林麗霞，陳苗 綜述 顧建軍 審校

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

目前，全球盲人數(shù)量約為3600萬，另有2.17億人患有中度至重度視力障礙。在這2.53億盲人和(或)中重度視力受損的人中，有617萬人(2.4%)是由角膜病變引起的[1]。同種異體角膜移植手術(shù)是治療角膜盲的有效手段之一，但對(duì)于多次角膜移植失敗、嚴(yán)重眼部燒傷或其他晚期眼表疾病無法進(jìn)行常規(guī)角膜移植的患者，人工角膜可能是新的復(fù)明選擇。人工角膜概念的提出已有兩百多年的歷史，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，目前以波士頓I型人工角膜(Boston typeⅠkeratoprosthesis,BKPro)的應(yīng)用最為廣泛。本文就波士頓I型人工角膜的歷史發(fā)展、基本特性、并發(fā)癥特點(diǎn)等方面進(jìn)行概述，并對(duì)其未來發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行展望。

1 基本特征

1.1 發(fā)展歷史

最早由法國眼科醫(yī)生Guillaume Pellier de Quengsy在1789年提出植入人工角膜的想法，并設(shè)計(jì)了一個(gè)嵌有銀環(huán)的凸玻璃圓盤用來替換整個(gè)角膜。到1853年，德國外科醫(yī)生開始試驗(yàn)不同的材料用于假體植入。1862年，Abbate設(shè)計(jì)了一種由一個(gè)玻璃圓盤和裙邊組成的人工角膜，并將這種人工角膜植入動(dòng)物眼睛；由于選擇了不穩(wěn)定的裙邊材料，它在1周或更短的時(shí)間內(nèi)就被排異出體外。雖然沒有看到實(shí)驗(yàn)成功，但他提出的裙邊可以促進(jìn)與宿主組織的生物融合的概念，這在未來的設(shè)計(jì)中得到了應(yīng)用。下一個(gè)人工角膜是由慕尼黑的Salzer研發(fā)的，它由一個(gè)玻璃圓盤和一個(gè)鉑金環(huán)組成，并建議未來的人工角膜應(yīng)該用比玻璃更輕的材料制成，且包含一個(gè)可以很容易融入宿主組織的外層材料[2]。

直到20世紀(jì)50年代，隨著聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl metharylate,PMMA)等無毒塑料的使用，才有了人工角膜移植的成功報(bào)道。1953年，Stone等[3]首先利用PMMA制作人工角膜，由一個(gè)中央凸盤和周圍小孔組成。小孔使宿主組織生長到塑料網(wǎng)中，促進(jìn)植入物更好地結(jié)合。他們?cè)谕米由砩蠝y(cè)試了這種植入物，發(fā)現(xiàn)它們存活了大約2年，且移植體也被發(fā)現(xiàn)牢固地附著在宿主組織上，在尸檢時(shí)很難手動(dòng)取出。Stone的人工角膜表明選擇一種高組織相容性材料的重要性。到20世紀(jì)60年代初，研究者們?cè)囉昧税ㄈ惯?、領(lǐng)扣設(shè)計(jì)等各種類型的人工角膜設(shè)計(jì)；同時(shí)，所使用的材料不僅有無機(jī)材料(如硅膠)，也有生物材料(如鞏膜、角膜和骨骼)。1974年，Dohlman等[4]發(fā)明了一種“領(lǐng)扣式”人工角膜，將前板鉤入后板，并用二氯甲烷密封。前后板都由PMMA制成的，后板被涂成黑色以減少眩光。植入物首先與供體角膜進(jìn)行組裝，然后進(jìn)行穿透性角膜移植，將人工角膜復(fù)合體植入眼睛，移植物在短期內(nèi)獲得成功;然而，研究中83%的患者在2個(gè)月內(nèi)發(fā)生人工角膜鏡柱周圍潰瘍，70%的患者最終發(fā)生植入物脫落。Dohlman等的人工角膜設(shè)計(jì)最終促成了波士頓人工角膜的研究和發(fā)展[5]。多年來，波士頓人工角膜結(jié)構(gòu)的不斷改進(jìn)，最終使波士頓I型人工角膜成為目前最廣泛使用的人工角膜，在全世界植入超過14000例[6]。

1.2 材料組成

波士頓I型人工角膜結(jié)構(gòu)為“領(lǐng)扣式”設(shè)計(jì)(圖1)，主要由PMMA制成，是一種透明的含碳高分子有機(jī)化合物，多用于人工晶狀體材料，其透光率為92%，屈光指數(shù)1.491，質(zhì)輕、可塑性強(qiáng)、不易碎、抗酸堿、無生物降解。它由前板、后板和固定鈦環(huán)三部分組成。作為載體的角膜供體植片，像三明治一樣被夾在PMMA前板和PMMA或鈦后板之間。前板有一個(gè)中央鏡柱，是整個(gè)裝置的光學(xué)部分。后板上有很多小孔，使房水可以通過小孔營養(yǎng)載體角膜。人工角膜復(fù)合體采用標(biāo)準(zhǔn)穿透性角膜移植的方式植入受體眼中。前板鏡柱的屈光度根據(jù)患者的眼軸長度及晶狀體狀態(tài)進(jìn)行制定，無晶體眼患者無需額外植入人工晶體。

圖1 波士頓I型人工角膜結(jié)構(gòu)示意圖[10]Figure1 Structural diagram of boston type I keratoprothesis

2 臨床應(yīng)用

2.1 適應(yīng)證

美國食品和藥物管理局(FDA)于1992年批準(zhǔn)用于先前多次角膜移植失敗而眼表情況相對(duì)正常的患者，目前其適應(yīng)證已擴(kuò)展到穿透性角膜移植術(shù)極有可能失敗的終末眼表疾病的患者，包括角膜混濁伴廣泛新生血管、眼表燒傷、雙側(cè)角膜緣干細(xì)胞缺乏和神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變等[7]。

鑒于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，波士頓I型人工角膜植入術(shù)一般用于雙側(cè)眼表疾病晚期的病例。但隨著手術(shù)水平的提高和術(shù)后管理手段的進(jìn)步，并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，波士頓I型人工角膜現(xiàn)也用于單側(cè)視力障礙患者，并在雙眼視功能恢復(fù)方面取得了良好的效果[8]。

從年齡上來看，兒童青少年患者相較成人患者更易出現(xiàn)人工角膜術(shù)后并發(fā)癥，移植失敗概率更高且術(shù)后視覺效果更差，因此多數(shù)研究者不建議18歲以下患者植入波士頓I型人工角膜[9]。

2.2 臨床效果

通過植入物保留率(生存率)和視力兩方面來評(píng)價(jià)術(shù)后效果，波士頓I型人工角膜植入后的短期效果良好[11-12]?？傮w而言，2年隨訪期的植入物平均保留率約為80%，70%以上術(shù)眼視力達(dá)到20/200。Aldave等[8]報(bào)道了波士頓I型人工角膜的早期臨床研究結(jié)果(49人，50眼)，1年植入物保留率約為90%(n=39)，2年為61%(n=23)；術(shù)后6個(gè)月視力為20/100或以上的患者占67%(n=46)，1年視力為20/100或以上的患者為75%(n=28)，2年為69%(n=13)，3年為100%(n=7)。該團(tuán)隊(duì)后續(xù)報(bào)道的8年研究(55人，58眼)顯示，矯正視力為20/200或以上的患者比例由術(shù)前的5%提高到57%(4年)和82%(8年)；5年的人工角膜保留率為90%，8年的時(shí)候仍有75%以上保留[12]。一項(xiàng)對(duì)407篇文章的回顧分析發(fā)現(xiàn)，60%的患者在兩年后視力為6/60或更好，51%的患者在5年后視力為6/60或更好；同時(shí)2年、5年的植入物保留率分別為88%和74%[13]。相比之下，大樣本量的穿透角膜移植術(shù)(1000例)臨床研究表明同種異體穿透角膜移植術(shù)后5年、10年的角膜植片總生存率分別為66.8%和55.4%[14]。

影響人工角膜植入術(shù)后恢復(fù)效果的主要因素是患者的眼表和角膜基礎(chǔ)狀況。Yaghouti等[15]根據(jù)2年和5年的臨床結(jié)果，總結(jié)了波士頓I型人工角膜的三種預(yù)后類型：預(yù)后最好的是角膜營養(yǎng)不良、角膜感染或無虹膜等條件下行傳統(tǒng)同種異體角膜移植失敗的患者，80%的患者術(shù)后視力大于20/200，人工角膜保留率可達(dá)75%；預(yù)后最差的是Stevens-Johnson綜合征和其他自身免疫性疾病引起的眼表疾病，可能由于慢性炎癥導(dǎo)致角膜融化、壞死、滲漏和感染[16]；預(yù)后一般的是眼部化學(xué)燒傷患者。因此，終末期眼表的患者在植入人工角膜復(fù)合體前完成眼表功能重建至關(guān)重要。

值得一提的是，一項(xiàng)針對(duì)國際多中心臨床研究結(jié)果顯示，Stevens-Johnson綜合征患者行波士頓I型人工角膜移植后，角膜載體基質(zhì)壞死發(fā)生率為59%，人工角膜保留率為67%[17]，一部分學(xué)者建議Stevens-Johnson綜合征患者選擇波士頓Ⅱ型，而非I型人工角膜植入[18-20]。

2.3 并發(fā)癥

即使成功植入人工角膜復(fù)合體，視覺恢復(fù)仍面臨諸多挑戰(zhàn)。波士頓I型人工角膜復(fù)合體植入術(shù)后并發(fā)癥包括人工角膜后膜、青光眼、載體角膜溶解、感染性眼內(nèi)炎、玻璃體視網(wǎng)膜疾病等。

2.3.1 人工角膜后膜

人工角膜后膜(retroprosthetic membrane,RPM)形成，即纖維血管組織在鏡柱后表面增生，是波士頓I型人工角膜植入術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生在大約36.6%的患者[13]。一般在波士頓I型人工角膜植入術(shù)后6個(gè)月開始出現(xiàn)。目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制可能與波士頓I型人工角膜觸發(fā)的病理傷口愈合導(dǎo)致的角膜基質(zhì)向下、向外生長及晶狀體上皮化生有關(guān)，也可能是結(jié)膜來源[21-22]。RPM形成的危險(xiǎn)因素包括無虹膜和感染性角膜炎等，同時(shí)存在個(gè)體異質(zhì)性[23]。Perez等[24]的研究認(rèn)為，切除玻璃體基底的全玻璃體切割術(shù)可以減少形成膜的支架材料，同時(shí)清除玻璃體中的促炎物質(zhì)，可顯著降低RPM的發(fā)展，因此不建議僅做前段玻璃體切割術(shù)或部分玻璃體切割術(shù)。此外，有學(xué)者提出，接受骨齒型人工角膜的眼睛因術(shù)中行全虹膜切除，術(shù)后RPM的發(fā)生率較低，因此，建議通過全虹膜切除降低RPM的形成率[25]。無論是玻璃體還是虹膜全切除，目的都是通過減少用于膜形成的支架材料而起作用。然而，在波士頓I型人工角膜植入術(shù)中是否需要常規(guī)進(jìn)行虹膜切除和全玻璃體切除，還需要進(jìn)一步的研究。值得一提的是，目前應(yīng)用的帶大直徑鈦后板的波士頓I型人工角膜能使角膜植片植床接合處的后方更整齊，形成一個(gè)防止活化角膜細(xì)胞外生的屏障，從而減少后膜的生成，并降低術(shù)后炎癥反應(yīng)[26]。

除了會(huì)引起視力下降，部分研究還認(rèn)為RPM與載體角膜融解、慢性低眼壓和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生有關(guān)。約有45%的RPM需要激光或手術(shù)干預(yù)[21]，其中70%的RPM能用Nd:YAG激光成功治療，30%的較厚RPM則需手術(shù)處理(人工角膜置換或經(jīng)睫狀體平坦部膜切除術(shù))[27]。

2.3.2 青光眼

原有青光眼的進(jìn)展和術(shù)后繼發(fā)青光眼的發(fā)生，是波士頓I型人工角膜植入術(shù)后患者維持長期視力的最大挑戰(zhàn)。由于植入波士頓I型人工角膜后患者的眼壓檢測(cè)通常依靠指測(cè)眼壓，青光眼的監(jiān)測(cè)和治療較為困難，一些文獻(xiàn)提倡使用光域相干斷層掃描(OCT)，3D視盤OCT、視盤照像和視野數(shù)字平面分析等評(píng)估波士頓I型人工角膜植入術(shù)后青光眼的結(jié)構(gòu)和功能改變[28-30]。波士頓I型人工角膜植入術(shù)后引起眼壓升高的可能機(jī)制包括由后板產(chǎn)生的房角擁擠和鞏膜剛性增加、RPM形成、局部炎癥和周圍前粘連等一系列因素導(dǎo)致的進(jìn)行性房角閉合，以及無晶狀體[31]。接受波士頓I型人工角膜植入術(shù)的患者中，原有青光眼的患病率為36%～76%，而2%～28%的患者在手術(shù)后隨訪期間發(fā)生繼發(fā)青光眼[32]。Geoffrion等[33]回顧性研究了100例接受波士頓I型人工角膜手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)所有既往患有青光眼且眼壓控制良好的術(shù)眼，在沒有任何青光眼手術(shù)干預(yù)的情況下，青光眼均有進(jìn)行性惡化。Crnej等[34]研究同樣發(fā)現(xiàn)波士頓I型人工角膜植入后每年青光眼進(jìn)展率達(dá)21%。

青光眼是視力預(yù)后不良相關(guān)的重要因素，并增加角膜糜爛及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜脫離等[35]。預(yù)防波士頓I型人工角膜術(shù)后青光眼的惡化首先要通過青光眼藥物或手術(shù)來控制術(shù)前原有青光眼。目前對(duì)于波士頓I型人工角膜植入患者的青光眼手術(shù)時(shí)機(jī)尚沒有明確標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，已有青光眼的患者在波士頓I型人工角膜植入術(shù)前或術(shù)中聯(lián)合行青光眼手術(shù)，與單純?nèi)斯そ悄ぶ踩胂啾?，視神?jīng)杯盤比的進(jìn)展較慢[34]。同樣的，不少研究證實(shí)早期或同時(shí)進(jìn)行青光眼手術(shù)干預(yù)的眼睛比晚期或不干預(yù)的患者保留視力更好[33-34,36]。

對(duì)于嚴(yán)重化學(xué)傷、頑固性青光眼，眼外傷并發(fā)青光眼等球結(jié)膜條件差、濾過泡存活困難的情況，小梁切除術(shù)很難獲得成功，一般建議植入青光眼引流閥。由于波士頓I型人工角膜植入后，平均功能性前房深度為0.21 mm，前房置管空間有限；而睫狀體平坦部玻璃體切除后置管有降低RPM形成和虹膜阻塞管的可能性[7]，同時(shí)睫狀體平坦部后置的引流管還能優(yōu)化治療性接觸鏡的佩戴，對(duì)促進(jìn)載體角膜水化和防止引流管暴露至關(guān)重要。Lim等[37]報(bào)道了植入波士頓I型人工角膜同時(shí)行睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合和引流閥植入，可減少術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生，不增加并發(fā)癥，且減少波士頓I型人工角膜術(shù)后非計(jì)劃手術(shù)次數(shù)。筆者團(tuán)隊(duì)將波士頓I型人工角膜移植術(shù)聯(lián)合睫狀體平坦部置管與單純?nèi)斯そ悄ひ浦残g(shù)相比較，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后隨訪的視力相差不大，但后者青光眼發(fā)生率是前者的3倍多，且接近一半患者需要再次行青光眼手術(shù)來降低眼壓，維持視力[38]。其他研究同樣認(rèn)為波士頓I型人工角膜植入術(shù)中引流閥植入與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加無關(guān)[36]。因此，建議無論患者是否有潛在青光眼風(fēng)險(xiǎn)，均可考慮波士頓I型人工角膜植入同期行引流閥植入術(shù)。

2.3.3 載體角膜溶解

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約14.5%的患者在波士頓I型人工角膜植入術(shù)后發(fā)生載體角膜溶解或變薄、角膜基質(zhì)壞死和角膜炎[13]。角膜溶解的發(fā)生與患者本身的眼表?xiàng)l件、組織相容性和術(shù)者的縫合技巧有一定相關(guān)性。相關(guān)危險(xiǎn)因素還包括眼表干燥、無虹膜、炎癥、感染性角膜炎、RPM形成和自身免疫性疾病如Stevens-Johnson綜合征和眼部天皰瘡等[39]。眼部自身免疫性疾病和化學(xué)傷發(fā)病率最高，分別為25.0%～62.5%和22.0%～40.0%[17，40-42]。角膜上皮完整不僅可以降低膠原酶的產(chǎn)生和激活，還可以阻止膠原酶與角膜基質(zhì)接觸，預(yù)防角膜溶解。載體角膜表面干燥容易引起持續(xù)性角膜上皮缺損，角膜基質(zhì)變薄，形成角膜無菌性潰瘍，導(dǎo)致角膜組織溶解壞死，繼而發(fā)生房水滲漏、低眼壓，晚期可導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，如脈絡(luò)膜積液、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、人工角膜脫落、永久性視力喪失等。

載體角膜溶解發(fā)生高峰期在兩個(gè)時(shí)間段：術(shù)后1年內(nèi)的早期溶解，術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)的晚期溶解[43]。一般在鏡柱附近首先出現(xiàn)易被忽略的溶解跡象，包括載體角膜上的浸潤、前板下的氣泡，形成微生物和碎片積聚的空間。高?；颊呖梢酝ㄟ^長期使用治療性接觸鏡進(jìn)一步降低角膜溶解的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)角膜溶解應(yīng)立即給予積極的處理。在早期病例中，可以嘗試使用抗膠原酶制劑，如外用甲羥孕酮或口服四環(huán)素[44]。其他的治療方式包括結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)、供體角膜板層移植與口唇黏膜移植，或羊膜移植[45-46]。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和Stevens-Johnson綜合征的波士頓I型人工角膜移植病例中，全身輸注腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)抑制劑英夫利西單抗后可獲得明顯的治療效果[47]。對(duì)于有活動(dòng)性炎癥的自身免疫性患者，全身免疫抑制治療可能是必要的。溶解嚴(yán)重的患者，可行人工角膜移除或替換，及時(shí)接受再次移植的患者通常能獲得良好的長期視覺效果。值得一提的是，由于波士頓I型人工角膜改良設(shè)計(jì)改善了載體角膜的營養(yǎng)供給，過去十年來角膜融解和組織壞死等慢性炎癥并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[39,48]。

2.3.4 感染性眼內(nèi)炎

感染性眼內(nèi)炎是波士頓I型人工角膜植入術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致視力喪失的重要原因，發(fā)生率約為6.1%[13]。由于波士頓I型人工角膜植入后，鏡柱材料PMMA無法與載體角膜形成完全的生理性愈合，兩者之間的潛在空隙將眼表和眼內(nèi)相連接，終身存在病原微生物侵入眼內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎可能在波士頓I型人工角膜植入數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)[49]。主要病原體為革蘭陽性菌。部分患者由于缺乏疼痛、發(fā)紅或視力減退等感染的基本體征，眼內(nèi)炎的診斷較為困難。眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)在Stevens-Johnson綜合征、眼部天皰瘡患者中明顯增加，其他危險(xiǎn)因素包括人工角膜復(fù)合體完整性的喪失、治療性接觸鏡衛(wèi)生不良、感染性角膜炎和抗生素預(yù)防不足[50-51]。

目前推薦使用的預(yù)防感染藥物主要是第四代喹諾酮類滴眼液或局部使用萬古霉素，后者對(duì)于伴有自身免疫類疾病患者尤為重要[52]。要注意的是，長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素以及角膜接觸鏡，可能會(huì)增加真菌及革蘭陰性菌生長的風(fēng)險(xiǎn)。在高危地區(qū)，所有患者均建議外用局部抗生素預(yù)防，并加用抗真菌藥物。局部使用聚維酮碘溶液是也預(yù)防的一種選擇，稀釋聚維酮碘溶液可增加耐受性并降低毒性[53]。波士頓I型人工角膜植入后局部使用聚維酮碘可減少眼表的細(xì)菌群落以及種類，并清除真菌菌落。一旦懷疑發(fā)生細(xì)菌性眼內(nèi)炎，可行玻璃體抽液病原體培養(yǎng)和抗生素眼內(nèi)注射，同時(shí)局部和靜脈使用廣譜抗生素，必要時(shí)行玻璃體切割術(shù)。在改善預(yù)防性抗生素使用的隨訪管理后，波士頓I型人工角膜植入術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低，由20世紀(jì)90年代估計(jì)約為12%，降至2000年的3%[52,54]。雖然波士頓I型人工角膜植入術(shù)后的眼內(nèi)炎發(fā)生率逐漸降低，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他類型眼內(nèi)手術(shù)后的眼內(nèi)炎發(fā)生率。新的研究包括波士頓I型人工角膜鏡柱使用鈦涂層以便達(dá)到完全的生物愈合；試驗(yàn)新的萬古霉素類抗生素(如達(dá)托霉素、利奈唑胺)，以及開發(fā)緩釋的抗生素浸漬人工角膜或治療性接觸鏡，均將有利于降低術(shù)后感染發(fā)生率[10,55]。

2.3.5 玻璃體視網(wǎng)膜疾病

波士頓I型人工角膜植入后1年內(nèi)較常發(fā)生玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥，包括無菌性玻璃體炎、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥。

手術(shù)后無菌性玻璃體炎的發(fā)生率為0%～10%[8,56]。目前認(rèn)為無菌性玻璃體炎是一種免疫介導(dǎo)過程，可能是由對(duì)波士頓I型人工角膜本身的反應(yīng)引發(fā)的，也可能是由組織壞死時(shí)穿過人工角膜和載體角膜之間的潛在空隙進(jìn)入眼內(nèi)釋放角膜抗原引發(fā)的炎癥。無菌性玻璃體炎的表現(xiàn)與感染性眼內(nèi)炎有相似之處，但不會(huì)像眼內(nèi)炎那樣出現(xiàn)低眼壓、疼痛和結(jié)膜充血。且其預(yù)后相對(duì)較好，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，視力通?？梢越咏耆謴?fù)。

視網(wǎng)膜脫離是波士頓I型人工角膜植入術(shù)后常見的玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥之一，發(fā)生率為15.2%[10]。可由視網(wǎng)膜裂孔引起孔源性脫離，或伴有慢性炎癥的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變引起的牽拉性脫離。大多數(shù)視網(wǎng)膜脫離病例可通過手術(shù)達(dá)到解剖復(fù)位，但視力預(yù)后較差。脈絡(luò)膜脫離則與術(shù)后低眼壓相關(guān)，發(fā)生率為2.0%～16.9%，通常無需手術(shù)干預(yù)即可自行恢復(fù)[57]。

黃斑相關(guān)并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜前膜或黃斑囊樣水腫，發(fā)生率分別為11%～35%和10.8%～14.0%，部分病例需要手術(shù)治療[57-58]。與常規(guī)內(nèi)眼術(shù)后典型的黃斑囊樣水腫相比，波士頓I型人工角膜植入術(shù)后黃斑囊樣水腫發(fā)生時(shí)間較晚，且對(duì)治療反應(yīng)差[10,57]。

波士頓I型人工角膜植入眼的需終身、定期進(jìn)行眼后段評(píng)估。但由于人工角膜鏡柱光學(xué)孔徑較小、后膜生長以及固視困難等因素，單純直接眼底鏡檢查往往僅能提供很少的臨床信息。目前通過掃描激光眼底檢查，光學(xué)相干斷層成像等技術(shù)可以提供更多有用的資料。同時(shí)，考慮到波士頓I型人工角膜永久植入的復(fù)雜性和不同的預(yù)后類別(自身免疫疾病對(duì)比非自身免疫疾病)，角膜與玻璃體視網(wǎng)膜專家的合作是必要的。隨著技術(shù)和手術(shù)的進(jìn)步，期待玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥通過更好的技術(shù)進(jìn)行有效的管理，結(jié)果也將得到改善。

3 未來發(fā)展

目前來看，波士頓I型人工角膜植入后的長期挑戰(zhàn)是避免人工角膜脫落，以及預(yù)防、控制青光眼，因此未來的改良設(shè)計(jì)主要圍繞這兩方面，來達(dá)到降低成本，改善效果，提高安全性和降低并發(fā)癥的目的。

波士頓I型人工角膜植入術(shù)后脫落的主要原因是PMMA鏡柱結(jié)構(gòu)與載體角膜膠原的黏附性差。在載體角膜與人工角膜中央鏡柱之間實(shí)現(xiàn)真正的生物相容黏合是一個(gè)很重要的研究領(lǐng)域。對(duì)PMMA光學(xué)鏡柱進(jìn)行表面性狀改良是一種提高附著力的方法。Patel等[59]的研究發(fā)現(xiàn)，PMMA與二氨基聚乙二醇接枝可以改善細(xì)胞附著。Salvador-Culla等[60]報(bào)道用二氧化鈦(TiO2)涂布PMMA鏡柱表面可以改善組織黏附和抗菌性能。最近的2項(xiàng)研究表明，羥基磷灰石作為骨骼和牙齒的主要無機(jī)成分，其表面性狀改良可促進(jìn)角膜細(xì)胞增殖和增加黏附力[61]。雖然僅根據(jù)體外研究的結(jié)果很難做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，但鑒于這些初步的結(jié)果，可以樂觀地認(rèn)為，表面性狀改良可能是改善人工角膜生物相容性的可行途徑。

針對(duì)人工角膜移植后青光眼這一重要致盲問題，眼壓監(jiān)測(cè)和藥物緩釋也是目前較新的研究領(lǐng)域。有文獻(xiàn)報(bào)道，德國制造的一種小型環(huán)形壓力傳感器可以安全地植入虹膜后，壓力通過無線電波從外部通過記錄設(shè)備記錄下來[62]。Ender等[63]觀察了12例波士頓I型人工角膜手術(shù)時(shí)在睫狀溝植入眼內(nèi)傳感器，通過遙測(cè)眼壓，獲得了良好的監(jiān)測(cè)結(jié)果，顯示了該裝置良好的安全性和耐受性，起到了遙測(cè)眼內(nèi)壓的作用。同樣，在波士頓I型人工角膜鏡柱中配置集成壓力傳感器(微光機(jī)械壓力傳感器)的計(jì)劃也正在進(jìn)行。Ciolino等[64-65]的一種隱形眼鏡藥物輸送裝置，可將拉坦前列素穩(wěn)定持續(xù)釋放到前房。雖然該裝置在動(dòng)物模型中顯示出了療效，但需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來評(píng)估該裝置在人體中的有效性和安全性。

值得一提的是，與改良波士頓I型人工角膜相比，越來越多的研究和開發(fā)領(lǐng)域與尋找角膜替代品有關(guān)，旨在減少對(duì)新鮮角膜供體組織的依賴。理想的角膜生物材料應(yīng)該是生物兼容、透明、堅(jiān)固(允許縫合和眼壓測(cè)量)、非免疫原性、屈光良好、可滲透營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，并抵抗新血管生成。各種生物材料，包括天然和人工合成的聚合物，已被用于形成全厚度或部分厚度的角膜替代物，被用作角膜基質(zhì)的支架和替代品，以復(fù)制角膜的結(jié)構(gòu)和功能。天然聚合物具有生物相容性的優(yōu)勢(shì)，但人工合成聚合物允許調(diào)控化學(xué)和機(jī)械性能，以滿足個(gè)體需求。Fagerholm等[66]制備了一種生物合成角膜，由Ⅲ型重組人膠原蛋白與無毒的零長度交聯(lián)劑1-乙基-3-(3-二甲氨基丙基)-碳二亞胺鹽酸和n-羥基琥珀酰亞胺(EDC-NHS)交聯(lián)而成。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在圓錐角膜患者中，仿生角膜具有良好的生物整合性，可再生角膜上皮，部分替代角膜基質(zhì)，并促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)角膜功能的效果優(yōu)于同種異體角膜移植(116例)。4年的隨訪顯示所有10例植入物保持透明，無組織排斥反應(yīng)。然而，這些植入物僅適用于低風(fēng)險(xiǎn)角膜移植排斥患者，因?yàn)樗鼈冊(cè)趪?yán)重角膜病變的角膜中能產(chǎn)生新生血管[66-67]。另外，利用含有各種干細(xì)胞組合和細(xì)胞支持材料的生物墨水3D打印機(jī)技術(shù)也是一種有前景的大規(guī)模生產(chǎn)可移植角膜組織的方法。

4 結(jié)語

波士頓Ⅰ型人工角膜自從1974由Dohlman等發(fā)明以來，經(jīng)過不斷設(shè)計(jì)和完善，目前成為全世界應(yīng)用最廣泛的人工角膜。通過對(duì)患者的選擇和個(gè)性化治療，在獲得良好術(shù)后視力和保留率的同時(shí)，并發(fā)癥也在不斷減少。在未來，通過技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)理念的改進(jìn)以及術(shù)后護(hù)理的改善，期待能最大限度地提高人工角膜植入術(shù)的成功率。

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