孫園園,張智林,鄭 瑜,鞏 雪,桑 林,周惠惠,于 銘

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710032;2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院超聲診斷科,廣東 廣州510010;3.西安市中心醫(yī)院,陜西 西安 710004)

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù) (Percutaneous nephrostomy,PCN)是治療各種病因所致上尿路梗阻及尿漏的常用方法[1-3]。其中一些因惡性腫瘤侵犯輸尿管、移植腎輸尿管狹窄或功能性孤立腎等原因所致腎積水,無法逆行輸尿管插管或插管失敗的患者,需長時(shí)間留置腎盂造瘺管以緩解尿路梗阻[4-5]。而長時(shí)間帶管,極易出現(xiàn)造口周圍皮膚感染、堵管、脫管,甚至泌尿系感染等相關(guān)并發(fā)癥[6-7]。為了確保腎盂造瘺管引流通暢,避免或減少并發(fā)癥,需定期更換腎盂造瘺管。超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法更換腎盂造瘺管是以原腎盂造瘺管為通道置入導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下完成造瘺管更換,此法無須重新穿刺腎臟,既可避免不必要的創(chuàng)傷,同時(shí)可減少重新置管對患者造成不必要的痛苦[8]。但同軸導(dǎo)絲法換管存在一定的操作失敗概率和出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),比如因原造瘺管堵塞嚴(yán)重導(dǎo)絲無法順利通過致操作失敗,因使用原腎盂造瘺通道造成該通道損傷或原造瘺管消毒不嚴(yán)格造成感染等情況[9]。本研究通過分析超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法更換腎盂造瘺管患者的臨床資料,探討在長期留置腎盂造瘺管患者換管過程中,導(dǎo)致?lián)Q管失敗的危險(xiǎn)因素,以期為臨床選擇合適的換管方式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2019年6月至2021年6月在我院超聲科行超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法更換腎盂造瘺管患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①完成超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法更換腎造瘺管1次及以上;②換管前原腎盂造瘺管引流通暢;③患腎無明顯腎積水。排除標(biāo)準(zhǔn):①換管前超聲探查原腎盂造瘺管已完全脫出腎盂;②臨床資料不完整的患者。最終共納入患者36例,年齡34～80歲,平均(55±14)歲。36例患者共完成同軸導(dǎo)絲法腎盂造瘺管更換91例次,平均更換次數(shù)(2±1)次。其中77例次造瘺管成功置換入患腎內(nèi)且無明顯術(shù)后并發(fā)癥,被列入換管成功組。其余14例次造瘺管未置入患腎或造瘺管置入患腎內(nèi)但出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,包括造瘺管未能置入患腎者5例次、造瘺管置入患腎但出現(xiàn)并發(fā)癥者9例次(其中出現(xiàn)泌尿系感染或感染加重者6例次、肉眼血尿者3例次),列入換管失敗組。換管前患者本人或其家屬簽署腎盂造瘺管換管知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集:收集患者換管間隔時(shí)間、造瘺口處皮膚創(chuàng)面情況(紅腫或有膿性分泌物定義為感染)、造瘺管腎臟入口位置(分別為上盞、中盞、下盞)、患者體重指數(shù)(BMI)、尿液顏色及24 h內(nèi)尿常規(guī);換管后收集換管手術(shù)完成情況(造瘺管是否成功置換入腎盂內(nèi))、換管后即刻尿液顏色(鮮紅色或粉紅色記為肉眼血尿)、24 h后尿常規(guī)(尿白細(xì)胞陽性或陽性指標(biāo)較前加重記為泌尿系感染或感染加重)。

1.2.2 換管方法:①儀器、材料及術(shù)前準(zhǔn)備:采用Philips EPIQ 7超聲診斷儀,探頭C5-1,頻率2～5 MHz;0.035英寸×150 cm造影導(dǎo)絲(泰爾茂)、美國BRAD8F豬尾型含鎳鈦合金引流導(dǎo)管(該引流管推薦最長使用時(shí)間為90 d)。更換腎盂造瘺管前,需查看患者血常規(guī)、凝血功能及術(shù)前感染結(jié)果,凝血酶原時(shí)間(PT)>15 s,血小板計(jì)數(shù)<60×109/L不可行腎盂造瘺管更換手術(shù),需先進(jìn)行臨床干預(yù)并予以糾正后,再行腎盂造瘺管換管手術(shù)。②超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法換管操作步驟:患者常規(guī)取俯臥位,體位受限患者依據(jù)造瘺管所在患腎位置選擇左側(cè)或右側(cè)臥位;超聲探查患腎,確定原造瘺管位于腎盂內(nèi),造瘺口周圍皮膚及外露造瘺管嚴(yán)格消毒并鋪巾;取10 ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗原造瘺管并輕度充盈腎盂;無菌剪刀在遠(yuǎn)離造口處剪斷原造瘺管及固定線(圖1A);經(jīng)原造瘺管斷端管口送入導(dǎo)絲(圖1B),超聲確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂內(nèi)并盤旋(圖1C);退出原造瘺管,將新的造瘺管沿導(dǎo)絲置入腎盂內(nèi),超聲確認(rèn)造瘺管位置(圖1D);退出導(dǎo)絲及塑料支撐管,收緊造瘺管尾端固定線并上推鎖扣進(jìn)行鎖定;觀察造瘺管引流通暢后外接引流袋,并對造瘺口進(jìn)行包扎固定。所有患者的操作過程均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療小組完成。

A:原造瘺管及周圍皮膚消毒并鋪巾,剪斷原造瘺管末端鎖扣及固定線;B:經(jīng)剪斷的原造瘺管末端管口送入導(dǎo)絲;C:超聲確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂內(nèi)并盤旋(箭頭所示為腎盂內(nèi)導(dǎo)絲);D:沿導(dǎo)絲置入新腎盂造瘺管,超聲再次檢查確認(rèn)新造瘺管已進(jìn)入腎盂內(nèi)(箭頭所示為置入腎盂內(nèi)的新造瘺管)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以中位數(shù)四分位數(shù)間距表示,使用Mann-Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示,使用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行分析;采用多因素Logistic回歸模型篩選影響同軸導(dǎo)絲法換管失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;換管前后尿白細(xì)胞陽性率比較采用Mc Nemar’s檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料對比 見表1。本研究共收集同軸導(dǎo)絲法更換腎盂造瘺管91例次,其中換管成功組77例次,換管失敗組14例次。換管間隔時(shí)間(以本研究中所用美國BRAD8F豬尾型含鎳鈦合金引流導(dǎo)管推薦最長使用時(shí)間90 d為界)、換管前創(chuàng)面是否感染以及患者BMI(BMI≥24.0 kg/m2定義為超重或肥胖)在兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。性別、年齡、換管前泌尿系感染情況、造瘺管經(jīng)過腎臟的位置以及病因在兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

表1 超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法腎盂造瘺管換管結(jié)果(例次)

2.2 換管前后患者造瘺管引流尿液白細(xì)胞陽性情況比較 91例次腎盂造瘺管更換中,換管前有41例次患者尿白細(xì)胞呈現(xiàn)陽性,占45.1%,換管后有12例次患者尿白細(xì)胞呈現(xiàn)陽性,占13.2%,換管前、后患者尿白細(xì)胞陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表2 換管前后患者造瘺管引流尿液白細(xì)胞陽性情況比較(例次)

2.3 同軸導(dǎo)絲法換管失敗危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 將上述存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的三個(gè)變量:換管間隔時(shí)間、換管前造口周圍皮膚創(chuàng)面感染和BMI進(jìn)行賦值,見表3。運(yùn)用向前條件法進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示換管間隔時(shí)間≥90 d(P=0.002)、BMI≥24.0 kg/m2(P=0.010)是導(dǎo)致超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法換管失敗的危險(xiǎn)因素,見表4。

表3 Logistic回歸分析中各變量賦值方法

表4 同軸導(dǎo)絲法換管失敗危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PCN是臨床解決上尿路梗阻致腎積水最為簡單、有效的方法之一。對一些晚期腫瘤或輸尿管狹窄等無法進(jìn)行手術(shù)的患者,PCN可通過尿流改道,快速緩解上尿路梗阻,保存腎功能,此類患者因病情大多需要長期留置腎盂造瘺管,而長期帶管容易引起感染、脫管等一系列并發(fā)癥,定期更換造瘺管是減少并發(fā)癥的有效措施[10-11]。超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法更換腎盂造瘺管,操作簡單,無須重復(fù)穿刺,但該方法存在一定的操作失敗概率及出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究納入36例長期留置腎造瘺管的患者,共進(jìn)行超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法換管91例次,所有患者換管前造瘺管引流尿液顏色為黃色清亮或略混濁,無肉眼血尿。91例次腎盂造瘺管換管中,造瘺管成功置換入患腎腎盂內(nèi)86例次,置換成功率為94.5%,與蔣利強(qiáng)等[8]的研究結(jié)果基本一致,但換管后有6例次出現(xiàn)泌尿系感染加重(尿液外觀由原來的黃色清亮或略混濁變?yōu)榛鞚峄蚰撔?,3例次出現(xiàn)肉眼血尿。將出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的9例次和造瘺管未能置入腎盂內(nèi)的5例次,共14例次定義為換管失敗組,其余造瘺管成功置入腎盂內(nèi)且無明顯并發(fā)癥的77例次定義為換管成功組。在研究中發(fā)現(xiàn),患者性別、年齡、換管前泌尿系感染情況、造瘺管位于腎臟的位置、病因等兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而換管間隔時(shí)間、換管前造瘺口周圍皮膚創(chuàng)面感染和BMI兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,換管間隔時(shí)間≥90 d、BMI≥24.0 kg/m2是導(dǎo)致超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法更換腎盂造瘺管失敗的危險(xiǎn)因素,對這類患者在進(jìn)行腎盂造瘺管更換時(shí),應(yīng)謹(jǐn)慎選擇使用同軸導(dǎo)絲法換管。

長期留置腎盂造瘺管患者多為家庭護(hù)理,無專業(yè)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督,換管間隔時(shí)間取決于患者的依從性。本研究中患者換管間隔時(shí)間≥90 d的例數(shù),在換管成功組有12例次,占13.2%(12/77),而在換管失敗組有8例次,占57.1%(8/14),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。換管間隔時(shí)間越長,泌尿系感染可能性就越大,而泌尿系感染則可導(dǎo)致尿液pH值升高。周鵬等[12]的研究結(jié)果顯示當(dāng)尿液pH值≥6.8時(shí)微生物最易繁殖,使得尿液濃度增加且易出現(xiàn)沉淀,從而導(dǎo)致造瘺管內(nèi)尿鹽沉積或結(jié)石形成,增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)原造瘺管堵塞嚴(yán)重時(shí),導(dǎo)絲無法順利通過原造瘺管管腔進(jìn)入腎盂內(nèi),增加換管操作難度甚至導(dǎo)致?lián)Q管操作失敗,本研究中有4例次造瘺管未能成功置入腎盂,是由于原造瘺管尿鹽沉積,主孔堵塞嚴(yán)重,僅剩余側(cè)孔保證尿液引流,導(dǎo)絲置入過程中未能順利通過堵塞的主孔而致?lián)Q管失敗。

關(guān)于換管間隔時(shí)間除取決于患者依從性外,另一個(gè)不可忽視的原因是腎盂造瘺時(shí)所使用的造瘺管材質(zhì)。不同材質(zhì)的造瘺管使用壽命有所不同[13],換管間隔時(shí)間也略有差異。本研究中所使用的腎盂造瘺管均是美國BRAD品牌的8F含鎳鈦合金引流管,其材質(zhì)為硅膠成分,不易發(fā)生硬化,該造瘺管建議使用時(shí)間為90 d,因此換管時(shí)間通常建議不超過90 d。Koras等[14]的研究認(rèn)為常規(guī)情況下,造瘺管應(yīng)4周更換一次,可能是因?yàn)樵撗芯恐兴褂玫哪I盂造瘺管是雙腔氣囊導(dǎo)尿管,為軟質(zhì)膠皮管,尿液腐蝕后極易發(fā)生硬化,因此使用壽命相對較短,換管間隔時(shí)間也相應(yīng)縮短。

此外,本研究中患者BMI是導(dǎo)致超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法更換腎盂造瘺管失敗的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。當(dāng)患者BMI≥24.0 kg/m2時(shí),在換管成功組有17例次,占22.1%(17/77),而在換管失敗組有8例次,占57.1%(8/14),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BMI指數(shù)大,代表患者的體形超重或肥胖,超重或體形偏胖的患者皮下脂肪厚度較正常體形的人會偏厚一些,原造瘺管在患者腰背部軟組織內(nèi)走形的距離會變長,會使得原竇道走形迂曲,換管時(shí)若患者的呼吸動度較大,導(dǎo)絲置入過程中可能會出現(xiàn)彎曲[15-16],增加了腎盂造瘺管換管難度,此時(shí)就需要調(diào)整導(dǎo)絲方向進(jìn)行多次嘗試,然而反復(fù)多次嘗試則有可能造成原造瘺通道損傷導(dǎo)致出血,甚至可能造成換管失敗。本研究中3例次肉眼血尿皆是由于患者體形偏胖,反復(fù)多次調(diào)整導(dǎo)絲,損傷原腎造瘺通道所致。另1例次造瘺管未成功置入腎盂也是由于患者過于肥胖,導(dǎo)絲置入時(shí)嚴(yán)重彎曲,無法到達(dá)腎盂內(nèi),導(dǎo)致?lián)Q管失敗。本研究中5例次經(jīng)超聲引導(dǎo)下同軸導(dǎo)絲法換管,造瘺管未能成功置入腎盂的患者,最終徹底拔除原造瘺管,采用Seldinger法重新穿刺,最終完成腎造瘺管更換。

長期留置腎盂造瘺管的患者,造瘺口周圍皮膚感染的情況多有發(fā)生。Kumar等[17]的研究報(bào)道腎造瘺管留置時(shí)間大于1周,感染的風(fēng)險(xiǎn)會增加10%。本研究中出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚創(chuàng)面感染的患者有37例次,占40.66%(37/91)。原因分析如下:腎盂造瘺術(shù)屬于半開放的微創(chuàng)手術(shù),造瘺口處皮膚存在創(chuàng)面,長時(shí)間帶管對皮膚創(chuàng)面反復(fù)磨損刺激易造成感染[18-20];造瘺管一旦發(fā)生堵塞,尿液有可能會經(jīng)過造瘺通道外滲至皮膚表面,尿液中的細(xì)菌滲入皮膚創(chuàng)面造成感染;若患者在家庭護(hù)理時(shí)未能及時(shí)換藥或消毒不徹底,也會影響造瘺口周圍皮膚造成感染。在本研究中,換管成功組造口周圍皮膚創(chuàng)面感染占35.1%(27/77),換管失敗組造口周圍皮膚創(chuàng)面感染占71.4%(10/14),兩組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于造口周圍皮膚創(chuàng)面存在感染,同軸導(dǎo)絲法更換腎盂造瘺管時(shí),難以滿足嚴(yán)格的無菌要求,因此有可能會造成細(xì)菌在換管操作過程中附著于導(dǎo)絲或新置入造瘺管表面進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng),從而導(dǎo)致泌尿系感染或原有的泌尿系感染加重。

另外,本研究收集了所有患者換管前后24 h尿液白細(xì)胞情況,其中換管前有41例次尿白細(xì)胞呈現(xiàn)陽性,占45.1%(41/91),換管后有12例次尿白細(xì)胞呈現(xiàn)陽性,占13.2%(12/91),換管前、后患者尿白細(xì)胞陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.103,P<0.001)。由此可見定期更換腎盂造瘺管,保持造瘺管引流通暢,及時(shí)排出腎盂內(nèi)感染性尿液,可有效改善因長期帶管所造成泌尿系感染的狀況。

綜上所述,換管間隔時(shí)間過長(≥90 d)、體重超重(BMI≥24.0 kg/m2)是導(dǎo)致同軸導(dǎo)絲法更換腎盂造瘺管失敗的危險(xiǎn)因素,臨床對這類長期留置腎盂造瘺管患者,應(yīng)謹(jǐn)慎使用同軸導(dǎo)絲法更換腎盂造瘺管。