林 霜 馬彩艷 周涌燦

自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎?？筃-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-Daspartate-receptor，NMDAR）腦炎是自身免疫性腦炎的最主要類型，其臨床表現(xiàn)符合彌漫性腦炎，與經(jīng)典的邊緣性腦炎有所不同[1]，它以精神行為異常、認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降與自主神經(jīng)功能障礙等為主要表現(xiàn)，血清和腦脊液中可檢測(cè)到抗NMDAR 抗體[2-3]?，F(xiàn)將浙江省立同德醫(yī)院綜合內(nèi)科近期收治的1 例抗NMDAR 腦炎合并精神分裂癥患者的診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 病例資料

本研究通過(guò)浙江省立同德醫(yī)院倫理審查（倫理批件號(hào)：浙同德倫審2022 研第185 號(hào)-JY）。

患者謝某，女，61 歲，無(wú)業(yè)。因“言行異常20 余年，再發(fā)半年，昏迷2 d”于2022 年10 月28 日浙江省立同德醫(yī)院綜合內(nèi)科收治入院?；颊?0 余年前出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，診斷精神分裂癥，長(zhǎng)期生活懶散，能適當(dāng)料理家務(wù)。半年前再次出現(xiàn)言行異常，于當(dāng)?shù)鼐駥？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院治療，曾予利培酮等藥物治療，癥狀未緩解，并出現(xiàn)全身僵硬，大小便失禁，發(fā)熱、呼之不應(yīng)，拒食拒藥，后出現(xiàn)昏迷，轉(zhuǎn)至我院。既往有高血壓病史；腰椎骨折手術(shù)史。病前性格內(nèi)向。母親有“精神分裂癥”病史，已故。入院體格檢查及輔助檢查：生命體征平穩(wěn)，留置鼻胃管，淺昏迷，肌張力亢進(jìn)，肌力檢查不配合。精神檢查無(wú)法完成。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.9×109/L，磷酸肌酸激酶1401 U/L，D-二聚體1.91 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，血?dú)夥治?、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常，梅毒艾滋及肝炎陰性，利培酮濃度無(wú)異常，抗核抗體1∶100，Ro-52 陽(yáng)性（++）。B 超、心超、胸部CT、心電圖、頭顱MR 未見(jiàn)異常，腦電圖未見(jiàn)異常，完善盆腔CT 未見(jiàn)異常?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)發(fā)熱37.6 ℃，心率120～130 次/分，伴肢體抖動(dòng)，出汗多，四肢冰涼，淺昏迷，予轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，急查血示磷酸肌酸激酶1549 U/L，乳酸脫氫酶333 U/L，診斷考慮惡性綜合征可能，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、溴隱亭治療，次日轉(zhuǎn)回我科。入科時(shí)神志清，心率快，血壓高，雙肺呼吸音粗，余同前。治療上予奧氮平口服及對(duì)癥支持治療，患者癥狀有緩解，第5 天患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，四肢抽搐1 次，行腰穿檢查，因患者手術(shù)疤痕未穿刺成功，行血清自身免疫性腦炎抗體檢測(cè)，結(jié)果示：抗NMDAR 抗體：1∶32。診斷為自身免疫性腦炎（抗NMDAR 腦炎），治療上予靜注人免疫球蛋白，口服激素[4]，抗精神病性癥狀及防治癲癇，輔以中醫(yī)針刺治療。后患者精神癥狀緩解，自主服藥進(jìn)食，下床活動(dòng)，好轉(zhuǎn)出院。院外繼續(xù)口服激素，并予以口服硫唑嘌呤治療。

2 討 論

本例患者為老年女性，既往有精神分裂癥病史多年，本次發(fā)病仍以精神病性癥狀為主，單從精神癥狀很容易誤診，而該患者伴發(fā)熱、意識(shí)改變、認(rèn)知障礙及不自主運(yùn)動(dòng)，出汗明顯，又需考慮惡性綜合征可能，惡性綜合征是抗精神病藥物引起的一種少見(jiàn)而嚴(yán)重的不良反應(yīng)，在臨床上以發(fā)熱、肌張力增高，同時(shí)伴自主神經(jīng)功能紊亂[5]，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療，死亡率較高。而該患者血清抗NMDAR 抗體陽(yáng)性，結(jié)合病史及檢查結(jié)果明確診斷，給予丙球及激素等治療后緩解。然而自身免疫性腦炎的患者經(jīng)常以精神病性癥狀為首發(fā)癥狀，并且在一些抗NMDAR 抗體陽(yáng)性的患者中，幾乎不伴有或很少有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征，此時(shí)與精神分裂癥的臨床癥狀幾乎相同。而本例患者既往就有精神病史，很難鑒別，所以當(dāng)患者在疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)精神病性癥狀明顯變化，或伴意識(shí)改變、發(fā)熱等癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否合并神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，臨床上需盡快完善自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測(cè)以明確診斷[6]。因此，在接診患者時(shí)可聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科診治，以免誤診漏診。

目前抗NMDAR 腦炎作用機(jī)制尚不明確，而臨床發(fā)現(xiàn)其與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，合并腫瘤的患者絕大多數(shù)為女性，但也有一大部分患者多年隨訪并未發(fā)現(xiàn)有腫瘤[7]。本例患者隨訪至今未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但仍需定期常規(guī)進(jìn)行盆腔CT 或超聲檢查。

目前對(duì)于自身免疫性腦炎的治療，丙球及糖皮質(zhì)激素作為一線免疫治療，適用于多數(shù)患者[2，8]。本例患者療效顯著，對(duì)重癥患者可以重復(fù)使用丙球，而利妥昔單抗可酌情用于一線免疫治療無(wú)效的重癥患者。對(duì)于精神病性癥狀的控制可以選用奧氮平、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等及苯二氮卓類藥物，對(duì)于伴癲癇的患者可選用廣譜抗癲癇藥物[9]。在使用抗精神病藥物及抗癲癇治療過(guò)程中需要注意藥物對(duì)意識(shí)水平的影響和錐體外系的不良反應(yīng)等，待免疫治療起效后應(yīng)及時(shí)減停抗精神病藥物。同時(shí)輔以中醫(yī)針刺醒腦開(kāi)竅改善患者認(rèn)知，起到中西醫(yī)協(xié)同作用。

自身免疫性腦炎早期積極治療預(yù)后較好，臨床醫(yī)師需加強(qiáng)早期自身免疫性腦炎的臨床識(shí)別及診斷能力。