張桂媛,賀雪燕,段玲玉

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟(jì)南250000)

四肢開(kāi)放骨折是骨科臨床十分常見(jiàn)的一種骨折類型,指患者骨折部位或附近皮膚、黏膜發(fā)生破裂,導(dǎo)致骨折位置和外界環(huán)境相通[1]。四肢開(kāi)放骨折的發(fā)生原因通常為間接或直接暴力損傷,臨床依據(jù)患者軟骨組織損傷情況劃分程度。分型標(biāo)準(zhǔn)：患者的皮膚自骨折端由內(nèi)向外被刺破,軟組織輕度損傷為1度;皮膚發(fā)生破裂,皮下組織和肌肉中度損傷為2度;大多數(shù)皮膚、皮下組織及肌肉明顯損傷,同時(shí)伴隨血管、神經(jīng)處損傷為3度。四肢開(kāi)放骨折發(fā)生后,若不及時(shí)采取科學(xué)、有效的治療,將會(huì)造成嚴(yán)重影響,甚至危及生命。負(fù)壓封閉引流(VSD)是臨床用于治療四肢開(kāi)放骨折的常用方式,可刺激創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng),但治療中的護(hù)理工作對(duì)治療效果會(huì)產(chǎn)生直接影響。有研究發(fā)現(xiàn),科學(xué)的引流護(hù)理可降低VSD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),提升生活質(zhì)量[2]?；诖?本研究納入2019年3月1日～2022年3月31日行VSD治療的132例四肢開(kāi)放骨折患者,探討優(yōu)質(zhì)引流護(hù)理的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年3月1日～2022年3月31日接受VSD治療的132例四肢開(kāi)放骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X線等影像學(xué)技術(shù)檢查確診為四肢開(kāi)放骨折;②符合VSD手術(shù)指征;③患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容、流程及目的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病或家族遺傳疾病者;②心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重障礙者;③骨折部位伴隨劇烈疼痛,運(yùn)動(dòng)功能障礙者;④認(rèn)知障礙,無(wú)法配合研究者。對(duì)照組男31例、女35例,年齡21～65(41.11±3.24)歲;骨折位置：Colles骨折17例,股骨頸骨折29例,其他骨折20例。研究組男32例、女34例,年齡22～68(41.16±3.28)歲;骨折位置：Colles骨折19例,股骨頸骨折28例,其他骨折19例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員討論授權(quán)后開(kāi)展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前健康教育：VSD治療前,護(hù)理人員將健康宣傳手冊(cè)發(fā)放到患者手中,同時(shí)張貼宣傳海報(bào),為患者介紹四肢開(kāi)放骨折的手術(shù)方法與注意事項(xiàng),對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前身體檢查,提升其治療配合度。②術(shù)前心理護(hù)理：患者在骨折后,易出現(xiàn)較大情緒波動(dòng),引發(fā)應(yīng)激反應(yīng),增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),故護(hù)理人員要主動(dòng)與患者溝通,構(gòu)建良好關(guān)系,給予患者鼓勵(lì)與指導(dǎo)。③治療期間密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等生命體征,一旦出現(xiàn)異常,立即告知醫(yī)生并實(shí)施對(duì)癥處理,術(shù)后加強(qiáng)飲食護(hù)理與用藥指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展優(yōu)質(zhì)引流護(hù)理。①術(shù)前患肢護(hù)理：充分包裹患者患肢并適當(dāng)上抬,減輕其腫脹感,依據(jù)患者創(chuàng)口狀態(tài),為其選擇良好的包扎形式,以免發(fā)生異常。②術(shù)后,護(hù)理人員應(yīng)間隔20 min對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè),觀察患肢恢復(fù)狀態(tài),使用軟墊抬高患肢,采用棉被作保溫護(hù)理,以保障患肢血液正常流通。③負(fù)壓調(diào)節(jié)護(hù)理：對(duì)負(fù)壓裝置進(jìn)行調(diào)節(jié),使其維持在約500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),以免創(chuàng)面敷料邊緣漏氣。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管中存在氣體或液體,需立即處理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、體溫及皮膚溫度等異常變化,直到患者的血壓及相關(guān)生命體征均恢復(fù)到正常水平。確保創(chuàng)面敷料干燥,以便創(chuàng)面液體被全面、有效吸收。定期為患者更換藥物,加強(qiáng)清潔處理,依據(jù)患者實(shí)際情況合理應(yīng)用抗生素,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。④引流護(hù)理：護(hù)理人員密切查看引流液情況,包括液體顏色、容量等,在容量升至容量瓶的1/2時(shí),即進(jìn)行更換處理,若液體變?yōu)榧t色,表明有血液出現(xiàn),立即告知醫(yī)生,及時(shí)開(kāi)展對(duì)癥處理。⑤康復(fù)護(hù)理：術(shù)后將患肢適當(dāng)墊高,確保肢體血液可正常流通,創(chuàng)面始終維持干燥,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。為患者提供患肢按摩護(hù)理服務(wù),疏通患肢筋絡(luò),促進(jìn)術(shù)后肢體恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后記錄兩組患者住院時(shí)間、負(fù)壓引流時(shí)間。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[3]評(píng)價(jià)患者疼痛程度,滿分10分,評(píng)分越高則疼痛感越強(qiáng)烈。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況：護(hù)理后,統(tǒng)計(jì)兩組負(fù)壓值過(guò)低、下肢腫脹及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。③比較兩組生活質(zhì)量：護(hù)理前后,采用生活質(zhì)量評(píng)分量表(WHOQOL-100)評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量,指標(biāo)取生理、心理及獨(dú)立性,每項(xiàng)100分,得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。④比較兩組護(hù)理滿意度：護(hù)理后,指導(dǎo)患者填寫(xiě)我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表,量表內(nèi)容主要包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技巧、醫(yī)療環(huán)境及護(hù)理效果等,每項(xiàng)25分,總分100分,>90分為優(yōu)秀、60～89分為良好、<60分為較差。總滿意度(%)=(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù))/總例數(shù)×100%。該量表Cronbach′s α為0.876,信效度良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.3 兩組護(hù)理前后WHOQOL-100評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后WHOQOL-100評(píng)分比較(分,

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

四肢開(kāi)放骨折患者在骨折后多伴隨筋膜室高壓,需對(duì)患肢的皮膚溫度、血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),以便區(qū)分原發(fā)傷造成疼痛或肌肉缺血造成疼痛,后者主要是受累肌肉因被動(dòng)牽拉產(chǎn)生的疼痛或肢體遠(yuǎn)端疼痛。如果患者患肢末端發(fā)生溫度下降、發(fā)紺、麻木及痙攣等癥狀持續(xù)加重,須馬上告知醫(yī)生,切不可進(jìn)行按摩、熱敷及加壓包扎等。需最大程度進(jìn)行患肢溫度控制,以免缺血癥狀持續(xù)惡化,引發(fā)肌肉壞死,且隨時(shí)做好切開(kāi)筋膜減壓處理準(zhǔn)備。而創(chuàng)面由于壞死組織內(nèi)有多種細(xì)菌種,為降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理人員須對(duì)患者創(chuàng)口進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),以便合理床位分配與用藥。如果患者創(chuàng)面過(guò)大,而感染嚴(yán)重,應(yīng)為其配備單人病房,確保病室內(nèi)環(huán)境整潔,每天進(jìn)行徹底消毒[4]。

目前,臨床對(duì)骨科重度開(kāi)放性損傷者,首先會(huì)全面清理創(chuàng)口,其次注意藥物更換,以最大程度降低感染風(fēng)險(xiǎn)。VSD是臨床用于四肢開(kāi)放骨折的常用治療方式,VSD敷料與生物半透膜相結(jié)合的特點(diǎn)可擴(kuò)大引流面積,從而及時(shí)、徹底地排出創(chuàng)面使?jié)B液。這種新型治療技術(shù)不僅可減少換藥次數(shù),緩解患者身心痛苦,還能減少醫(yī)護(hù)人員需要執(zhí)行的操作次數(shù),進(jìn)一步降低感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。相關(guān)研究顯示,VSD可促進(jìn)患者創(chuàng)面血液循環(huán),使創(chuàng)面肉芽更快修復(fù)和生長(zhǎng),原因主要是VSD借助負(fù)壓引流裝置,確保創(chuàng)面的封閉引流狀態(tài)。如果引流管可正常進(jìn)行吸引,無(wú)任何漏氣情況,表示封閉良好,引流也處于有效狀態(tài),反之則表示無(wú)效。而在負(fù)壓中斷時(shí),若海綿未出現(xiàn)反彈,則表示封閉良好,證明引流有效,相反則表示無(wú)效。但VSD過(guò)程中加強(qiáng)患者引流護(hù)理工作也至關(guān)重要,如密切觀察患者創(chuàng)面封閉情況。護(hù)理內(nèi)容包括對(duì)負(fù)壓值進(jìn)行合理調(diào)整,最大程度降低創(chuàng)面引流量,以免頻繁進(jìn)行引流物更換,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。觀察患者各時(shí)段引流液總量、顏色,在更換引流瓶前,需夾閉引流管進(jìn)行壓力阻斷,所有操作都須符合無(wú)菌規(guī)范。若在護(hù)理中發(fā)現(xiàn)引流管堵塞,應(yīng)馬上更換三通接頭,同時(shí)以生理鹽水沖洗或采用注射針頭、棉簽清除堵塞物。密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征及創(chuàng)面變化,若發(fā)現(xiàn)有感染征兆,馬上進(jìn)行對(duì)癥處理。更換敷料時(shí)必須做到徹底,若患者存在感染,應(yīng)對(duì)換后敷料進(jìn)行統(tǒng)一銷毀處理。此外,由于創(chuàng)面處于高代謝狀態(tài),使引流液內(nèi)含有過(guò)量蛋白質(zhì)而處于負(fù)氮平衡狀態(tài),護(hù)理人員需依據(jù)血常規(guī)、血電解質(zhì)及生化常規(guī)等為患者制訂飲食計(jì)劃[7]。若患者有消瘦、貧血等情況,可借助靜脈進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充。在VSD治療中科學(xué)、有效引流護(hù)理不僅可以提升治療效果,還能降低引流管堵塞、曲折及脫落等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),縮短患者負(fù)壓引流總時(shí)間,提升引流效率。此外,強(qiáng)化引流護(hù)理,做好患者全面消毒清潔處理,可降低感染風(fēng)險(xiǎn),避免肺部感染,同時(shí)有效緩解患者疼痛,促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)功能康復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥,改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后住院時(shí)間、負(fù)壓引流時(shí)間及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01);研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);護(hù)理后,研究組WHOQOL-100各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05);研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。提示在四肢開(kāi)放骨折VSD治療時(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)引流護(hù)理可提高引流的有效性和安全性,縮短患者引流與住院時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善患者生活質(zhì)量,提升護(hù)理滿意度。

綜上所述,在四肢開(kāi)放骨折患者的VSD中實(shí)施優(yōu)質(zhì)引流護(hù)理可有效縮短患者的引流時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥,減輕疼痛,提高生活質(zhì)量與護(hù)理滿意度。