王桂婷，羅姍姍，高錦云，李云彤，方曉敏，朱會(huì)猛，連玉，黃文敏，肖惠明

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060)

隨著人口老齡化加劇，經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，人們生活方式改善，全身內(nèi)科疾病的發(fā)病率在逐年增高[1]。與此同時(shí)，全身內(nèi)科疾病并發(fā)眼底病變與日俱增，尤以糖尿病性視網(wǎng)膜病變[2]、高血壓性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性眼病、高度近視引發(fā)的眼底病變凸顯，成為我國(guó)當(dāng)前主要的致盲眼病[3]。眼底病病因復(fù)雜，大多數(shù)的眼底診療和檢查常規(guī)需要在散瞳下進(jìn)行，因此使得眼底患者的就診用時(shí)相對(duì)其他亞?？戚^長(zhǎng)[4]。隨著眼科日間手術(shù)的大力推行，本院眼底外科門診出診專家多，就診患者不斷增加，而門診作為醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的窗口，其服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的品牌與形象[5]。針對(duì)患者就診時(shí)間較長(zhǎng)、就診流程復(fù)雜、患者門診滯留時(shí)間長(zhǎng)、患者就醫(yī)體驗(yàn)差、就診滿意度低等問題，縮短眼底外科門診患者就診時(shí)長(zhǎng)成為優(yōu)化門診服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度的一項(xiàng)重要舉措。因此，亟待優(yōu)化門診流程，以縮短門診就診時(shí)間、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。品管圈作為一種重要的醫(yī)療質(zhì)量管理工具，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)提供相應(yīng)的措施、方法和手段，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理，是一種自下而上的管理方法[6-7]。2020年9月開始，我科成立了以“OK圈”為圈名的品管圈小組，開展以“縮短眼底外科門診患者就診時(shí)長(zhǎng)”為主題的品管圈活動(dòng)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 組建品管圈團(tuán)隊(duì)

以自愿報(bào)名方式，成立品管圈小組。成員包括主治醫(yī)生1名，主管護(hù)師2名，護(hù)理師5名，護(hù)士1名。1人為碩士學(xué)歷，8人為本科學(xué)歷。30年以上工作經(jīng)驗(yàn)1名，10～20年工作經(jīng)驗(yàn)2名，5～10年工作經(jīng)驗(yàn)4名，5年以下工作經(jīng)驗(yàn)2名。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)品管圈活動(dòng)的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)及總體規(guī)劃。圈名和圈徽由全體圈員投票選出，最終將圈名選定為“OK圈”。OK手勢(shì)代表著熱情、包容、肯定，充分反映出眼底外科門診“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念。

1.2 研究對(duì)象

以2020年9月份眼底外?？崎T診就診的484例患者為活動(dòng)前研究對(duì)象。2020年12月份眼底外科門診就診的976例患者為活動(dòng)后研究對(duì)象。通過查閱信息系統(tǒng)，檢索患者就診軌跡在系統(tǒng)的記錄，了解患者在眼底外門診就診全過程時(shí)間及就診服務(wù)軌跡各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，包括報(bào)到時(shí)間、預(yù)約看診時(shí)段、繳費(fèi)時(shí)間等為參考數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 方法

1.3.1 就診時(shí)長(zhǎng)的定義

指當(dāng)日就診報(bào)到時(shí)間至最后一次繳費(fèi)完的時(shí)長(zhǎng)。即：就診時(shí)長(zhǎng)=完成診療最后一次繳費(fèi)時(shí)間–就診報(bào)到時(shí)間。

1.3.2 主題選定

根據(jù)圈的能力、緊迫性、可行性、領(lǐng)導(dǎo)重視4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，采用評(píng)價(jià)法最終選定“縮短眼底外科門診患者就診時(shí)長(zhǎng)”為本次活動(dòng)主題。

1.3.3 計(jì)劃擬定

此次計(jì)劃為問題解決型，行動(dòng)劃分為4個(gè)階段10個(gè)步驟，根據(jù)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、修正(plan、do、check、action,PDCA)原則繪制甘特圖，并設(shè)定每個(gè)階段的負(fù)責(zé)人，每周開展一次圈活動(dòng)，保證計(jì)劃的推進(jìn)和實(shí)施；圈員全勤率達(dá)100%，保證本次圈活動(dòng)的有效性、延續(xù)性和對(duì)策討論的公平公正性。

1.3.4 現(xiàn)狀把握

根據(jù)選定的主題，從信息系統(tǒng)收集2020年9月份(活動(dòng)開展前)眼底外門診患者從就診報(bào)到至當(dāng)天最后一次繳費(fèi)的實(shí)際就診時(shí)長(zhǎng)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分析得出，484例患者的平均就診時(shí)長(zhǎng)為3.05 h。期間，將就診時(shí)長(zhǎng)分解成“就診報(bào)到、醫(yī)生開診前檢查單、繳費(fèi)、視力測(cè)量、眼壓測(cè)量、散瞳劑散瞳、候診、看診”共8個(gè)步驟，患者門診就診軌跡流程(圖1)。其中，視力測(cè)量、眼壓測(cè)量、散瞳屬于醫(yī)生診療前需完成的項(xiàng)目，有助于醫(yī)生判斷診治病情。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)查詢各個(gè)步驟的用時(shí)，計(jì)算每個(gè)步驟平均時(shí)間和占比(表1)。按照柏拉圖(圖2)“二八定律”得出本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)為：診前檢查開單、候診、多次排隊(duì)繳費(fèi)。

圖1 改善前眼底外科門診患者診療軌跡流程Figure 1 The process of improving the outpatient diagnosis and treatment trajectory of anterior fundus surgery

圖2 眼底外科門診患者就診時(shí)長(zhǎng)各影響環(huán)節(jié)柏拉圖Figure 2 Pareto diagram of each influencing link in the duration of outpatient visits in fundus surgery

1.3.5 設(shè)定目標(biāo)

通過品管圈活動(dòng)目標(biāo)值設(shè)定公式計(jì)算目標(biāo)值，本次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))=3.05-(3.05×0.44×0.87)=1.88 h。因此本次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)為將眼底外科門診患者就診時(shí)長(zhǎng)由活動(dòng)開展前的3.05 h縮短至1.88 h，改善幅度達(dá)38.2%。在2020年9月份眼底外門診就診的484例患者中，就診時(shí)長(zhǎng)最短的患者用時(shí)為1.67 h，而用時(shí)最多的是5.17 h，以目標(biāo)值1.88 h為分段值，在就診用時(shí)1.67～1.88 h之間的患者數(shù)占60.45%，而就診用時(shí)1.88～5.17 h的患者數(shù)占39.55%。由此可見，1.88 h的目標(biāo)值可行性和成功率較大。

1.3.6 要因分析

組織圈員圍繞改善重點(diǎn)召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，根據(jù)魚骨圖(見圖3)進(jìn)行要因分析。眼底?？凭驮\前常規(guī)行散瞳治療以便于更加全面地進(jìn)行眼底診療，根據(jù)散瞳用時(shí)常規(guī)提醒患者提前40 min報(bào)到，提前超過40 min報(bào)到的為提前報(bào)到。首先，根據(jù)預(yù)約就診時(shí)間和報(bào)到時(shí)間的數(shù)據(jù)，2020年9月份患者提前報(bào)到數(shù)據(jù)顯示，提前40～79 min的人數(shù)占28%，80 min以上的占12%。其次，門診就診流程存在診前檢查繳費(fèi)，診后檢查繳費(fèi)的多次繳費(fèi)環(huán)節(jié)，缺乏高效的管理流程。再者，眼底外科門診眼壓檢查、散瞳分散負(fù)責(zé)，多次查對(duì)，患者多次排隊(duì)，綜上分析，同時(shí)繪制柏拉圖(圖2)，參照各環(huán)節(jié)平均用時(shí)占比，以及圈員對(duì)涉及有關(guān)主要原因進(jìn)行投票，最終得出主要真因，包括：①患者提前時(shí)間報(bào)到；②缺乏高效管理措施；③缺乏信息技術(shù)支撐；④功能區(qū)域設(shè)置欠合理。

圖3 眼底外科門診患者滯留時(shí)間長(zhǎng)原因魚骨圖Figure 3 Fishbone diagram of reasons for long retention time in outpatients with fundus surgery

1.3.7 對(duì)策實(shí)施

組織圈員圍繞改善重點(diǎn)召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，探討制定對(duì)策，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性3方面綜合評(píng)價(jià)各對(duì)策，并通過真因驗(yàn)證查檢，確定有效對(duì)策并實(shí)施。

1.3.7.1 完善預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)

患者預(yù)約掛號(hào)后，系統(tǒng)通過短信，提醒患者就診相關(guān)注意事項(xiàng)，包括就診流程、報(bào)到時(shí)間、報(bào)到地點(diǎn)等，并提醒按預(yù)約時(shí)間報(bào)到的規(guī)定。在患者就診前一天信息系統(tǒng)自動(dòng)再次發(fā)送就診溫馨提醒短信到患者手機(jī)端，再次提醒患者就診相關(guān)注意事項(xiàng)，就診當(dāng)天短信提醒準(zhǔn)時(shí)報(bào)到的時(shí)間。并且提示患者準(zhǔn)時(shí)報(bào)到就診的守信行為重要性。

1.3.7.2 制作健康教育資料

制作圖文并茂的就診流程指引及健康教育資料，有短視頻、宣傳片、小冊(cè)子、單張等，就診相關(guān)規(guī)定制作成宣傳報(bào)上墻；根據(jù)患者教育程度、需求，切實(shí)做好健康教育的傳播者和守護(hù)者。通過微信公眾號(hào)宣傳就診的相關(guān)規(guī)定，從而規(guī)范患者的就診行為，提高患者的依從性。

1.3.7.3 優(yōu)化就診流程

實(shí)行患者就診一站式服務(wù)，以方便患者就診的理念，調(diào)整患者就診服務(wù)流程，就診報(bào)到、眼壓檢查、散瞳劑散瞳由專職護(hù)士統(tǒng)籌管理。改善后的流程(見圖4)，一站三崗實(shí)現(xiàn)患者“一條龍服務(wù)”，就診報(bào)到同時(shí)，完成眼壓測(cè)量及散瞳。人流隊(duì)伍更有秩序，減少擁堵。同時(shí)擴(kuò)大候診區(qū)域，統(tǒng)籌護(hù)理人力，提高效率，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

圖4 改善后眼底外科門診患者診療軌跡流程Figure 4 The outpatient diagnosis and treatment trajectory process of fundus surgery after the improvement

信息化技術(shù)多措并舉，建立患者失信系統(tǒng)監(jiān)管，在醫(yī)務(wù)、信息、財(cái)務(wù)、臨床科室等多部門合作下，通過建立失信系統(tǒng)監(jiān)管追蹤患者繳費(fèi)情況，進(jìn)一步管理患者的漏繳費(fèi)情況，規(guī)范患者的就診秩序，提高患者的就醫(yī)誠信；同時(shí)，開通線上終端繳費(fèi)，通過短信繳費(fèi)提醒鏈接繳費(fèi)系統(tǒng)，為患者提供了繳費(fèi)的方便，減少患者在人工窗口排隊(duì)繳費(fèi)。

1.3.8 觀察指標(biāo)

開展品管圈活動(dòng)前后眼底外科門診患者就診時(shí)長(zhǎng)、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、進(jìn)步率。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)值–改善前數(shù)據(jù))×100%。進(jìn)步率=(改善前數(shù)據(jù)–改善后數(shù)據(jù))/改善前數(shù)據(jù)×100%。

自制患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者就醫(yī)體驗(yàn)。調(diào)查表涉及10個(gè)條目，從就診環(huán)境、就診流程、就診效率、就診行為知曉率四個(gè)維度進(jìn)行調(diào)查患者滿意度，采用Likert五點(diǎn)計(jì)分法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)行正態(tài)性檢驗(yàn),非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，非正態(tài)分布連續(xù)變量組間比較采用Mann-W hitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后的就診時(shí)長(zhǎng)變化

實(shí)施品管圈活動(dòng)前的就診時(shí)長(zhǎng)數(shù)據(jù)為T1，就診時(shí)長(zhǎng)1.36(0.80，2.15)h，施行后的就診時(shí)長(zhǎng)為0.88(0.54，1.88)h，品管圈活動(dòng)的施行縮短了患者的就診時(shí)長(zhǎng)(P＜0.05)，見表1。

表1 改善前后就診時(shí)間比較Table 1 Comparison of time to visit before and after improvement

2.2 實(shí)施品管圈活動(dòng)后的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后就診時(shí)間平均時(shí)長(zhǎng)–改善前就診時(shí)長(zhǎng)平均值)/目標(biāo)值-改善前就診時(shí)長(zhǎng)平均值(1.14-3.05)/(1.88-3.05)×100%=163.2%，目標(biāo)達(dá)成，見圖5。

圖5 品管圈活動(dòng)前后眼底外科門診患者平均就診時(shí)長(zhǎng)Figure 5 Average visit time (hours) before and after QCC activities for fundus surgery outpatients

2.3 實(shí)施品管圈活動(dòng)后的進(jìn)步率

進(jìn)步率=(改善前就診時(shí)長(zhǎng)平均值-改善后就診時(shí)間平均時(shí)長(zhǎng))/改善前就診時(shí)長(zhǎng)平均值=(3.05–1.14)/3.05×100%=62.62%，進(jìn)步明顯。

2.4 實(shí)施品管圈活動(dòng)后患者就醫(yī)體驗(yàn)的改善

患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查表采用Likert五點(diǎn)計(jì)分法?；颊咄ㄟ^掃二維碼問卷星調(diào)查，改善前收到152份問卷，改善后185份問卷，結(jié)果顯示改善前后體驗(yàn)對(duì)比，就醫(yī)體驗(yàn)滿意度從改善前的83%上升到改善后的94.04%。

2.5 無形成果

通過品管圈管理活動(dòng)，患者方面，不僅規(guī)范了眼底門診患者的就診行為，而且完善了眼底門診患者的健康教育體系。團(tuán)隊(duì)方面，全體圈員通過圈能力賦值和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)得到在問題解決能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管圈手法、集體榮譽(yù)感等方面均顯著改善(圖6)。醫(yī)院管理方面，推動(dòng)了各部門、各層級(jí)的聯(lián)動(dòng)互動(dòng)和溝通，自上而下整合多方資源，自下而上反饋臨床一線需求。

圖6 無形成果雷達(dá)圖Figure 6 Radar chart of intangible results

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)是改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)的利器

品管圈活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)是能對(duì)就診流程有效分析、改造，對(duì)時(shí)間合理分配和把控[8]。品管圈在醫(yī)院管理領(lǐng)域形成一系列醫(yī)院管理的理念，開展品管圈活動(dòng)后，縮短了眼底外門診患者就診時(shí)長(zhǎng)，提升了患者的就診體驗(yàn)，從原來的3.05 h降至1.14 h，提示品管圈活動(dòng)優(yōu)化了患者就診流程和提升患者就醫(yī)體驗(yàn)感。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)眼底病患者合并糖尿病、高血壓等全身疾病[9]，患者在治療眼底病的同時(shí)，需要同時(shí)控制血壓、血糖平穩(wěn)[10]。眼底病患者在診療過程中突發(fā)病情的概率也較大[11-12]，因此，在眼底病患者的診療過程中提高診療效率、縮短就診時(shí)長(zhǎng)，能大大改善醫(yī)療質(zhì)服務(wù)和保障患者安全[13]。2016年衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[14]以及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020 年版)廣東省?？漆t(yī)院實(shí)施細(xì)則(眼科?？?[15]強(qiáng)調(diào)，品管圈作為一種重要的醫(yī)療質(zhì)量管理工具，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)提供相應(yīng)的措施、方法和手段，改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)是品管圈活動(dòng)的主要目的。在本次品管圈活動(dòng)中，推進(jìn)了一站式服務(wù)，減少了門診患者就診程序，大大改善了患者就醫(yī)的體驗(yàn)感。

甘小玲等[16]采取加強(qiáng)培訓(xùn)、分流患者、規(guī)范流程等一系列品管圈對(duì)策來縮短假期門診青少年驗(yàn)光患者就診時(shí)間，并達(dá)到了一定效果。鄒祖琴等[17]在應(yīng)用品管圈提高外科門診患者滿意度中，針對(duì)主、客觀原因，通過加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、強(qiáng)調(diào)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、培養(yǎng)良好的溝通能力、提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)、加強(qiáng)隱私保護(hù)、做好“患者身份識(shí)別”工作、減輕患者在陌生環(huán)境就診過程中的不便、簡(jiǎn)化就診流程、減少設(shè)備因素對(duì)患者就診的影響等對(duì)策。相比較起來，本研究從實(shí)際情況出發(fā)，拓展思路更廣，聯(lián)合多部門解決問題，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面查找驗(yàn)證真因。不僅強(qiáng)化培訓(xùn)、分流患者、強(qiáng)調(diào)效率，而且充分利用信息系統(tǒng)進(jìn)行宣傳和兼管，同時(shí)將空間利用再造，形成集時(shí)間、空間、系統(tǒng)、流程等不同領(lǐng)域的對(duì)策，使得本研究在實(shí)施過程中更加有說服力。

3.2 品管圈活動(dòng)增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)

有研究指出，開展品管圈的活動(dòng)能有效提高護(hù)士的綜合能力，同時(shí)也能調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性、主動(dòng)性[18]，提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力，增強(qiáng)科室護(hù)理人員解決問題的能力，全面提高住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[19]。本研究顯示，實(shí)施品管圈活動(dòng)可有效提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，圈員在活動(dòng)中通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，經(jīng)歷溝通、協(xié)調(diào)、處理等過程，得到了鍛煉和成長(zhǎng)，充分發(fā)揮了醫(yī)護(hù)人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性和團(tuán)隊(duì)管理意識(shí)，通過發(fā)現(xiàn)工作中問題，共同提出改善措施。從而提高了解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、增強(qiáng)了責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力，集體榮譽(yù)感。主動(dòng)改變工作中的慣性思維和工作模式，在臨床工作中善于發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，自發(fā)參加改善流程，積極參與學(xué)習(xí)應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法、柏拉圖、魚骨頭等分析方法解決問題，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)意識(shí)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。通過品管圈活動(dòng)，圈員得到了成長(zhǎng)，樹立了科學(xué)的思維方式、方法解決問題、分析問題?；顒?dòng)過程中，在保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，節(jié)省了1.5名護(hù)理人力。在調(diào)查患者的體驗(yàn)感、知曉率、耗時(shí)和滿意度等等方面都有很大的提高。

本研究通過品管圈活動(dòng)，促進(jìn)了護(hù)理信息化建設(shè)，護(hù)士利用信息技術(shù)創(chuàng)新護(hù)理工作模式[20]。制作了健康教育視頻、音頻、宣傳短片等，同質(zhì)化對(duì)門診患者進(jìn)行教育，豐富患者教育渠道，多形式規(guī)范患者就醫(yī)行為，就醫(yī)指引清晰，患者的依從性得到大大提升，有利于緩和醫(yī)護(hù)與患者之間的關(guān)系，有利于就診時(shí)醫(yī)患間的溝通，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

開放獲取聲明

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