周敏華 劉忠達(dá) 季興祖

腦膠質(zhì)瘤是我國最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病率高達(dá)5～8 人/10 萬人[1]。2021 年第五版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膠質(zhì)瘤分為Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質(zhì)瘤[2]。惡性腦膠質(zhì)瘤屬于WHOⅢ、Ⅳ級腦膠質(zhì)瘤，具有分化低、侵襲性強、生長迅速等生物特點，且術(shù)后易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[3]。手術(shù)是惡性腦膠質(zhì)瘤首選治療手段，但惡性腦膠質(zhì)瘤呈浸潤性生長，且顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難以根治性切除，成為術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要原因[4]。目前，以替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療方案已經(jīng)廣泛應(yīng)用在惡性腦膠質(zhì)瘤的輔助治療和膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的挽救治療，但因腦膠質(zhì)瘤的異質(zhì)性、超突變、免疫逃避以及腫瘤激活的選擇性剪接，致使腫瘤耐藥[5]；同時多數(shù)腦膠質(zhì)瘤對放療并不敏感，因此對于腦膠質(zhì)瘤尚無有效的根治方案[6]。劉忠達(dá)主任專注于中醫(yī)腫瘤防治工作已逾30 載，現(xiàn)將其臨床治療惡性腦膠質(zhì)瘤的經(jīng)驗介紹如下，并附病案1 則，以饗同道。

1 立足病機，以古為基，首制新方

惡性腦膠質(zhì)瘤根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬于中醫(yī)“頭痛”“眩暈”“中風(fēng)”“癲癇”等范疇，但其病因病機在中醫(yī)古籍中并無直接論述。劉老師參驗歷代各醫(yī)家之論說，結(jié)合自身臨證體會，認(rèn)為“風(fēng)痰毒瘀虛”是形成惡性腦膠質(zhì)瘤的核心病機，風(fēng)、痰、毒、瘀、虛是惡性腦膠質(zhì)瘤的主要病理因素。劉老師認(rèn)為，本病病位在腦，由于先天不足或年老致肝腎虧虛，腦髓失養(yǎng)，諸邪乘虛而入；飲食失宜，中焦脾胃受損，運化失司，痰濁內(nèi)生；“風(fēng)為陽性，易襲陽位”，感受外邪或虛風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)邪夾痰，上擾清竅，阻滯腦絡(luò)成瘀，痰瘀互結(jié)，蘊蓄不解，使得人體臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡，最終釀生癌毒，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。因此，“風(fēng)痰毒瘀虛”是惡性腦膠質(zhì)瘤最為關(guān)鍵的病機。根據(jù)惡性腦膠質(zhì)瘤“風(fēng)痰毒瘀虛”病因病機，劉老師自擬方如下：姜半夏6 g，陳皮、茯苓各10 g，甘草6 g，浙貝母、玄參各10 g，牡蠣20 g，莪術(shù)10 g，夏枯草20 g，昆布10 g，蜈蚣2 條，僵蠶10 g，丹參30 g，川芎20 g，皂角刺10 g，半枝蓮20 g，澤瀉10 g。本方基于《太平惠民和劑局方》二陳湯與《醫(yī)學(xué)心悟》消瘰丸加減，其中陳皮、茯苓、甘草益氣健脾祛濕，同時防止攻邪之品傷脾；浙貝母、玄參、牡蠣、夏枯草清熱化痰、軟堅散結(jié)；蜈蚣、僵蠶、皂角刺配伍半夏以祛風(fēng)化痰；昆布利濕化痰、攻逐痰邪；澤瀉利尿降濁陰以止眩；川芎、丹參活血化瘀，其中川芎性升散，乃“血中之氣藥”，引藥上行；莪術(shù)破血行氣、活血化瘀；更以半枝蓮清熱解毒，加強解毒抗癌之功；全方祛風(fēng)化痰、化瘀散結(jié)、解毒抗癌且不傷正，以期達(dá)到病程截斷扭轉(zhuǎn)的目的。

2 首治風(fēng)痰，以速祛邪

惡性腦膠質(zhì)瘤患者首發(fā)癥狀多為頭暈、頭痛、嘔吐、癲癇等，在此階段治療當(dāng)以快速緩解患者主訴為首要任務(wù)，為后續(xù)腫瘤綜合治療作準(zhǔn)備；而風(fēng)痰上擾清竅為上述癥狀的主要病機。風(fēng)為陽性，其性升散，具有向上、向外的特性；痰為陰邪，其性黏滯，具有逐漸蓄積、黏滯膠著、致病怪異的特性；而惡性腦膠質(zhì)瘤病位在腦、在上，“巔頂之上，唯風(fēng)可至”；風(fēng)與痰合，內(nèi)風(fēng)或外風(fēng)觸動，夾痰橫竄逆亂，循經(jīng)入腦；風(fēng)痰是惡性腦膠質(zhì)瘤發(fā)生的基礎(chǔ)。因此，劉老師在臨證時常用鹽蛇干、僵蠶、皂角刺、白附子配伍半夏、白芥子、浙貝母等藥以祛風(fēng)化痰，以速祛實邪；朱丹溪有言：“治痰法，實脾土，燥脾濕是其本”，故配合陳皮、茯苓、甘草強健脾祛濕之功，以解生痰之源。另外，現(xiàn)代藥理研究證明，鹽蛇干具有良好的抗腫瘤作用，其機制與抗腫瘤新生血管生成、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡及誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化相關(guān)；僵蠶主要有效成分槲皮素可誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞增殖，同時可增強藥物及放射敏感性，廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；皂角刺中二氫黃酮醇類化合物具有較強抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用[7-9]。

3 消癌解毒，以防復(fù)轉(zhuǎn)

手術(shù)切除是惡性腦膠質(zhì)瘤目前首要的治療方法，但惡性腦膠質(zhì)瘤臨床手術(shù)難以完全根除，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。劉老師指出，余毒（癌毒）流竄走注是惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根本原因。“癌毒”之名由國醫(yī)大師周仲瑛首創(chuàng)，是惡性腫瘤的特異性毒邪，是惡性腫瘤形成的必要條件；癌毒是在內(nèi)外多種因素下，人體正常機能失調(diào)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種對人體有顯著傷害的病邪，是導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生的一種特異性致病因子[10]。基于癌毒膠固難去且善于走竄的特性，劉老師強調(diào)“消癌解毒”是預(yù)防惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療關(guān)鍵。劉老師常用僵蠶、鹽蛇干、蜈蚣、夏枯草、龍葵、白花蛇舌草、皂角刺、山慈菇、紅豆杉等消癌解毒藥物。癌毒易與其他病邪兼夾復(fù)合致病，若痰毒互結(jié)者，予僵蠶、鹽蛇干配伍半夏、白芥子、浙貝母兼以祛風(fēng)化痰；若瘀毒互結(jié)者，予蜈蚣、天龍以通絡(luò)祛瘀解毒；若熱毒互結(jié)者，予白花蛇舌草、山慈菇以清熱解毒。劉老師指出，使用消癌解毒藥物時，特別是蟲類藥，仍需遵循中醫(yī)學(xué)基本原則，必須辨證論治，選藥得當(dāng)；此外，蟲類藥物多效猛力強，需注意劑量、配伍及療程。

4 祛瘀消痰，以起沉疴

腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移是目前治療難題，尚無有效的治療方案，臨床上許多患者因諸多原因無法再次手術(shù)或放化療[11]；針對此類患者，中醫(yī)藥在縮小瘤體、減輕并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量方面體現(xiàn)出獨特優(yōu)勢[12]。惡性腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生，由癌毒留結(jié)于某處為先；而留結(jié)之癌毒阻礙經(jīng)絡(luò)氣機，影響氣血津液正常代謝，血液運行不暢而停留成瘀，津液輸布失常而留結(jié)為痰，癌毒與瘀血、痰濁搏結(jié)，痰瘀又為癌毒的蘊結(jié)增殖提供了良好的微環(huán)境，癌毒與痰瘀膠結(jié)日久則形成腫塊，附著于某處，堅固不移。癌毒是惡性腦膠質(zhì)瘤發(fā)生的病理因素之一，而痰瘀是癌毒膠固難去的內(nèi)在因素，故劉老師強調(diào)“祛瘀消痰”是治療關(guān)鍵。臨證時常用姜半夏、白芥子、皂角刺、夏枯草等以化痰散結(jié)、攻逐痰核；丹參、川芎、蜈蚣、僵蠶等以活血化瘀、祛邪而不留瘀；此外，劉老師強調(diào)，脾為生痰之源，脾氣運則痰濕化，常配合四君子湯以健脾益氣，同時防止攻伐之品使用過多而傷脾。

5 扶正補虛，以助祛邪

惡性腦膠質(zhì)瘤發(fā)生、發(fā)展的根本內(nèi)因在于正氣虧虛，而惡性腫瘤作為有形之邪，會持續(xù)損耗人體五臟六腑功能，阻礙人體氣血津液的正常運行，痰、瘀等病理產(chǎn)物不斷轉(zhuǎn)化生成，終致腫瘤生長惡化。而隨著人體氣血津液等精微物質(zhì)虧耗，機體各臟腑失于濡養(yǎng)，無力抗邪，終致病邪猖獗而臟腑皆敗，氣血耗竭之惡病質(zhì)狀態(tài)顯現(xiàn)；此外，手術(shù)更是耗氣傷血。劉老師強調(diào)，“扶正補虛”是辨治本病的關(guān)鍵之一；脾胃為后天之本、氣血生化之源，且脾為生痰之源，因此，顧護脾胃之氣當(dāng)貫穿腫瘤治療始末，扶正以祛邪。劉老師顧護脾胃常從“健脾、理氣、消導(dǎo)”三方面切入，以奏脾胃運化調(diào)和、升降有序、氣血有源之效。健脾理氣藥性偏溫，劉老師常用黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、姜半夏等，既可奏“脾旺不受邪”之效，亦可預(yù)防苦寒、攻伐之品傷中；消導(dǎo)之味劉老師常用雞內(nèi)金、焦三仙、萊菔子等消積導(dǎo)滯以助運。

6 擅以“畬藥陰陽”學(xué)說指導(dǎo)抑瘤抗癌

畬醫(yī)在長期的實踐中，基于對藥性歸納和總結(jié)，逐步形成了具有區(qū)域特色的“畬藥陰陽”學(xué)說。畬醫(yī)按照藥物性能的陰陽屬性，將藥物分為陽藥、陰藥、和藥三類，其中熱性、溫性的藥物稱為陽藥，寒性、涼性的藥物稱為陰藥，而不寒、不熱的藥物稱為和藥[13]。畬族常常以陰藥治療毒蛇咬傷、癰、疽、疔、癤；結(jié)合文獻研究及現(xiàn)代藥理研究，部分陰藥具有良好抗腫瘤的功效。劉老師在臨床實踐中十分注重畬醫(yī)民間用藥經(jīng)驗，強調(diào)畬醫(yī)在治療腫瘤方面具有獨特優(yōu)勢。畬藥特色藥材白山毛桃根，屬陰藥，有解毒消腫、清熱利濕的功效，根據(jù)畬醫(yī)用藥經(jīng)驗及現(xiàn)代藥理研究，表明其具有顯著的抗腫瘤作用[14-15]，臨床上用于腦絞質(zhì)瘤、消化道腫瘤具有良好的療效。如藤梨根，亦屬陰藥，畬醫(yī)認(rèn)為其具有清熱利濕、解毒消腫、祛風(fēng)除痹等功效，現(xiàn)代藥理表明藤梨根通過抑制腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞增殖而發(fā)揮抗腫瘤作用[16]。劉老師指出，陰藥藥性寒涼，長期服用易損傷中焦脾胃，使用時應(yīng)注意顧護脾胃，以達(dá)抗癌祛邪而不傷正的目的。

7 病案舉例

患者鄭某某，男，70 歲，于2022 年3 月16 日初診。主訴：惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后1 年余，復(fù)發(fā)1 周?；颊哂?021 年5 月初行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示：（左側(cè)顳頂葉）高級別膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO Ⅳ級，NOS）。免疫組化結(jié)果：Vimentin（+）、CD99（+）、INI 1（+）、P53（+）、Syn（+）、CD56（+）、CD34（示血管+）、GFAP（部分+）、Ki-67（20%）、AE/AE3（-）、EMA（-）、S-100（-）、CgA（-）、ERG（-）。術(shù)后配合放化療，具體方案：放療60 Gy/30 次，同時口服替莫唑胺膠囊100 mg，每日1 次，共42 d；隨后替莫唑胺膠囊220 mg，每日1次口服，連服5 d，每28 d 重復(fù)，共6 個周期。1 周前復(fù)查頭顱MRI 增強提示局部復(fù)發(fā)，有小癲癇發(fā)作。欲中藥姑息治療，求診于劉老師?？滔掳Y見：右側(cè)肢體活動不利，頭暈，胃納夜眠一般，大便干結(jié)，3～5 d/次，小便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦無力。四診合參，證屬風(fēng)痰阻絡(luò)、瘀毒互結(jié)；治宜祛風(fēng)化痰、祛瘀解毒。擬方：姜半夏6 g，陳皮、茯苓各10 g，甘草6 g，浙貝母、玄參各10 g，牡蠣20 g，莪術(shù)10 g，夏枯草20 g，昆布10 g，蜈蚣2 條，僵蠶10 g，丹參30 g，川芎20 g，皂角刺10 g，半枝蓮20 g，澤瀉10 g，決明子20 g，生白術(shù)、藤梨根各30 g，白山毛桃根15 g。15 劑，日1 劑，早晚水煎溫服。2022 年4 月1 日二診，患者訴頭暈癥狀緩解，無癲癇發(fā)作，大便改善，但肢體仍無力，行動不便，胃納差，舌脈同前。藥方于一診基礎(chǔ)上，去生白術(shù)，改炒白術(shù)30 g，加用太子參、炒麥芽各30 g，焦六神曲10 g。15 劑，日1 劑，早晚水煎溫服。2022 年4月16 日三診，患者肢體乏力改善，胃納可，余未訴明顯不適。舌脈同前。繼服上方，15 劑，日1 劑，早晚水煎溫服。其后堅持門診中藥治療，辨證加減，癥狀控制，復(fù)查頭顱MRI 增強提示顱內(nèi)腫瘤病灶穩(wěn)定。

按：患者惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，并發(fā)癲癇，肢體活動不利，行走不穩(wěn)，劉老師辨證當(dāng)屬風(fēng)痰阻絡(luò)、瘀毒互結(jié)?；颊吣昀现赂文I虧虛，腦髓失養(yǎng)，諸邪乘虛而入；加之平素飲食失宜，脾胃運化失司，痰濁內(nèi)生，與風(fēng)相合，上擾清竅，阻滯氣血而成瘀；瘀血一旦形成，積聚不散，復(fù)與風(fēng)痰相合，進一步阻滯氣機，加重瘀血，風(fēng)痰瘀阻愈發(fā)嚴(yán)重，終致人體臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡，釀生癌毒，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。風(fēng)為實邪，上擾腦竅則致癲癇；腦竅失養(yǎng)則致頭暈；經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血不暢，故見肢體活動不利。因此，劉老師治療在自擬方基礎(chǔ)上加減，全方祛風(fēng)化痰、化瘀散結(jié)、解毒抗癌，以期達(dá)到病程截斷扭轉(zhuǎn)的目的。一診時，患者以肢體活動不利、頭暈、大便干結(jié)為苦，予自擬方為基礎(chǔ)，祛風(fēng)化痰、祛瘀解毒，加用決明子、生白術(shù)以通便，加白山毛桃根、藤梨根加強清熱解毒、抗癌消腫之功；二診時，患者無癲癇發(fā)作，大便通暢，但胃納差，故于一診方藥基礎(chǔ)上，去生白術(shù)，改炒白術(shù)，加用太子參、炒麥芽、焦六神曲補氣健脾以助運；三診時，患者后天脾胃得運，胃納改善，無明顯主訴，繼續(xù)目前方藥，扶正與祛邪并重，以達(dá)帶瘤生存之長遠(yuǎn)目標(biāo)。劉老師治療時緊扣病機特點，辨證與辨癥相結(jié)合，減輕患者病痛，提高患者生存質(zhì)量，延長生存期，達(dá)至長期帶瘤生存的狀態(tài)。