張 燕,朱俊美,崔 靜

(1.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院產(chǎn)二科,陜西 西安 710100;2.陜西省康復(fù)醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 西安 710061;3.西安經(jīng)開婦幼醫(yī)院產(chǎn)科,陜西 西安 710018)

胎盤早剝是指在妊娠20周后胎盤在正常位置從子宮壁剝離的妊娠中晚期并發(fā)癥,具有起病突然、進(jìn)展迅速的特點(diǎn),若未能及時有效處理,可嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局[1]。對于胎盤早剝的病因及發(fā)病機(jī)制均尚未確切,國內(nèi)外研究表明,胎盤早剝的發(fā)生與血管病變引起胎盤與子宮壁分離密切相關(guān),保守治療效果有限,終止妊娠是控制病情進(jìn)展的重要手段[2-3]。一直以來,臨床學(xué)者不斷致力于尋找與胎盤早剝密切相關(guān)的指標(biāo),旨在量化評價胎盤早剝嚴(yán)重程度,指導(dǎo)治療方案的制定。由于胎盤早剝發(fā)生、發(fā)展過程中,始終伴隨著不同程度的出血,加上血管病變,可能進(jìn)一步影響孕婦的凝血功能。最新研究表明,對比正常妊娠孕婦,胎盤早剝孕婦的凝血功能較低,導(dǎo)致機(jī)體不能有效應(yīng)對出血,不僅加劇病情進(jìn)展,還增大產(chǎn)后大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于常規(guī)凝血指標(biāo)的影響因素較多,難以有效評估胎盤早剝孕婦的凝血狀態(tài)改變情況,近年來,越來越多學(xué)者青睞于采用血栓彈力圖評估機(jī)體的凝血功能,而血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤早剝嚴(yán)重程度的關(guān)系如何,仍存在爭議[5]。對此,本研究目的在于分析血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤早剝嚴(yán)重程度的關(guān)系及對胎兒窘迫的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2019年10月至2021年10月在我院接受規(guī)律產(chǎn)檢的102例胎盤早剝孕婦(觀察組)作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～45歲;符合胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第1版)關(guān)于此病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];單胎妊娠,擬終止妊娠;自愿參與研究且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有可引起出血的婦科疾病者;近期服用可影響凝血功能的藥物者。另選同期的102例正常妊娠孕婦作為對照組,規(guī)律產(chǎn)檢且凝血功能正常,無妊娠期并發(fā)癥、血液系統(tǒng)疾病。觀察組年齡21～44歲,平均(30.52±2.24)歲;孕周20～40周,平均(33.82±1.73)周;其中輕型57例、重型45例;對照組年齡22～45歲,平均(31.43±2.31)歲;孕周21～41周,平均(34.13±1.69)周;兩組年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 所有孕婦在入組24 h內(nèi),抽取空腹肘靜脈血3 ml,放置在裝有枸椽酸鈉的真空抗凝管中,充分混合均勻后2 h內(nèi)完成血栓彈力圖檢測,使用美國唯美HAS100血栓彈力圖儀檢測血栓彈力圖檢查參數(shù),具體操作如下:取1 ml混勻達(dá)標(biāo)的標(biāo)本放置在裝有高嶺土試劑的檢測樣本管中,混勻并放置5 min,調(diào)試、平衡血栓彈力圖儀后,固定樣本杯,吸取340 μl經(jīng)高嶺土試劑活化后的抗凝血樣放置在含有氯化鈣的樣本杯中,啟動血栓彈力圖儀開始檢測,記錄檢測參數(shù)[凝血反應(yīng)時間(R值)、凝血時間(K值)、血細(xì)胞凝集塊形成速率(α角)、血栓最大彈力度(MA值)、凝血綜合指數(shù)(CI值)];其中R值是指檢測開始至形成纖維蛋白凝塊所間隔的時間;K值是指反應(yīng)時間結(jié)束至描記圖振幅達(dá)到20 mm所間隔的時間;α角是指描記圖最大曲線弧度切線與水平線的夾角,反映凝血速率;MA值是指血栓彈力圖的最大切應(yīng)力系數(shù),反映血凝塊的強(qiáng)度;CI值是指R值、K值和MA值經(jīng)過加權(quán)計(jì)算的結(jié)果參數(shù),反映凝血的綜合狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較觀察組與對照組、觀察組中輕型胎盤早剝孕婦與重型胎盤早剝孕婦的血栓彈力圖檢查參數(shù),使用Pearson相關(guān)性分析胎盤早剝孕婦血栓彈力圖檢查參數(shù)與分娩出血量的關(guān)系,其中分娩出血量的計(jì)算公式:負(fù)壓吸引量-羊水量-沖洗量+紗布增重/1.05;記錄觀察組的胎兒窘迫發(fā)生情況(判斷依據(jù):胎兒心率≥160次/min或≤110次/min)[7],采用多因素Logistic回歸分析血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎兒窘迫的關(guān)系,使用受試者工作特征(ROC)曲線分析血栓彈力圖檢查參數(shù)對胎兒窘迫的預(yù)測價值,計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)、特異度、敏感度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血栓彈力圖中R值、K值、α角、MA值、CI值比較 兩組血栓彈力圖中R值、K值、α角、MA值、CI值比較觀察組R值、K值均長于對照組,α角、MA值、CI值均小于對照組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組血栓彈力圖中R值、K值、α角、MA值、CI值比較

2.2 不同嚴(yán)重程度的胎盤早剝孕婦血栓彈力圖檢查參數(shù)比較 在觀察組中,重型胎盤早剝孕婦R值、K值均長于輕型胎盤早剝孕婦,α角、MA值、CI值均小于輕型胎盤早剝孕婦(均P<0.05),見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度的胎盤早剝孕婦血栓彈力圖檢查參數(shù)比較

2.3 胎盤早剝孕婦血栓彈力圖檢查參數(shù)與分娩出血量的相關(guān)性 觀察組孕婦分娩出血量為(915.45±125.37)ml;經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,胎盤早剝孕婦分娩出血量與R值、K值呈正相關(guān)(P<0.05),與α角、MA值、CI值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見表3。

表3 胎盤早剝孕婦血栓彈力圖檢查參數(shù)與分娩出血量的相關(guān)性

2.4 胎盤早剝孕婦血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎兒窘迫關(guān)系的多因素Logistic回歸分析 102例胎盤早剝孕婦均獲得規(guī)律產(chǎn)檢并追蹤隨訪至分娩,發(fā)生胎兒窘迫18例,占17.65%;以發(fā)生胎兒窘迫為因變量(是賦值為1,否賦值為0),血栓彈力圖檢查參數(shù)R值、K值、α角、MA值、CI值為自變量(≥中位數(shù)賦值為1,反之賦值為0);經(jīng)多因素Logistic回歸分析,血栓彈力圖中R值、K值均是胎盤早剝孕婦發(fā)生胎兒窘迫的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05)。見表4。

表4 胎盤早剝孕婦血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎兒窘迫關(guān)系的多因素Logistic回歸分析

2.5 血栓彈力圖檢查參數(shù)中R值聯(lián)合K值預(yù)測胎兒窘迫的ROC曲線 經(jīng)ROC曲線分析,胎盤早剝孕婦血栓彈力圖中R值、K值預(yù)測胎兒窘迫的最佳截?cái)嘀捣謩e為13.26、8.56 min,AUC分別為0.629、0.648,兩者聯(lián)合預(yù)測的敏感度為89.78%,特異度為90.64%,AUC為0.924,大于單一指標(biāo)R值和K值的AUC,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見圖1。

圖1 血栓彈力圖檢查參數(shù)中R值聯(lián)合K值預(yù)測胎兒窘迫的ROC曲線

3 討 論

胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制尚未明確,考慮與孕婦的血管病變有關(guān),伴隨著凝血功能異常,導(dǎo)致胎盤與子宮之間形成血腫,可能是胎盤從子宮壁剝離的始動因素。一直以來,國內(nèi)外學(xué)者均在致力于與胎盤早剝密切相關(guān)的指標(biāo),用于評估病情嚴(yán)重程度,準(zhǔn)確預(yù)測胎兒窘迫發(fā)生,為選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┮罁?jù)。近年來,越來越多研究表明,胎盤早剝孕婦存在不同程度的凝血功能障礙,與胎盤剝離處釋放促凝物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán),激活凝血系統(tǒng),消耗凝血因子,導(dǎo)致凝血功能降低[8]。Su等[9]研究顯示,Ⅲ度胎盤早剝持續(xù)時間越長,陰道流血量越多,孕婦的纖溶系統(tǒng)活性明顯增強(qiáng)。由此推測,胎盤早剝孕婦存在凝血功能障礙,檢測血栓彈力圖能全面、準(zhǔn)確地反映血液凝固過程,有助于評估病情嚴(yán)重程度。

在本研究中,觀察組R值、K值均長于對照組,α角、MA值、CI值均小于對照組,提示胎盤早剝孕婦的凝血功能降低,這很可能與凝血止血功能減弱、纖溶處于活躍狀態(tài)、消耗大量凝血因子有關(guān)。吳笛等[10]研究發(fā)現(xiàn)胎盤早剝孕婦存在不同程度的彌漫性血管內(nèi)凝血,易激活纖溶系統(tǒng),勢必導(dǎo)致血栓彈力圖檢查參數(shù)異常,亦與本研究觀點(diǎn)相符。當(dāng)然,也有研究表明,胎盤早剝孕婦的凝血功能未見明顯降低[11],有悖于本研究結(jié)果,究其原因,考慮在于兩組胎盤早剝嚴(yán)重程度存在差異。

不管采用何種方法處理胎盤早剝,準(zhǔn)確地評估胎盤早剝嚴(yán)重程度,減少產(chǎn)后大出血,始終是制定治療方案的關(guān)鍵依據(jù)。龔利等[12]研究顯示,胎盤早剝孕婦血液處于低凝狀態(tài)時,孕婦往往存在外出血,胎盤剝離面積較大,病情嚴(yán)重。從本研究表2結(jié)果可知,在觀察組中,重型胎盤早剝孕婦R值、K值均長于輕型胎盤早剝孕婦,α角、MA值、CI值均小于輕型胎盤早剝孕婦,與Karaszi等[13]研究表明胎盤早剝嚴(yán)重程度與孕婦凝血功能呈負(fù)性關(guān)聯(lián)的這一觀點(diǎn)相符,提示血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤早剝嚴(yán)重程度有關(guān)。由此推測,胎盤剝離面積增大,子宮與胎盤之間形成的血腫亦越大,不可避免地消耗母體外周循環(huán)的凝血因子,意味著孕婦更易處于低凝狀態(tài),導(dǎo)致血栓彈力圖檢查參數(shù)異常。國外最新研究表明,重型胎盤早剝孕婦發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血并消耗凝血酶,使其凝血因子水平明顯降低,此時血栓彈力圖中R值、K值明顯延長,α角、MA值、CI值均明顯減小[14]。鑒于分娩出血量是評價胎盤早剝嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),與孕婦凝血功能降低密切相關(guān),而本研究結(jié)果顯示,胎盤早剝孕婦分娩出血量與R值、K值呈正相關(guān),與α角、MA值、CI值呈負(fù)相關(guān),揭示了胎盤早剝孕婦血栓彈力圖檢查參數(shù)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

在胎盤早剝進(jìn)展過程中,存在不同程度的母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙,發(fā)生胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增大[15]。國內(nèi)外研究表明,胎盤早剝是引起胎兒窘迫的重要因素之一[16-17]。也有研究顯示,胎盤早剝孕婦發(fā)生胎兒窘迫與血液低凝狀態(tài)引起胎盤血流灌注不足密切相關(guān)[18-20]。由于血栓彈力圖可以準(zhǔn)確地分析胎盤早剝孕婦凝血功能的改變情況,可能對胎兒窘迫有一定預(yù)測價值,然而相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究采用多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:血栓彈力圖中R值、K值均是胎盤早剝孕婦發(fā)生胎兒窘迫的獨(dú)立預(yù)測因素;提示兩者聯(lián)合對胎兒窘迫具有可靠的預(yù)測價值,究其原因,考慮在于胎盤早剝孕婦的R值和K值延長,意味著凝血因子已大量消耗,外出血量較大,導(dǎo)致母體血液含氧量不足、子宮胎盤血運(yùn)受阻、臍帶和胎盤功能障礙,最終導(dǎo)致胎兒缺氧。為進(jìn)一步驗(yàn)證上述觀點(diǎn),本研究使用ROC曲線分析,結(jié)果顯示:在血栓彈力圖中R值聯(lián)合K值預(yù)測胎盤早剝孕婦發(fā)生胎兒窘迫的AUC為0.924,提示R值和K值對評估胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定作用。由此可見,在胎盤早剝的診治期間,檢測血栓彈力圖可以快速、準(zhǔn)確地反映凝血狀態(tài),評估胎盤早剝嚴(yán)重程度,若R值和K值均明顯延長,應(yīng)警惕胎兒窘迫發(fā)生。

綜上所述,胎盤早剝孕婦血栓彈力圖檢查參數(shù)明顯異常,與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān),在血栓彈力圖中R值聯(lián)合K值預(yù)測胎兒窘迫的效能更佳。本研究的創(chuàng)新之處在于揭示了血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤早剝的關(guān)系,為研究胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制及治療策略提供了新方向,而較為遺憾的是本研究樣本量不多,未分析血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤早剝孕婦遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系,有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模,深入分析胎盤早剝對凝血-纖溶系統(tǒng)的影響機(jī)制,為提高胎盤早剝的診治水平提供依據(jù)。