秦呈燕,馮少君,張愛萍

(1.泰安市第一人民醫(yī)院 山東泰安271000;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

小兒非計(jì)劃性低體溫是指患兒發(fā)生治療性或計(jì)劃性以外低體溫的病理現(xiàn)象。有研究結(jié)果顯示,非計(jì)劃性低體溫是最早報(bào)道的小兒全身麻醉后不良反應(yīng),也是小兒外科手術(shù)常見并發(fā)癥,其發(fā)病率達(dá)4.5%～78.3%[1]。如處理不當(dāng)可導(dǎo)致圍術(shù)期寒戰(zhàn)、嗜睡、呼吸抑制、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、麻醉復(fù)蘇延遲、凝血障礙等不良后果,嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡[2]。小兒機(jī)體免疫功能低下、體溫調(diào)節(jié)能力差是術(shù)中低體溫高發(fā)的關(guān)鍵因素,因此預(yù)防術(shù)中低體溫是圍術(shù)期安全管理的重要內(nèi)容[3]。本研究在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,對(duì)非計(jì)劃性低體溫的發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素、危害性、預(yù)防方法及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析,運(yùn)用預(yù)見性護(hù)理模式對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)患兒實(shí)施護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年5月1日～2022年11月30日我院收治的76例腹腔鏡手術(shù)患兒為研究對(duì)象,男59例、女17例,年齡3個(gè)月～14歲;麻醉時(shí)間>1 h;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)1～2級(jí);手術(shù)種類包括急性腸套疊復(fù)位+闌尾切除術(shù)、雙側(cè)隱睪松解固定術(shù)、梅克爾憩室切除術(shù)、膽總管囊腫切除術(shù)膽道重建、先天性腎積水腎盂成型、腹腔腫瘤切除術(shù)。依據(jù)入院順序分組,將前期入院的38例設(shè)為對(duì)照組,后期入院的38例設(shè)為觀察組。對(duì)照組男30例、女8例,年齡3個(gè)月～14歲,平均(5.2±1.5)歲;觀察組男29例、女9例,年齡3個(gè)月～13.6歲,平均(5.3±1.2)歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究充分告知入組患兒家屬,均取得同意后簽署知情同意書,并符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式。術(shù)前訪視評(píng)估患兒病情,同時(shí)與家屬交流關(guān)于手術(shù)的基本流程、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對(duì)方法,告知家屬配合注意事項(xiàng)?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后協(xié)助全身麻醉、擺好體位,用毛毯覆蓋患兒肢體,調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度24.0～26.0 ℃,濕度50%～60%,連接生命體征監(jiān)護(hù)儀與肛溫探頭。術(shù)后安置患兒在復(fù)蘇室觀察,清醒后送回病房,告知家屬術(shù)后照護(hù)要點(diǎn),繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施預(yù)見性護(hù)理模式。體溫監(jiān)測(cè)是圍術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵內(nèi)容,必須通過正確、安全的測(cè)量方法監(jiān)測(cè)患兒核心體溫的動(dòng)態(tài)變化。核心溫度的最佳監(jiān)測(cè)部位是肺動(dòng)脈,但該方法是侵入性操作,不適用非心臟手術(shù)患兒。目前,常采用非侵入式核心溫度監(jiān)測(cè)法,直腸或膀胱溫度最接近核心溫度,小兒肛溫標(biāo)準(zhǔn)36.5～37.5 ℃[1]。本組通過監(jiān)測(cè)直腸溫度觀察患兒核心溫度變化,術(shù)中選擇肛溫探頭鏈接麻醉監(jiān)護(hù)儀,依據(jù)體溫變化調(diào)節(jié)術(shù)中輸注的液體、氣體及充氣加溫毯溫度。①手術(shù)室保溫護(hù)理：根據(jù)預(yù)防圍術(shù)期患者低體溫最佳證據(jù)[4]相關(guān)內(nèi)容,手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前評(píng)估患兒非計(jì)劃性低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(A級(jí)推薦)以及手術(shù)時(shí)間≥30 min的全麻患兒應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫,麻醉誘導(dǎo)前使用加溫設(shè)備保護(hù)體溫(B級(jí)推薦),有利于預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生。患兒進(jìn)入手術(shù)室前30 min接受預(yù)保溫處理,采用室溫棉被包裹軀體、戴棉帽后轉(zhuǎn)入手術(shù)室,避免途中體內(nèi)熱量丟失。術(shù)前30 min維持手術(shù)室溫度24.0～26.0 ℃,濕度維持50%～60%?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后,于麻醉前使用充氣加溫毯保溫,溫度設(shè)定在38.0 ℃;對(duì)患兒進(jìn)行麻醉操作時(shí)用巾單遮蓋非操作部位,減少暴露位置及暴露時(shí)間;將腹部消毒液加溫至38 ℃左右,完成消毒后用無菌紗布擦干皮膚,然后貼敷手術(shù)薄膜,確保腹部干燥。②手術(shù)中保溫護(hù)理：a.呼吸道保溫。術(shù)中需要濕化加熱麻醉氣體(A級(jí)推薦)[4]。完成氣管插管后,低溫干燥的麻醉氣體直接進(jìn)入至肺臟,會(huì)降低患兒的核心溫度。為此需要增強(qiáng)麻醉氣體的溫度,麻醉回路接收的氣體經(jīng)過濾器后具有保溫保濕作用,麻醉氣體可以通過麻醉回路保溫后供給患兒[5]。b.腹腔保溫護(hù)理。腹腔鏡手術(shù)建立CO2氣腹后操作,低溫CO2氣體直接注入腹腔可能引發(fā)患兒核心體溫降低。本研究使用加溫氣腹機(jī)將氣體加溫至38.0 ℃左右注入腹腔建立氣腹。c.輸液保溫護(hù)理。本研究根據(jù)要求使用加溫裝置將液體、血液制品加溫至37 ℃左右輸入,不建議采用水浴和微波加溫紅細(xì)胞的方法、且溫度不超過43 ℃(A級(jí)推薦)[4]。③手術(shù)后保溫護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后,監(jiān)測(cè)患兒核心體溫過低時(shí)不應(yīng)拔除氣管插管,待復(fù)溫后拔管?；純恨D(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室或PICU前重新測(cè)定核心溫度,核心溫度≥36 ℃方可轉(zhuǎn)運(yùn),核心溫度<36 ℃的患兒采取主動(dòng)加溫至核心溫度≥36 ℃(B級(jí)推薦)[4]。對(duì)低體溫患兒實(shí)施緩慢升溫,輕度低體溫患兒升溫速度控制在0.3～1.2 ℃/h,重度低體溫及心功能差的患兒控制在3 ℃/h左右[6]。要求患兒手術(shù)后病床預(yù)熱,并使用監(jiān)護(hù)儀繼續(xù)監(jiān)測(cè)核心溫度及心率,保障手術(shù)后恢復(fù)順利。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)直腸溫度監(jiān)測(cè)患兒麻醉前30 min(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、手術(shù)進(jìn)行30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的核心體溫。麻醉恢復(fù)時(shí)間包括恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、麻醉后蘇醒時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間。統(tǒng)計(jì)患兒并發(fā)癥發(fā)生率,包括術(shù)中低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫變化比較

2.2 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生低體溫2例、寒戰(zhàn)1例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%(3/38);對(duì)照組發(fā)生低體溫3例、寒戰(zhàn)2例、躁動(dòng)1例,并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%(5/38)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

非計(jì)劃性低體溫與手術(shù)不良結(jié)局密切相關(guān),雖然前期預(yù)防護(hù)理有一定效果,但是由于患兒自我保暖意識(shí)差、生理功能脆弱及圍術(shù)期保暖措施不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊?非計(jì)劃性低體溫仍時(shí)有發(fā)生。其機(jī)制主要是兒童體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全,對(duì)體溫調(diào)節(jié)能力較差,加上體質(zhì)量與體表面積之比較低和皮下脂肪較少。上述因素使得患兒尤其是嬰幼兒更容易受環(huán)境溫度干擾,加快在寒冷環(huán)境中體溫散失速度。此外,靜脈麻醉劑、吸入麻醉劑會(huì)影響熱穩(wěn)態(tài)、擴(kuò)展血管增加散熱和抑制顫抖產(chǎn)熱[7-8]。如果患兒術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象,可以引起體循環(huán)供血不足以及凝血功能障礙,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,進(jìn)而增加護(hù)理治療難度。有報(bào)道顯示,當(dāng)加溫儀器溫度設(shè)定為38 ℃時(shí),有利于患兒術(shù)中核心體溫的穩(wěn)定并能抑制炎癥因子的釋放[9]。故本研究采用了加溫氣腹機(jī)將 CO2氣體加溫至38 ℃后建立氣腹等措施,取得滿意效果。

總之,以往腹腔鏡圍術(shù)期護(hù)理過程側(cè)重監(jiān)護(hù)患兒生命體征,針對(duì)預(yù)防低體溫的護(hù)理措施較少[10]。本研究中,我們充分認(rèn)識(shí)圍術(shù)期預(yù)防低體溫的重要性,采用預(yù)見性護(hù)理模式,在查閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合患兒具體病情的基礎(chǔ)上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估,提前采取合理的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后保溫措施,降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、提升了護(hù)理質(zhì)量、改善了預(yù)后。需要注意的是,在根據(jù)核心溫度監(jiān)測(cè)結(jié)果,并對(duì)患兒進(jìn)行主動(dòng)加溫護(hù)理時(shí),還應(yīng)該注意避免體溫過高給患兒帶來的不良影響。