāng)人體內(nèi)的γ-氨基酸活動性減低，尤其是下丘腦的γ-氨基酸活動降低后，可能會導(dǎo)致聽覺神經(jīng)的興奮，使患者產(chǎn)生耳鳴癥狀，而烏靈膠囊中的烏靈菌粉可以對γ-氨基酸與腦內(nèi)氨基酸的含量起調(diào)控作用，促進(jìn)腦部神經(jīng)元的恢復(fù)。因此將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和烏靈膠囊聯(lián)合應(yīng)用，可起到良好的協(xié)同作用，在有效改善慢性耳鳴患者耳鳴癥狀、降低嚴(yán)重程度的同時，幫助改善慢性耳鳴患者睡眠質(zhì)量，繼而提高慢性耳鳴整體治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合治療組的睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài)較烏靈膠囊組、經(jīng)顱磁刺激組改善更為明顯，且總有效率、耳鳴癥狀、耳鳴嚴(yán)重程度明顯高于烏靈膠囊組和經(jīng)顱磁刺激組，進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

對比三組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況：因烏靈膠囊組、聯(lián)合治療組患者相比于經(jīng)顱磁刺激組患者多服用了烏靈膠囊，所以在消化道不適例數(shù)上略高于經(jīng)顱磁刺激組，這也是烏靈膠囊可能會出現(xiàn)的副作用之一，但這些副作用出現(xiàn)概率低，基本可自行緩解，說明在藥物安全性上值得信賴。此外，聯(lián)合治療組頭暈頭痛的發(fā)生例數(shù)也相對于烏靈膠囊組、經(jīng)顱磁刺激組要少，說明烏靈膠囊聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激在改善慢性耳鳴的整體效果上要比單純的經(jīng)顱磁刺激或藥物治療效果更好。但整體觀察三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異較小，考慮可能為本研究納入病例數(shù)量較少，觀察時間短等原因所致，后續(xù)期待可進(jìn)行大規(guī)模研究，以進(jìn)一步論證烏靈膠囊聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療治療慢性耳鳴的安全性。

綜上所述，烏靈膠囊聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療可明顯改善慢性耳鳴患者的睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)，降低耳鳴嚴(yán)重等級，緩解耳鳴不適。