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胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療研究進(jìn)展

2023-05-13 13:22代周娟
浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2023年11期
關(guān)鍵詞:麻醉藥阿片類(lèi)耳穴

代周娟 楊 勇

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟,胸腔鏡手術(shù)已成為胸外科治療疾病的主流與共識(shí)[1]。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)無(wú)需牽開(kāi)肋骨,手術(shù)切口小,顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛。但是仍有80%的胸腔鏡手術(shù)患者因術(shù)中損傷胸壁神經(jīng)、肌肉及內(nèi)臟組織,術(shù)后胸腔引流管對(duì)手術(shù)切口造成刺激等因素誘發(fā)中重度疼痛[2]。術(shù)后疼痛通常使患者不敢用力呼吸和咳嗽,導(dǎo)致呼吸道分泌物無(wú)法正常排出,從而引起肺部感染和肺不張等肺部術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后疼痛還會(huì)使患者心功能、胃腸功能、凝血功能、內(nèi)分泌代謝等方面出現(xiàn)異常[3],最終影響患者術(shù)后快速康復(fù)。故解決胸腔鏡術(shù)后疼痛問(wèn)題受到胸外專(zhuān)科的高度關(guān)注,本文將近年來(lái)胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 全身鎮(zhèn)痛 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)通過(guò)自控裝置以恒定的速度將鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)靜脈途徑輸入體內(nèi)來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的,目前已廣泛應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。阿片類(lèi)藥物是PCIA 的基礎(chǔ)用藥,使用時(shí)不僅起效快且對(duì)靜息痛效果明確,但引起的胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制、便秘、皮膚瘙癢等副反應(yīng)亦明顯[5]。馬麗等[6]研究證實(shí),此類(lèi)藥物還可抑制細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)。故為降低阿片類(lèi)藥物的毒副反應(yīng),臨床使用PCIA 時(shí)常與其他鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方法聯(lián)用。非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)是阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛時(shí)最常用的輔助用藥,其不僅鎮(zhèn)痛效果確切且無(wú)阿片類(lèi)藥物呼吸抑制的缺點(diǎn)[7]。有研究證實(shí),新型NSAIDs 帕瑞昔布鈉采用超前鎮(zhèn)痛(即術(shù)前使用該藥物)用于治療胸腔鏡術(shù)后疼痛不僅效果顯著,還可降低炎性因子水平,值得臨床進(jìn)一步推廣[8]。有學(xué)者研究結(jié)果表明,阿片類(lèi)與NSAIDs 類(lèi)藥聯(lián)用時(shí),可降低阿片類(lèi)藥物使用量的30%,并且疼痛評(píng)分明顯降低[9]。

1.2 區(qū)域鎮(zhèn)痛

1.2.1 胸段硬膜外阻滯(thoracic epidural analgesia,TEA) TEA 通過(guò)將麻醉藥物注入硬膜腔阻滯神經(jīng)根而起到鎮(zhèn)痛作用,是胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。雖有明確的鎮(zhèn)痛效果,且使用TEA 能夠改善心肌供血、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和肺部并發(fā)癥等,但常因患者胸椎畸形、解剖結(jié)構(gòu)變異、凝血功能障礙等因素被限制使用[11],具有低血壓、呼吸抑制、尿潴留、硬膜外血腫、神經(jīng)根損傷等風(fēng)險(xiǎn)[12]。在副反應(yīng)發(fā)生率方面,TEA相比其他鎮(zhèn)痛方法是否更具優(yōu)越性,目前尚無(wú)明確證據(jù)支持,因此TEA 目前并不作為胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流方式。

1.2.2 胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade,TPVB) TPVB 一般選擇在胸4~胸7 三個(gè)節(jié)段的椎旁間隙注入麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。與TEA 相比,TPVB 具有相似的鎮(zhèn)痛效果,但不良反應(yīng)更少[13],且隨著超聲技術(shù)的普及,超聲引導(dǎo)下TPVB 穿刺的并發(fā)癥(氣胸、意外硬膜外注射等)發(fā)生率減少。有研究表明,TPVB 聯(lián)合丙泊酚全麻在提供有效鎮(zhèn)痛的同時(shí),還有利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定,促進(jìn)患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)[14]。但其對(duì)于術(shù)后慢性疼痛、術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生是否有影響,仍需更多研究證實(shí)[15]。且由于胸椎旁阻滯的區(qū)域有限,臨床常采用其他鎮(zhèn)痛方式作為補(bǔ)充使用。

1.2.3 肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block,ICNB)

ICNB 是關(guān)胸前直視下從胸腔內(nèi)直接向多肋間隙注射局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛方法。其優(yōu)點(diǎn)是直視下操作簡(jiǎn)便安全,不延長(zhǎng)手術(shù)和麻醉時(shí)間,且降低了TEA和TPVB 引起的并發(fā)癥。有研究表明,連續(xù)的ICNB不僅鎮(zhèn)痛效果明確,還可以使患者拔除胸腔引流管的時(shí)間提前,同時(shí)降低了血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[16-17]。由于ICNB 使用的局麻藥物(如羅哌卡因等)半衰期短[18],鎮(zhèn)痛時(shí)效短,臨床常與PCIA 聯(lián)用,在起到快速鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)減少阿片類(lèi)藥物的使用量。

1.2.4 前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB) SAPB 是在前鋸肌間隙注入局部麻醉藥物阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。有研究顯示,與TEA 相比,二者的鎮(zhèn)痛效果沒(méi)有區(qū)別,但SAPB 發(fā)生低血壓的概率明顯低于TEA[19]。韓月鵬[20]研究表明,SAPB 聯(lián)合全麻不僅降低了圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物的使用,還可以改善患者免疫系統(tǒng)的免疫監(jiān)視作用,對(duì)于肺癌術(shù)后患者,有助于降低腫瘤的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)率,但仍需更多的臨床研究證明。

1.2.5 豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB) ESPB 通過(guò)將局部麻醉藥注入胸椎橫突和豎脊肌之間,對(duì)同側(cè)脊神經(jīng)支配區(qū)域起到鎮(zhèn)痛效果。和SAPB 相同,兩者都屬于不同間隙的筋膜間阻滯,相較于TEA 與TPVB 兩種阻滯方式,降低了穿刺發(fā)生氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[21]。皮勇等[22]研究證實(shí),術(shù)前使用ESPB 有效緩解了術(shù)后疼痛,減少術(shù)中麻醉藥用量,提高了患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。目前關(guān)于SAPB 和ESPB 的研究相對(duì)較少,在給藥方案、使用局麻藥濃度及劑量、鎮(zhèn)痛效果等方面仍存爭(zhēng)議。

1.2.6 切口局部麻醉藥浸潤(rùn) 切口局部麻醉藥浸潤(rùn)是在切口局部注入局麻藥達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。Raines 等[23]研究表明,術(shù)后采用局部麻醉藥進(jìn)行切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛,能夠有效降低患者休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分。切口局部麻醉藥浸潤(rùn)雖簡(jiǎn)便易行,但鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時(shí)間較短,臨床需考慮聯(lián)合用藥來(lái)延長(zhǎng)麻醉時(shí)效[24]。

1.3 多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia,MMA) MMA自從被提出后逐漸成為臨床鎮(zhèn)痛治療的主流[25]。MMA 包括鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合和鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合,相較于單一的鎮(zhèn)痛模式,可減少每種鎮(zhèn)痛藥物的劑量應(yīng)用,降低單一用藥和方法的不足及副作用,使鎮(zhèn)痛效應(yīng)達(dá)到最大[26]。目前在臨床實(shí)踐中,胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛尚無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的聯(lián)合方案。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服 王凱源[27]在一項(xiàng)臨床研究中,將92例患者隨機(jī)分為血府逐瘀方劑治療組和西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)照組,治療組總有效率(93.48%)高于對(duì)照組(79.55%)。王爍[28]關(guān)于芪冬補(bǔ)肺湯治療早期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后癥狀的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示:運(yùn)用4周干預(yù)結(jié)束后,芪冬補(bǔ)肺湯試驗(yàn)組疼痛嚴(yán)重程度小于對(duì)照組。由此可見(jiàn),基于中醫(yī)病機(jī)理論及辨證施治的指導(dǎo),采用活血化瘀、補(bǔ)養(yǎng)氣陰類(lèi)中藥作為胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助治療的療效可觀。

2.2 針刺療法 針刺療法是基于全身的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),經(jīng)辨證施治,在人體對(duì)應(yīng)部位進(jìn)行針刺,刺激信號(hào)通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)的作用而緩解疼痛。周民濤等[29]、高鶯[30]、黃麗芳[31]在胸外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的臨床研究中證實(shí),相較于使用單純西醫(yī)治療的對(duì)照組,加用電針針刺(內(nèi)麻點(diǎn)和內(nèi)關(guān)穴)鎮(zhèn)痛、腕踝針(病癥的同區(qū)同側(cè)域穴)鎮(zhèn)痛和浮針療法(術(shù)口同側(cè)前鋸肌、肱橈肌、腹直肌、背闊肌處)鎮(zhèn)痛的治療組,各測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組,鎮(zhèn)痛藥物的用量亦均低于對(duì)照組。雖然針刺療法鎮(zhèn)痛效果確切,但用于胸腔鏡術(shù)后疼痛的具體選穴以及針刺方式目前尚無(wú)定論。有文獻(xiàn)研究指出,頸夾脊、阿是穴、風(fēng)池、腰夾脊、大腸俞、后溪、陽(yáng)陵泉、天柱、大椎、太陽(yáng)依次為針刺鎮(zhèn)痛的高頻使用穴,且取穴時(shí)以近端穴位為主,可為臨床鎮(zhèn)痛治療提供參考[32]。

2.3 耳穴療法 中醫(yī)認(rèn)為耳與各臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切,各臟腑在耳廓上均有對(duì)應(yīng)的反應(yīng)區(qū),即耳穴。與針刺治療相似,耳穴療法通過(guò)刺激相應(yīng)耳穴促進(jìn)體內(nèi)經(jīng)脈氣血運(yùn)行,調(diào)節(jié)臟腑功能而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,最常用的療法是耳穴埋豆。韓立[33]采用隨機(jī)對(duì)照治療100 例患者,對(duì)照組50 例術(shù)后使用PCIA 鎮(zhèn)痛,觀察組50 例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用耳穴壓豆(神門(mén)、皮質(zhì)下、肺、氣管),連續(xù)治療6 d,觀察組在手術(shù)后2~5 d的VAS 評(píng)分均明顯降低。張寶昕等[34]研究發(fā)現(xiàn),觀察組采用三階梯鎮(zhèn)痛療法加耳穴埋豆(耳穴神門(mén)、皮質(zhì)下、交感),術(shù)后靜息、咳嗽時(shí)的VAS 評(píng)分均優(yōu)于未使用耳穴埋豆的對(duì)照組。耳穴具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無(wú)毒副作用的優(yōu)點(diǎn),選穴包括皮質(zhì)下、神門(mén)、交感、氣管、肺、胸等,臨床操作時(shí)需以臟腑病機(jī)辨證為指導(dǎo),以疼痛部位為選穴依據(jù)[35]。

3 結(jié) 語(yǔ)

目前中西醫(yī)用于胸腔鏡圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法繁多,且均有利弊。PCIA 是目前最常用的全身鎮(zhèn)痛方式,由于其使用的阿片類(lèi)藥物副作用明顯,臨床常將其作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ),同時(shí)聯(lián)合其他區(qū)域鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。TPVB、ICNB、SAPB、ESPB、切口局部麻醉藥浸潤(rùn)均能有效緩解術(shù)后疼痛,也有鎮(zhèn)痛效果不足和使用相關(guān)局麻藥或鎮(zhèn)痛藥引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究相對(duì)空白,但中醫(yī)具有療效確切且無(wú)毒副作用的優(yōu)勢(shì)。因此,在未來(lái)的研究中,選擇何種聯(lián)合方案,如何根據(jù)患者的自身情況制定最佳個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案,發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛的最大優(yōu)勢(shì),形成具有最佳鎮(zhèn)痛療效及最少不良反應(yīng)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案是我們努力的方向。

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