汪越君,閆曉妮

(1.榆林市第一醫(yī)院超聲科,陜西 榆林 719000;2.榆林市婦幼保健院超聲科,陜西 榆林 719000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一,中晚期后病情進(jìn)展快,往往喪失最佳手術(shù)時(shí)間,預(yù)后較差,極大地威脅患者的生命健康。在乳腺癌的病理分型中,乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的占比最高,腋窩淋巴結(jié)是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的主要轉(zhuǎn)移區(qū)域,提高對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷水平,對(duì)于制定診治策略具有重要的臨床意義[1]。一直以來(lái),常規(guī)超聲廣泛用于診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,通過檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)的長(zhǎng)短軸比、皮質(zhì)厚,觀察其血液分布等,能夠在術(shù)前初步判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài),作為選擇治療方式的重要依據(jù)[2]。為進(jìn)一步提高乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷水平,減少不必要的前哨淋巴結(jié)活檢和延遲的腋窩淋巴結(jié)清掃,近年來(lái),學(xué)者逐漸應(yīng)用二維剪切波彈性成像(2D-SWE)檢查,以更準(zhǔn)確地評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài),提高腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷水平,顯現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景[3]。2D-SWE通過評(píng)估組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)的彈性特征變化情況,從而檢出惡性病變,然而2D-SWE聯(lián)合常規(guī)超聲能否有效提高乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能,仍存在爭(zhēng)議。對(duì)此,本研究目的在于分析2D-SWE聯(lián)合常規(guī)超聲對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2019年1月至2022年1月接診的120例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者作為研究對(duì)象,均為女性患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～70歲;②經(jīng)病理活檢確診為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌;③行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù);④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有2D-SWE或常規(guī)超聲檢查禁忌證者;②復(fù)發(fā)性乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌者;③合并其他惡性腫瘤者;④處于妊娠期者。根據(jù)術(shù)后腋窩淋巴結(jié)的病理學(xué)活檢結(jié)果分為轉(zhuǎn)移組(68例)與非轉(zhuǎn)移組(52例)。其中轉(zhuǎn)移組年齡23～68歲,平均(48.72±4.62)歲;病灶最大徑線0.45～6.23 cm,平均(2.56±1.18)cm;非轉(zhuǎn)移組年齡22～69歲,平均(49.13±4.58)歲;病灶最大徑線0.51～6.35 cm,平均(2.61±1.09)cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 檢查方法 所有患者均在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)超聲和2D-SWE檢查,使用美國(guó)GE Voluson730彩色超聲波儀(頻率6～13 MHz),患者取仰臥位并將雙臂上舉,暴露腋窩,通過常規(guī)超聲觀察腋窩淋巴結(jié)縱徑(是否≥7 mm)、縱橫徑比值(是否≥0.5)、皮質(zhì)厚度(是否≥4 mm)、淋巴門狀態(tài)(存在、消失)和血流模式(無(wú)血流或淋巴門型、周邊型或混合型);以滿足至少3個(gè)可疑指標(biāo),判斷為常規(guī)超聲陽(yáng)性。多切面觀察,選取最大長(zhǎng)軸切面啟用2D-SWE模式,顯示二維聲像圖和2D-SWE圖,將探頭于腋窩淋巴結(jié)并連續(xù)手動(dòng)壓縮,控制壓力指數(shù)介于3～4,保存穩(wěn)定的圖像,選擇2D-SWE的感興趣區(qū)并調(diào)節(jié)至病變面積的2～3倍,對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行彈性評(píng)分,評(píng)分范圍1～4分,其中1分:腋窩淋巴結(jié)內(nèi)均為綠色或有少許藍(lán)色;2分:有散在的藍(lán)色區(qū)域,占比低于45%;3分:藍(lán)色區(qū)域占比不低于45%;4分:腋窩淋巴結(jié)內(nèi)均為藍(lán)色;將3～4分者判斷為2D-SWE陽(yáng)性[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組腋窩淋巴結(jié)2D-SWE評(píng)分、常規(guī)超聲特征(縱徑、縱橫徑比值、皮質(zhì)厚度、淋巴門狀態(tài)和血流模式),使用多因素Logistic回歸分析2D-SWE評(píng)分和常規(guī)超聲特征與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系;分析2D-SWE聯(lián)合常規(guī)超聲診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度、特異度和靈敏度,其中平行診斷法:2D-SWE或常規(guī)超聲判斷為腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)認(rèn)為存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,反之視為不存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;系列診斷法:2D-SWE和常規(guī)超聲均判斷為腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)認(rèn)為存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,反之視為不存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腋窩淋巴結(jié)常規(guī)超聲結(jié)果比較 轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)縱徑、縱橫徑比值、皮質(zhì)厚度均大于非轉(zhuǎn)移組,淋巴門消失占比、周邊型或混合型血流模式占比均高于非轉(zhuǎn)移組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組腋窩淋巴結(jié)常規(guī)超聲結(jié)果比較

2.2 兩組腋窩淋巴結(jié)2D-SWE評(píng)分比較 轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)2D-SWE評(píng)分高于非轉(zhuǎn)移組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組腋窩淋巴結(jié)2D-SWE評(píng)分比較

2.3 多因素Logistic回歸分析 以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1=是,0=否)為因變量,以縱徑、縱橫徑比值、皮質(zhì)厚度、淋巴門消失、周邊型或混合型血流模式和2D-SWE評(píng)分為自變量;經(jīng)多因素Logistic回歸分析,縱徑、縱橫徑比值、皮質(zhì)厚度、淋巴門消失、周邊型或混合型血流模式和2D-SWE評(píng)分均是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 不同方法對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值 在2D-SWE聯(lián)合常規(guī)超聲診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中,平行診斷和系列診斷的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度分別為81.67%、78.85%、83.82%和86.67%、100.00%、76.47%,見表4。

表4 不同方法對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值

3 討 論

近年來(lái),乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),然而此病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,早期癥狀缺乏特異性,易被漏診或誤診,導(dǎo)致部分患者錯(cuò)過最佳診治時(shí)機(jī)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的主要轉(zhuǎn)移區(qū)域,若術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài),有助于在確保治療效果的基礎(chǔ)上,避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃[5-6]。由此不難看出,在乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)前,有效診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,具有重要的臨床意義。常規(guī)超聲具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),廣泛用于診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,然而靈敏度不夠高,有必要聯(lián)合其他方法,提高診斷效能[7]。2D-SWE能夠反映病灶組織的質(zhì)地和硬度,根據(jù)組織的彈性特征,對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行定性診斷[8]。在本研究中,轉(zhuǎn)移組縱徑、縱橫徑比值、皮質(zhì)厚度均大于非轉(zhuǎn)移組,淋巴門消失占比、周邊型或混合型血流模式占比均高于非轉(zhuǎn)移組;與此同時(shí),上述指標(biāo)均是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,與Zhu等[9]的研究結(jié)果相符,提示乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者具有特異性的常規(guī)超聲特征。此外,本研究中轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)2D-SWE評(píng)分高于非轉(zhuǎn)移組,提示乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腋窩淋巴結(jié)2D-SWE評(píng)分明顯升高。

在乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌治療前,有必要確定是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,然而制定相應(yīng)的治療方案,以獲得理想的治療效果。國(guó)內(nèi)外研究表明,常規(guī)超聲診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能仍有待提高,缺乏權(quán)威統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。既往臨床主要以常規(guī)超聲形態(tài)學(xué)參數(shù)為標(biāo)準(zhǔn),用于診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,如腋窩淋巴結(jié)的縱徑、縱橫徑比值、皮質(zhì)厚度等[12]。本研究表1結(jié)果亦印證了上述觀點(diǎn),分析原因,考慮在于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌細(xì)胞可侵蝕腋窩淋巴結(jié)的皮質(zhì)并促使其過度增殖,引起皮質(zhì)厚度增大,縱徑、縱橫徑比值均隨之增大,導(dǎo)致淋巴門消失,血流模式發(fā)生異常。然而部分乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的常規(guī)超聲圖像并未明顯改變,若聯(lián)合2D-SWE檢查,對(duì)腋窩淋巴結(jié)的硬度及彈性進(jìn)行分析,評(píng)估惡性程度,有望提高對(duì)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的判斷水平[13-14]。對(duì)比傳統(tǒng)觸診定性評(píng)價(jià),2D-SWE借助超聲診斷技術(shù),形成能反映腋窩淋巴結(jié)組織硬度的圖像信息,進(jìn)一步提高了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷水平。Kayadibi等[15]研究表明,乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者腋窩淋巴結(jié)2D-SWE評(píng)分越高,發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大。從本研究表3可知,2D-SWE評(píng)分均是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素;提示2D-SWE檢查亦有助于判斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

一直以來(lái),臨床學(xué)者不斷致力于尋找能早期準(zhǔn)確地診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法,指導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)清掃,防止腋窩正常淋巴結(jié)被清除。關(guān)于2D-SWE聯(lián)合常規(guī)超聲對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值,Qu等[16]研究表明,兩種方法聯(lián)合可協(xié)同提高腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。常規(guī)超聲檢測(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者腋窩淋巴結(jié)的縱徑、縱橫徑比值、皮質(zhì)厚度等指標(biāo),能夠客觀地反映腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。然而常規(guī)超聲診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度并不高,很可能與其主要依據(jù)腋窩淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)進(jìn)行評(píng)估有關(guān)[17]。近年來(lái),有研究表明,2D-SWE從組織硬度的角度,評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的組織生物學(xué)改變情況,在診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中能夠獲得常規(guī)超聲之外的診斷依據(jù)[18-19]。Grosu等[20]研究顯示,2D-SWE評(píng)分升高與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。由此推測(cè),2D-SWE聯(lián)合常規(guī)超聲能進(jìn)一步降低乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診率及誤診率。從本研究表4結(jié)果可知,在2D-SWE聯(lián)合常規(guī)超聲診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中,平行診斷和系列診斷的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度均較高,其中平行診斷可提高靈敏度,系列診斷可提高準(zhǔn)確度和特異度;提示2D-SWE聯(lián)合常規(guī)超聲可提高乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷水平。值得注意的是,乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的腋窩淋巴結(jié)2D-SWE評(píng)分僅靠肉眼完成,不可避免地存在判斷誤差;盡管如此,2D-SWE仍是常規(guī)超聲的重要輔助手段,幫助臨床醫(yī)師更好地判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。

綜上所述,2D-SWE聯(lián)合常規(guī)超聲可以提高乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能,值得臨床推廣應(yīng)用。雖然本研究達(dá)到了預(yù)期的研究結(jié)果,但也存在不足之處,如樣本量不多,病例僅局限于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,未分析2D-SWE和常規(guī)超聲檢查結(jié)果與患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系,有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模,深入分析2D-SWE聯(lián)合常規(guī)超聲對(duì)制定乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌治療方案的指導(dǎo)價(jià)值,以增加患者的臨床獲益。