包自陽(yáng) 余 瑾 朱 虹 殷佳珍 朱彩鳳

慢性腎炎是由多種免疫因素引起的腎小球疾病，以蛋白尿、血尿、高血壓以及腎功能不全為表現(xiàn)，病情遷延反復(fù)，是導(dǎo)致終末期腎病的主要病種之一。朱彩鳳老師系全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)腎病工作近四十載，學(xué)驗(yàn)俱豐。朱老師在治療慢性腎炎時(shí)，基于本虛標(biāo)實(shí)進(jìn)行辨治，并強(qiáng)調(diào)標(biāo)實(shí)證是腎病惡化的主要原因[1]，而在標(biāo)實(shí)諸證中，風(fēng)濕擾腎證位居之首。臨證時(shí)，朱老師善用祛風(fēng)濕法，且對(duì)祛風(fēng)濕藥物的應(yīng)用有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。茲將朱老師應(yīng)用祛風(fēng)濕法治療慢性腎炎經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)，以饗同道。

1 重視祛風(fēng)濕的理論基礎(chǔ)

朱老師傳承國(guó)醫(yī)大師王永鈞教授腎風(fēng)病學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為慢性腎炎符合中醫(yī)腎風(fēng)病特點(diǎn)[2]。《內(nèi)經(jīng)》中記載了“腎風(fēng)之狀多惡風(fēng)，面龐然浮腫”、“有病龐然如有水狀”、“面龐然壅，害于言”等證候，指出風(fēng)邪擾于腎，是腎風(fēng)病“水濕腫滿”的病機(jī)。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)與濕合邪，內(nèi)擾犯腎，干擾腎之藏精、司開(kāi)闔，出現(xiàn)精微下泄。慢性腎炎主要以尿中紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)為表現(xiàn)，而這些均屬于中醫(yī)精微、精氣范疇，故風(fēng)濕擾腎是產(chǎn)生尿蛋白、紅細(xì)胞的主要機(jī)制，是慢性腎炎的主要病機(jī)，祛風(fēng)濕法為治療慢性腎炎的重要方法。

既往研究證實(shí)，慢性腎臟病3 期患者中，辨證為風(fēng)濕內(nèi)擾證占76.8%，且風(fēng)濕證患者尿紅細(xì)胞、尿蛋白及腎病理均較無(wú)風(fēng)濕證患者嚴(yán)重[3]。對(duì)1148 例IgA 腎病患者的中醫(yī)證候分析顯示，風(fēng)濕證較為常見(jiàn)，且與尿蛋白及腎病理活動(dòng)指數(shù)相關(guān)[4]。朱老師在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，以祛風(fēng)濕配合補(bǔ)虛、散瘀中藥對(duì)中重型局灶節(jié)段腎小球硬化IgA 腎病療效優(yōu)越[5]。

2 祛風(fēng)濕法的臨床運(yùn)用

2.1 靶向性明確，以祛風(fēng)除濕、利水通痹，直達(dá)病所

風(fēng)濕邪氣直犯腎絡(luò)，致腎絡(luò)損傷并可留滯腎絡(luò)，濕邪的凝滯之性，使其易入難出，影響腎之氣化，則水液運(yùn)行失常，而成水腫之候；腎氣化不利，代謝廢物痹阻而成濁毒，重者繼之出現(xiàn)溺毒、關(guān)格等證候。根據(jù)風(fēng)濕之邪的特點(diǎn)，若患者出現(xiàn)顯著的風(fēng)濕證候表現(xiàn)，如近期出現(xiàn)的困乏、倦怠、眩暈，突然出現(xiàn)或加重的浮腫，尿中大量泡沫，尿檢蛋白質(zhì)伴異形紅細(xì)胞，或尿中足細(xì)胞陽(yáng)性，舌淡苔薄膩，脈弦或弦細(xì)或沉，此時(shí)應(yīng)予功效強(qiáng)勁、靶向性明確的祛風(fēng)濕藥物，此類藥物能祛風(fēng)除濕、通痹利水，以直達(dá)病所，阻斷病機(jī)。

主要藥物：雷公藤、徐長(zhǎng)卿、漢防己。雷公藤，歸肝、腎經(jīng)，為祛風(fēng)濕之重味，另能利水通痹。藥理研究表明，雷公藤有抗腎臟炎癥因子、抗免疫作用，廣泛用于風(fēng)濕免疫性疾病及腎炎、腎病綜合征[6]，但雷公藤有肝臟損傷、骨髓抑制、女性月經(jīng)失調(diào)等毒副作用，常以雷公藤多甙片代替，以增效減毒。漢防己具有辛散、苦降之性，《本草求真》曰：“防己，辛苦大寒，性險(xiǎn)而健，善走下行，長(zhǎng)于除濕、通竅、利道……及療風(fēng)水要藥”；徐長(zhǎng)卿有祛風(fēng)除濕、行氣活血、解毒消腫之功，《生草藥性備要》言徐長(zhǎng)卿：“浸酒要藥，能除風(fēng)濕，最效”。漢防己配徐長(zhǎng)卿，既能祛風(fēng)除濕又能利水通痹，善于下行，可直達(dá)腎所，宜相須為伍，常用劑量：徐長(zhǎng)卿15 g，漢防己15 g。鑒于雷公藤的副作用，朱老師在患者24 h 尿蛋白超過(guò)1.0 g 時(shí)予以應(yīng)用，且常從小劑量（雷公藤多甙片10 mg/d）開(kāi)始服用[1]，慎用于育齡期婦女。

2.2 風(fēng)濕入腎，必有所據(jù)，當(dāng)隨其所得而攻之 朱老師認(rèn)為風(fēng)濕難除，究其原因，必兼有其他邪氣或病理產(chǎn)物，并相互搏結(jié)，故在祛風(fēng)濕同時(shí)需甄別其他病理因素，并祛除之，正如《金匱要略》所言：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之……”。

2.2.1 補(bǔ)血活血，以將血治風(fēng)滅 清·程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中提出了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治風(fēng)思想，后醫(yī)者將其擴(kuò)展用于防治以風(fēng)邪為主要病因之疾患。朱老師認(rèn)為，慢性腎炎病位于腎絡(luò)，腎風(fēng)病與血病有密切的關(guān)系，治療腎風(fēng)病時(shí)，也應(yīng)借據(jù)此方法。首先，腎絡(luò)之疾具有“易滯易瘀”“易積成形”的絡(luò)病特點(diǎn)。風(fēng)濕久滯，影響腎絡(luò)之氣血暢運(yùn)，而致瘀血阻滯、腎絡(luò)瘀痹，久之腎微癥積形成，即病理所見(jiàn)的腎小球球性或節(jié)段性硬化。其次，隨著腎內(nèi)微癥積增多，腎體失用，腎內(nèi)血運(yùn)不足，加之風(fēng)邪暗耗陰血，此時(shí)血虛、血瘀共存，則外感招風(fēng)更易。基于此，腎風(fēng)病當(dāng)治以補(bǔ)血活血，以治血滅風(fēng)，風(fēng)滅則濕失其所伴，風(fēng)濕除矣。而治血滅風(fēng)時(shí)機(jī)宜早，倘若癥積已成，則奏效甚難，治在風(fēng)濕擾腎之時(shí)，尚未瘀痹或新癥積未成之機(jī)，這也體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”之真理。

主要藥物：白芍、川芎。白芍能養(yǎng)血除痹，調(diào)經(jīng)止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載白芍之功效：“主邪氣腹痛、除血痹……利小便、益氣”。藥理研究表明，白芍總苷為白芍有效成分，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用，應(yīng)用于多種風(fēng)濕免疫性疾病及腎病[7-8]。朱老師結(jié)合現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，白芍實(shí)為祛風(fēng)濕之佳品，且能補(bǔ)血散瘀、通脈除痹。川芎辛散溫通，具活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痛之功，《本草新編》言川芎：“血閉者能通，外感者能散”，川芎不僅活血且可祛風(fēng)，能兼顧風(fēng)邪擾腎的病機(jī)[9]。白芍配川芎既能養(yǎng)血又能活血通脈，且能祛風(fēng)濕，白芍之酸斂可制約川芎之辛散，使其散而不太過(guò)。二藥相伍，立足于血分，補(bǔ)血活血，以治血滅風(fēng)。常用劑量：白芍30 g，川芎15 g。在此基礎(chǔ)上，朱老師常合用當(dāng)歸、雞血藤以加強(qiáng)補(bǔ)血活血、祛風(fēng)除濕之效。

2.2.2 祛痰化濁，以令濕化風(fēng)除 痰濁內(nèi)蘊(yùn)為慢性腎炎患者實(shí)證病機(jī)的常見(jiàn)證候，尤其老年及肥胖患者痰濁證尤為顯著。痰濁壅盛，痰濁流竄血脈，營(yíng)血被擾，營(yíng)衛(wèi)失和，正常的內(nèi)環(huán)境紊亂，易招風(fēng)濕邪氣入侵。痰邪具有黏滯、凝聚、易于兼邪的特點(diǎn)，若與風(fēng)濕相合，可將風(fēng)濕黏聚于腎臟，使病情愈加纏綿、難愈。痰邪變化多端，風(fēng)濕與痰邪相合后，易于生變，變?yōu)轱L(fēng)痰、頑痰等，使祛風(fēng)除濕藥物難以奏效?；诖?，朱老師認(rèn)為，若患者兼有痰濁證的表現(xiàn)，如形體肥胖或近期體重增加，肢麻沉重，頭暈泛惡，血脂或尿酸過(guò)高，舌胖，苔滑膩，脈弦滑，此時(shí)應(yīng)祛痰化濁，以令濕化風(fēng)除。

主要藥物：虎杖、半夏?；⒄任⒖唷⑽⒑?，具有利濕化痰、散瘀解毒、祛風(fēng)濕之功效?！侗静菔斑z》言虎杖：“主風(fēng)在骨節(jié)間及血瘀”，《滇南本草》曰：“攻諸腫毒，治咽喉疼痛，利小便，走經(jīng)絡(luò)……”?，F(xiàn)代藥理對(duì)虎杖的主要成分大黃素及白藜蘆醇研究發(fā)現(xiàn)，大黃素能抗腎臟纖維化、減輕腎臟的硬化程度[10]；而白藜蘆醇可保護(hù)腎足細(xì)胞，維持濾過(guò)屏障完整性[11]。臨證時(shí)，朱老師常將虎杖作為利濕化痰、祛風(fēng)除濕藥物使用。半夏為祛痰濕之要藥，辛溫而燥，消痞散結(jié)，配伍用于各種痰飲證?；⒄刃院?，與半夏相伍，可減半夏溫燥之性。二者相伍，化痰祛濕、散結(jié)祛瘀，以令痰消濕化，風(fēng)無(wú)所依，風(fēng)濕乃除。常用劑量：虎杖10 g，法半夏10 g。在此基礎(chǔ)上，朱老師常合用薏苡仁、蒼術(shù)運(yùn)脾化濕，以治生痰之源。

2.2.3 疏利氣機(jī)，以使風(fēng)調(diào)濕運(yùn) 正常情況下，腎絡(luò)中氣血津液灌注充沛、進(jìn)出井然有序，是腎精封藏、水液代謝的必要條件，而這一切均有賴于腎絡(luò)的氣機(jī)通暢；也惟有絡(luò)氣暢運(yùn)有序，精微才能流動(dòng)、暢通，并得以氣化，正如《素問(wèn)·六微旨大論》所言：“氣有勝?gòu)?fù)，勝?gòu)?fù)之作，有德有化，有用有變”。朱老師在治療腎病時(shí)，非常重視疏利腎絡(luò)之氣機(jī)，并認(rèn)為絡(luò)氣不利與風(fēng)濕之邪有著密切的關(guān)系。若風(fēng)濕邪氣侵犯腎絡(luò)，可使絡(luò)氣不利，氣機(jī)郁澀，血行遲緩，腎有效灌注下降；而腎絡(luò)氣不利則又可致風(fēng)羈、濕滯，風(fēng)濕難除。絡(luò)氣郁滯系無(wú)形或微觀改變，而經(jīng)云：“有諸內(nèi)者，必形諸外”，部分患者可伴有胸脅脹滿，女性痛經(jīng)、乳房脹痛，脈弦或弦澀，微觀腎病理上可見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增多、腎小球基底膜輕度增厚等改變。而氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行，故易氣血同病，日久成有形之變，故藥物選擇上需既入氣分又入血分，且能兼具祛風(fēng)濕邪之效。

主要藥物：姜黃、郁金。姜黃具有活血行氣，通經(jīng)止痛之效，本品辛散苦燥溫通，外散風(fēng)寒濕邪，內(nèi)行氣血。郁金能行氣解郁，活血止痛，《本草備要》言其效：“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁……”。姜黃、郁金為同一植物不同藥用部位，現(xiàn)代藥理研究表明，二藥均含有姜黃素，其對(duì)缺血再灌注大鼠有腎保護(hù)及抗炎、抗氧化應(yīng)激等作用[12-13]。姜黃、郁金一溫一寒，既入氣分又入血分，且能祛風(fēng)濕邪，二者為朱老師常用于疏利腎絡(luò)氣機(jī)的藥對(duì)，以使氣機(jī)通暢，風(fēng)氣調(diào)和、濕氣運(yùn)達(dá)，風(fēng)濕乃除，常用劑量：姜黃10 g，郁金15 g。在此基礎(chǔ)上常合用炒莪術(shù)以增加活血行氣之效。

3 臨證醫(yī)案

患者劉某，女，81 歲，初診時(shí)間2018 年9 月22日。主訴：患者雙下肢浮腫半年余。半年前開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴有腰酸、困乏，查尿蛋白波動(dòng)于++～+++。曾間斷服用托拉塞米及中藥治療，浮腫反復(fù)發(fā)作。近來(lái)浮腫、困乏加重，查尿常規(guī)：白蛋白++，紅細(xì)胞++；24 h 尿蛋白定量1.76 g，腎小球?yàn)V過(guò)率66.4 mL/min，血肌酐81 μmol/L，血白蛋白31.6 g/L，血尿酸497 μmol/L，尿中足細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性。有高血壓病史4 年余，服用美托洛爾緩釋片、替米沙坦片治療，血壓控制可；有慢性膽囊炎、膽結(jié)石病史20 年?？滔拢貉岱α?，頭昏困頓，時(shí)有頭脹胸悶，肢體麻木，夜寐欠安，尿中泡沫，肢體浮腫，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)澀。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)，風(fēng)濕痰瘀兼氣虛。治則：祛風(fēng)除濕，化瘀祛痰，補(bǔ)腎益氣。擬方：黃芪30 g，懷牛膝12 g，桑寄生30 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，杭白芍、薏苡仁各30 g，焦山楂10 g，漢防己15 g，法半夏、蒼術(shù)各10 g，徐長(zhǎng)卿、廣郁金各15 g，片姜黃10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，配合雷公藤多甙片每日10 mg。二診（10 月6 日）：頭昏困乏及浮腫均好轉(zhuǎn)，仍有肢麻，腰酸乏力，大便偏干，尿中泡沫。復(fù)查血肌酐74 μmol/L，血尿酸431 μmol/L，血白蛋白32.8 g/L，尿蛋白++，紅細(xì)胞++。上方加虎杖10 g，14 劑。三診（10 月20 日）：略有頭暈，無(wú)胸悶頭脹，肢麻減輕，輕微浮腫，仍感乏力，夜尿2 次，舌淡苔白，脈沉澀。查尿蛋白+，紅細(xì)胞+，24 h 尿蛋白定量0.78 g。上方去半夏，加金櫻子10 g，芡實(shí)15 g，14 劑。后患者繼續(xù)以上方為基本方加減治療，2018 年12 月查24 h 尿蛋白定量0.52 g，血白蛋白36.5 g/L，血肌酐68 μmol/L，血尿酸403 μmol/L，尿蛋白+，紅細(xì)胞+，尿中足細(xì)胞檢測(cè)陰性。

按：患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，證候復(fù)雜，但總以風(fēng)濕擾腎證為主，如新近出現(xiàn)的困乏、浮腫加重，尿中泡沫，24 h 尿蛋白≥1.0 g，尿中足細(xì)胞陽(yáng)性等。此外，存在氣虛、血瘀、痰濁證候，使虛實(shí)夾雜，風(fēng)濕寓于痰瘀中，故疾病難愈。朱老師以雷公藤（雷公藤多甙片代替）、徐長(zhǎng)卿、漢防己三味共用，祛風(fēng)除濕，通痹利水，以直達(dá)病所；杭白芍、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，以治血滅風(fēng)；法半夏、蒼術(shù)、薏苡仁、虎杖相伍祛痰化濁，健脾滲濕，以令濕氣化、風(fēng)氣除；廣郁金、片姜黃入腎絡(luò)，疏氣機(jī)，以使風(fēng)調(diào)濕運(yùn)；配合黃芪、懷牛膝、桑寄生以補(bǔ)腎益氣，以治腎風(fēng)之本。因老年患者存在精微耗散病機(jī)，故后期加用金櫻子、芡實(shí)以益腎固精，但因疾病初期風(fēng)濕證候重，以防收澀之品斂邪，故早期未用。針對(duì)該患者風(fēng)濕擾腎的主要病機(jī)，朱老師通過(guò)不同途徑應(yīng)用多種祛風(fēng)濕法，眾法合一、殊途同歸，則風(fēng)濕除，疾病轉(zhuǎn)愈。