方玉明 倪慧英 張一鳴 張姚萍 陳小珍 孫風凡

肩袖損傷是骨科常見疾病，亦是造成肩周圍疼痛及功能障礙最常見的原因[1-2]，嚴重干擾患者的學(xué)習(xí)與生活[3]。目前肩袖損傷的治療主要分為保守和手術(shù)兩方面，治療方式多樣，但缺乏相對突出的金標準[4]。張氏姜枝活血湯是浙江省富陽張氏骨傷繼承人張紹富經(jīng)驗方，主要運用于上肢損傷，能夠促進上肢的功能運動，減輕疼痛，提高患者日常生活能力。臨床研究證實，該方治療急性肩部疾患有明顯的優(yōu)勢[5]。本研究觀察張氏姜枝活血湯加減結(jié)合康復(fù)鍛煉治療急性肩袖損傷患者臨床效果，并基于血清炎性指標白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）對其可能的機制進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021 年3 月至2022 年6 月浙江省杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院門診及住院收治的120 例急性肩袖損傷患者為研究對象。按隨機數(shù)字表隨機分為對照組和治療組，各60 例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核（倫理號：2023LW-LC002）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合急性肩袖損傷診斷標準[6]；（2）符合《中醫(yī)筋傷學(xué)》[7]中氣滯血瘀型辨證標準；（3）核磁共振MRI 提示肩袖部分撕裂或小型撕裂全層撕裂（＜1 cm）；（4）年齡在18～45 歲之間；（5）單側(cè)肩袖損傷；（6）近6 個月未接受過激素治療，未服中藥；（7）自愿加入本研究，并簽署臨床研究知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重胃腸道疾患及心、肝、腎功能不全者；（2）肩關(guān)節(jié)內(nèi)有金屬或非金屬內(nèi)容物者；（3）合并感染或惡性腫瘤者；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）患肩采用過侵入性治療，如針灸、小針刀等；（6）既往同側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；（7）中風后遺留一側(cè)肢體活動不利、風濕性關(guān)節(jié)炎、心、膽道疾患反射性肩痛等可引起肩痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙的其他疾?。唬?）同時接受其他相關(guān)治療，對本次研究結(jié)果造成影響者；（9）合并其他肩關(guān)節(jié)損傷如喙突骨折，關(guān)節(jié)盂及盂唇損傷，肱二頭肌長頭肌腱損傷及肩峰骨折等疾患，中大型及巨大肩袖撕裂。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用西藥口服結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。塞來昔布（美國輝瑞公司，批號221210、220120，規(guī)格0.2 g*6 粒）首日劑量0.4 g，維持劑量0.2 g，每天1次，連續(xù)服用8 周。服藥前及服藥3 周定期復(fù)查肝腎功能，如有不適立即停藥。

2.1.2 治療組 采用張氏姜枝活血湯加減口服結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。中藥組成：姜黃8 g，桑枝15 g，桃仁10 g，紅花6 g，當歸10 g，赤芍12 g，澤蘭、元胡各10 g，赤小豆30 g，骨碎補15 g。第1～2 周：用原方；第3～4周：改桃仁為雞血藤15 g，改赤芍為炒白芍15 g，改桑枝為桂枝15 g，加炒杜仲、續(xù)斷各10 g；第5～8 周：改赤小豆為薏苡仁30 g，加羌活6 g，伸筋草15 g，骨碎補改為補骨脂15 g。脾胃不足者加黃芪、炒黨參各15 g；伴肩頸不適者加葛根20 g；腹脹滿者加炒山楂15 g，木香9 g；胸脅脹滿不適者加柴胡15 g，香附6 g；大便稀者加芡實、山藥各15 g。中藥飲片由浙江中醫(yī)藥大學(xué)中藥飲片有限公司提供，由醫(yī)院中藥房煎藥機統(tǒng)一煎藥包裝，每天1 劑，分200 mL/袋包裝，早、中飯后20 min 各服用1 袋，連續(xù)服藥8 周。服藥1周，自行間隔2 d 再行服藥，服藥前及服藥3 周定期復(fù)查肝腎功能，如有不適立即停藥。

2.1.3 康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組患者均采用相同的訓(xùn)練方式。具體訓(xùn)練方法分三個階段：（1）被動運動期（第1～3 周）：除康復(fù)訓(xùn)練外，均佩戴支具制動（固定于外展位45°～60°），第1 周在康復(fù)師指導(dǎo)下行學(xué)習(xí)健肢輔助患肢被動鍛煉，主要以外展前舉為主，如正面爬墻、側(cè)身爬墻、搭肩、上舉梳頭運動及側(cè)臥摸腰等，熟練掌握相關(guān)被動康復(fù)技巧后，自行在家進行被動康復(fù)鍛煉，早晚各1 次，每次約30 min；（2）非負重主動運動期（第4～6 周）：解除制動，充分恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的主動活動度，主動完成上述相關(guān)被動運動，并增加鐘擺運動，勿負重，不得參與騎車、籃球、棒球等相關(guān)暴力運動。積極參與生活活動，如掃地、擰毛巾、穿脫衣服等。每3 d 在康復(fù)師協(xié)助下進行主動康復(fù)訓(xùn)練1 次，并學(xué)習(xí)主動鍛煉相關(guān)技巧，強化肩關(guān)節(jié)周圍力偶的訓(xùn)練，其余時間在家自行鍛煉，早、中、晚各1 次，每次30 min；（3）肌力強化運動期（第7～8 周）：在上述非負重被動運動，起初適當增加負重2 kg 功能鍛煉，逐漸增加重量至4 kg，并橡皮條拉伸鍛煉，提高肌肉順應(yīng)性，每周在康復(fù)師協(xié)助下進行，熟練掌握相關(guān)技巧，其余時間在家進行，早、中、晚各1 次，每次30 min。上述相關(guān)鍛煉需循序漸進，療程8 周。

2.2 觀察指標 分別于治療前和治療后4 周、8 周及24 周，比較兩組患者肩部疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[8]、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分[9]，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中IL-6 及TNF-α 等炎性因子水平。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，組內(nèi)采用配對t 檢驗進行比較，組間采用兩獨立樣本t 檢驗進行比較，總體水平比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，組間采用χ2檢驗進行比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組急性肩袖損傷患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

3.2 兩組肩部疼痛VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前兩組VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS 評分下降，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分升高（P＜0.05）；治療開始后4 周、8 周，治療組VAS 評分低于對照組，Constant-Murley 評分高于對照組（P＜0.05），治療后24 周，兩組患者VAS、Constant-Murley 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3.3 兩組急性肩袖損傷患者血清IL-6、TNF-α 含量比較 治療前兩組患者血清IL-6、TNF-α 含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清IL-6、TNF-α 含量均下降（P＜0.05）；治療開始后4 周、8 周，治療組IL-6、TNF-α 含量均低于對照組（P＜0.05），治療后24 周，兩組患者IL-6、TNF-α 含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

4 討 論

古籍中無急性肩袖損傷病名的記載，依據(jù)其臨床特征，可歸為“傷筋”“肩痹”范疇[10]?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸瓣柮髡呶迮K六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也”，強調(diào)了筋與骨骼肌肉的關(guān)系，筋對人體關(guān)節(jié)骨骼起到連接、約束及清利的作用，關(guān)節(jié)的活動依賴于筋骨并用。急性肩袖損傷早期，筋脈受損，氣機運行不暢，血脈瘀阻，不通則痛，表現(xiàn)為肩部周圍腫脹疼痛、活動不利，當以活血消腫，行氣止痛為治法，早期采用張氏姜枝活血湯原方口服，方中姜黃、元胡破血行氣止痛；桑枝擅通利上肢關(guān)節(jié)，與赤小豆、澤蘭共用，利水消腫；桃仁、紅花、赤芍破血散瘀通絡(luò)；當歸補血行血，補中有動，行中有補，為血中圣藥；骨碎補破血行氣止痛，接骨續(xù)筋，諸藥合用，共奏破血行氣、消腫止痛之功效。肩袖損傷中期，局部癥狀已有改善，但瘀血仍未盡，瘀不去則新不生，同時加用促進肩袖修復(fù)的中藥，肝藏血，主筋，腎藏精，主骨，肝腎同源，故中期在張氏姜枝活血湯原方基礎(chǔ)上，桃仁改雞血藤，赤芍改白芍，桑枝改桂枝，加杜仲、續(xù)斷。雞血藤補血行血，通經(jīng)活絡(luò)；白芍養(yǎng)血斂營；桂枝引諸藥上行于上肢筋脈骨節(jié)；杜仲、續(xù)斷補肝腎，強筋骨，諸藥合用，共奏補肝腎，祛瘀合營生新之功效?！吨T病源候論》曰：“夫金瘡始傷之時，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈合，后仍令痹不仁也”，說明外傷后，即使創(chuàng)傷愈合，但局部血瘀絡(luò)阻，榮衛(wèi)不通，則濕邪叢生。故后期在張氏姜枝活血湯原方基礎(chǔ)上，赤小豆改薏苡仁，骨碎補改為補骨脂，加羌活、伸筋草。薏苡仁利水滲濕除痹，補骨脂溫腎助陽，羌活、伸筋草祛風除濕，活血化瘀，全方共奏活血化瘀，祛濕舒筋通絡(luò)之功。本研究結(jié)果顯示，兩種治療方式均可以緩解急性肩袖損傷患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，但在損傷的前中期，口服張氏姜枝活血湯加減在減輕疼痛、提高關(guān)節(jié)功能方面更具優(yōu)勢。

組別對照組治療組檢驗值P 值例數(shù)60 60性別（例）損傷部位（例）男女年齡（歲，images/000.png±s ）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2，images/000.png±s ）病程（d，images/000.png±s ）左右33 36 27 24 χ2=0.307 0.765 34.62±6.61 33.58±7.47 t=0.803 0.424 22.38±2.88 22.21±2.55 t=0.346 0.730 12.58±5.17 11.87±3.30 t=0.906 0.367 26 28 34 32 χ2=0.135 0.714

肩袖損傷后疼痛的機制可能與多種細胞因子如IL-6、TNF-α 等密切相關(guān)[11-12]。IL-6 能夠刺激肝細胞合成急性期蛋白，參與炎癥反應(yīng)并發(fā)揮重要作用；多項研究報道顯示，IL-6 在肩周炎、膝骨關(guān)節(jié)炎等患者血清中呈高水平狀態(tài)[10，13]。TNF-α 是一種促炎反應(yīng)因子，在多種疾病炎癥反應(yīng)中起核心作用。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組血清中IL-6、TNF-α 含量明顯低于對照組，說明口服張氏姜枝活血湯加減更能緩解肩部周圍炎癥，從而達到減輕疼痛、提高關(guān)節(jié)功能的目的。

綜上所述，張氏姜枝活血湯加減結(jié)合康復(fù)鍛煉治療急性肩袖損傷患者療效顯著，同時有效下調(diào)血清中IL-6、TNF-α 水平，減輕患者肩部疼痛，改善肩部功能活動。