彭燁，王瑞棟，王春芳

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，太原 030000)

三叉神經(jīng)鞘瘤(trigeminal Schwannoma,TS)是一種起源于三叉神經(jīng)根、半月節(jié)或周圍支的良性腫瘤，來(lái)源于神經(jīng)鞘膜的施旺細(xì)胞，發(fā)病率僅次于前庭神經(jīng)鞘瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的0.2%、顱神經(jīng)鞘瘤的0.8%～8.0%[1-2]。臨床以三叉神經(jīng)麻痹或三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀，典型癥狀是同側(cè)感覺減退、面部疼痛和頭痛；三叉神經(jīng)眼支受累可導(dǎo)致角膜反射遲鈍或消失，嚴(yán)重者引起頑固性角膜炎[1,3]，若無(wú)及時(shí)治療易導(dǎo)致角膜潰瘍及角膜穿孔的發(fā)生。

角膜感覺神經(jīng)由三叉神經(jīng)的眼支支配[4]，在角膜緣進(jìn)入角膜后呈放射狀穿過角膜基質(zhì)的中1/3，向前繼續(xù)分叉，形成密集的上皮下神經(jīng)叢，再穿過前彈力層終止于角膜上皮細(xì)胞層[5-6]。

神經(jīng)麻痹性角膜炎(neurotrophic keratitis,NK)是一種罕見的致盲性眼病[7]，是由于支配角膜的神經(jīng)損傷導(dǎo)致角膜敏感性減退或喪失的退行性角膜病變[8-9]。因角膜知覺減退，即使NK患者病情嚴(yán)重，但其主觀癥狀仍然較輕微，僅訴眼睛發(fā)紅、視物模糊、容易疲勞等癥狀[7]。NK通常發(fā)生在中央或旁中央下方的角膜[10]，以角膜上皮病變?yōu)樘卣?，從淺層點(diǎn)狀上皮浸潤(rùn)到圓形或橢圓形復(fù)發(fā)性和(或)持續(xù)性上皮缺損和潰瘍[6]，最終進(jìn)展為基質(zhì)溶解和角膜穿孔[5,9]?，F(xiàn)階段臨床對(duì)NK尚欠缺充分認(rèn)識(shí)，易延誤治療。本文報(bào)道一例NK患者，其有化療病史且于治療期間出現(xiàn)相關(guān)體征，易被誤診為化療并發(fā)細(xì)菌性角膜炎，文章通過分析病例特征及簡(jiǎn)單回顧NK的臨床特征、鑒別診斷及治療，以期臨床早期識(shí)別及治療此類患者，恢復(fù)角膜的光學(xué)特性，維持良好的視覺體驗(yàn)。

1 病歷資料

患者，男性，53歲，因“多發(fā)性骨髓瘤4月余，欲行第4次化學(xué)治療(化療)”收入我院血液內(nèi)科?；颊?個(gè)月前因“頭痛伴左側(cè)聽力下降”就診于我院神經(jīng)外科，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為“左側(cè)三叉神經(jīng)鞘瘤”(圖1)，患者的術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示貧血，經(jīng)血液科會(huì)診并完善各項(xiàng)檢查后診斷為多發(fā)性骨髓瘤IgDλ型(DS分期Ⅲ期A組 ISS分期Ⅲ期)，化療方案為硼替佐米+來(lái)那度胺+地塞米松，治理期間患者自覺偶有指尖麻木感及眼睛發(fā)紅，間歇性左眼視物模糊等不適，未予重視。本次住院期間患者訴左眼視物模糊較前加重，遂請(qǐng)眼科會(huì)診。

圖1 左側(cè)三叉神經(jīng)鞘瘤(圖中紅色箭頭所指)Figure 1 Trigeminal schwannoma on the left (red arrow)

眼科查體：視力：右眼0.40，左眼0.08，指測(cè)眼壓雙眼正常，右眼前節(jié)及眼底未見異常；左眼眼瞼輕度閉合不全，上下瞼結(jié)膜未見異常，球結(jié)膜充血明顯，呈斑片樣，淚膜不均勻，角膜中央偏下方上皮及前基質(zhì)層可見類圓形灰白色渾濁，呈膠凍樣，病變浸潤(rùn)深度一致(圖2)，角膜中心區(qū)上皮呈漆裂樣紋，暴露下方角膜基質(zhì)，角膜知覺明顯減退(用無(wú)菌細(xì)棉絲輕觸角膜，眨眼反應(yīng)輕微)，瞬目次數(shù)減少，前房中深，無(wú)滲出，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，對(duì)光反應(yīng)(+)，左側(cè)面部感覺未見明顯異常，不伴面癱。

圖2 左眼結(jié)膜明顯充血，角膜上皮及前基質(zhì)層深度一致、灰白色渾濁，呈膠凍樣Figure 2 The conjunctiva of the left eye was obviously hyperemia,and the corneal epithelium and anterior stromal layer were of uniform depth,gray and white turbidity,and were jelly-like

結(jié)合患者病史：中年男性患者，確診左側(cè)三叉神經(jīng)鞘瘤及多發(fā)性骨髓瘤4月余，血液科行正規(guī)化療3次，本次入院前自覺偶有指尖麻木感及間歇性左眼視物模糊，入院后請(qǐng)眼科會(huì)診，右眼未見異常，左眼眼瞼輕度閉合不全，結(jié)膜充血明顯，結(jié)膜囊內(nèi)未見明顯分泌物，角膜上皮及前基質(zhì)層可見灰白色渾濁，角膜知覺減退，考慮診斷：1)左眼NK(2期)；2)三叉神經(jīng)不全麻痹；3)左眼瞼裂閉合不全。

治療給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠[5 g(2100 IU)，珠海億勝生物制藥有限公司產(chǎn)，4次/日]促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，同時(shí)聯(lián)合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠[5 g(20%)，沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司產(chǎn)，4次/日]減少角膜瘢痕形成。治療1周后，患者左眼視力提高至0.20，自覺視物模糊較前好轉(zhuǎn)，角膜上皮修復(fù)，基質(zhì)層灰白色渾濁較前縮小，后因疫情失訪。

2 討論

本例患者于眼科就診時(shí)未訴腫瘤病史，通過病歷得知患者多次行化療控制多發(fā)性骨髓瘤，長(zhǎng)期使用化療藥物和激素影響機(jī)體免疫功能，可能導(dǎo)致細(xì)菌性角膜炎等感染性疾病的發(fā)生，但患者右眼未見異常，左眼結(jié)膜囊內(nèi)未見明顯分泌物，考慮左眼角膜病變與多發(fā)性骨髓瘤及其相關(guān)治療關(guān)系不大。待對(duì)其病史進(jìn)一步明確后得知患者患有三叉神經(jīng)鞘瘤，三叉神經(jīng)明顯受壓，一直未解除，且左眼癥狀逐漸加重，NK可能性更大。

NK是一種由角膜神經(jīng)損傷引起的退行性疾病，可導(dǎo)致持續(xù)性角膜缺損和角膜潰瘍[7-9]。根據(jù)病變嚴(yán)重程度，NK臨床分為3期，且互相重疊。第1期：輕度角膜上皮損傷，角膜上皮細(xì)胞干燥和渾濁，表現(xiàn)為淺表點(diǎn)狀角膜病變和角膜水腫，淚膜破裂時(shí)間減少。第2期：持續(xù)性角膜上皮缺損，常發(fā)生于上半部角膜，易復(fù)發(fā)，角膜上皮缺損邊緣由于愈合受損變得光滑和卷曲，可見后彈力層褶皺和基質(zhì)水腫。第3期：以角膜潰瘍?yōu)樘卣?，可進(jìn)展為角膜穿孔或角膜基質(zhì)溶解。

NK鑒別診斷：1)細(xì)菌性角膜炎：常有角膜創(chuàng)傷和佩戴接觸鏡的病史，有畏光、流淚、眼瞼痙攣等癥狀，早期出現(xiàn)境界清楚角膜潰瘍，潰瘍周圍和結(jié)膜囊內(nèi)可見膿性分泌物[11-12]?；煂?dǎo)致機(jī)體免疫力降低，可能造成機(jī)會(huì)致病菌的感染，引起細(xì)菌性角膜炎，本例患者結(jié)膜囊內(nèi)未見明顯分泌物，無(wú)感染體征，故排除。2)病毒性角膜炎：多由單純皰疹病毒感染引起，可有異物感、畏光、流淚等眼部刺激癥狀，角膜潰瘍呈樹枝狀或地圖狀，角膜知覺減退[13]，嚴(yán)重者常引起角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎，裂隙燈下可見角膜后灰白色沉淀物[12]。該例患者角膜病變表現(xiàn)為角膜上皮及前基質(zhì)層深度一致的膠樣渾濁，未訴眼痛、畏光等不適，故排除。3)真菌性角膜炎：多有植物性角膜外傷史，常見癥狀為異物感或刺痛、視物模糊，角膜浸潤(rùn)灶呈白色或乳白色，表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣，周圍偽足或衛(wèi)星樣浸潤(rùn)[14]，角膜內(nèi)皮可有不規(guī)則斑塊樣沉積，前房積膿呈灰白色[12]。本例患者無(wú)外傷史，角膜渾濁亦不同于上述體征，故可排除。4)瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變：繼發(fā)于瞼緣炎的慢性角結(jié)膜炎性疾病，瞼緣肥厚、充血，新生血管侵入，結(jié)膜充血明顯，可見泡沫狀分泌物，角膜上皮點(diǎn)狀糜爛[15]，周邊角膜浸潤(rùn)、潰瘍形成，或有淺層新生血管[13]。本例患者瞼緣未見充血肥厚，結(jié)膜囊未見分泌物，無(wú)明顯感染體征，故排除。

NK的治療首先是去除病因，避免角膜損傷的進(jìn)展，促進(jìn)角膜愈合[5,8]，恢復(fù)角膜神經(jīng)支配[9]，可采用藥物治療、物理治療或手術(shù)治療。本病例左側(cè)角膜病變的病因即三叉神經(jīng)鞘瘤診斷明確，但暫時(shí)無(wú)法切除，故仍以眼科保守治療為主。藥物治療包括不含防腐劑的人工淚液及自體血清，可以緩解局部癥狀，延緩疾病進(jìn)展，近年研究表明，富含神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的藥物可以改善角膜知覺及視覺敏感度[9-10]；物理治療包括角膜繃帶鏡、結(jié)膜鏡，可以減少淚液蒸發(fā)，提供有助于角膜恢復(fù)的微環(huán)境，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，防止發(fā)生角膜潰瘍；眼科手術(shù)治療包括眼瞼縫合、結(jié)膜瓣移植、羊膜移植，以防基質(zhì)溶解和角膜穿孔的發(fā)生，神經(jīng)移植手術(shù)重建角膜神經(jīng)支配[9]。本例患者因角膜病變侵犯較淺，主要采用恢復(fù)角膜神經(jīng)支配以及保持眼表濕潤(rùn)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，防止病變進(jìn)展為角膜潰瘍，若恢復(fù)欠佳，必要時(shí)再考慮行眼瞼縫合術(shù)促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。

綜上所述，NK是一種罕見的致盲性眼病，診斷依據(jù)患者病史、角膜受損的特征性體征及角膜知覺減退或消失，其治療以去除病因、促進(jìn)角膜上皮愈合以防止病變進(jìn)展、及早恢復(fù)角膜透明度、改善視功能為主。目前以恢復(fù)角膜神經(jīng)支配為目的的治療仍是一大難題。

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