黃 濤 伊江浦 楊 晨 田啟龍 屈 延 王舉磊

顱骨缺損對(duì)兒童大腦功能和形狀都有影響[1，2]。兒童顱骨缺損的病因，包括創(chuàng)傷、感染、腫瘤、血管畸形及先天性顱骨缺損，如腦膨出。無論何種病因，顱骨缺損需手術(shù)修補(bǔ)。顱骨成形術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)，但兒童顱骨成形術(shù)的時(shí)機(jī)存有爭(zhēng)議。2016 年10 月到2020 年12 月早期顱骨成形術(shù)16 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料16例中，男12 例，女4 例；年齡2～13歲，平均6.4歲。1例血管畸形，15例顱腦損傷；采用鈦網(wǎng)10 例，聚醚醚酮6 例。成形術(shù)前3 例出現(xiàn)腦膨出，1例出現(xiàn)硬膜下積液。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 顱骨缺損部位及大小顱骨缺損位于右側(cè)額顳頂部7例，左側(cè)額部1例，左側(cè)額頂部1例，左側(cè)額顳頂5 例，左側(cè)顳頂枕部1 例，右側(cè)顳頂部1 例。缺損范圍6.18 cm×5.12 cm～16.53 cm×14.71 cm。

1.3 術(shù)前影像檢查及材料制備術(shù)前行頭顱64排CT薄層掃描及刻光盤，詳細(xì)記錄顱骨缺損信息，再將顱骨缺損信息傳到相關(guān)公司，采用數(shù)字化三維成型制作鈦網(wǎng)。

聚醚醚酮材料的制備：我院3D打印中心得到需要修補(bǔ)的顱骨片數(shù)據(jù)，于修補(bǔ)材料表面設(shè)計(jì)孔洞和固定預(yù)留孔，后期用于材料的固定，運(yùn)用FDM 3D打印機(jī)打印。打印結(jié)束后，進(jìn)行熱處理、去支撐、表面打磨及超聲清洗。

1.4 手術(shù)方法均在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨成形術(shù)。16 例采用氣管插管全身麻醉，切開皮膚前給予0.1%的腎上腺素生理鹽水分層浸潤麻醉。原切口切開皮膚，同時(shí)剪去皮緣瘢痕組織。在帽狀腱膜下游離皮瓣，涉及顳肌，需將顳肌游離，后將顳肌置于修補(bǔ)材料外表面，完全暴露缺損部位。鈦網(wǎng)成形時(shí)，應(yīng)將鈦網(wǎng)與顱骨邊緣緊密貼合，用鈦釘將鈦網(wǎng)固定在顱骨表面。聚醚醚酮成形時(shí)，用磨鉆磨顱骨邊緣，便于聚醚醚酮材料精準(zhǔn)吻合，用聚醚醚酮連接片及鈦釘固定聚醚醚酮材料。頭皮下放置引流管，固定顳肌，逐層縫合皮下組織及頭皮。

1.5 隨訪及觀察指標(biāo)采用電話及門診預(yù)約，記錄隨訪時(shí)間。記錄術(shù)后復(fù)查CT 情況，有無硬膜外出血、硬膜下出血、硬膜外積液及硬膜下積液、切口感染等。記錄隨訪時(shí)頭顱外觀有無畸形，材料有無外露、畸形及凹陷等。

2 結(jié)果

2.1 成形術(shù)結(jié)果16例術(shù)后切口一期愈合，無紅腫、感染，術(shù)后復(fù)查頭顱CT 并三維重建，顯示顱骨成形材料塑形滿意，骨窗邊緣貼合緊密。3 例腦膨出術(shù)后未出現(xiàn)意識(shí)障礙、功能障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀；1例硬膜下積液術(shù)后積液吸收。16例均痊愈出院。

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪8～48 個(gè)月，其中3 例2～3 歲患兒隨訪36～48 個(gè)月。頭顱外觀無畸形，面部雙側(cè)對(duì)稱，切口愈合良好。9 例鈦網(wǎng)成形患兒復(fù)查頭顱CT并三維重建顯示顱骨與鈦網(wǎng)骨窗邊緣貼合緊密，未出現(xiàn)凹陷、變形等，無頭皮刺痛、卡壓；1例因摔倒致頭部再次受傷，使鈦網(wǎng)凹陷變形；6例聚醚醚酮成形術(shù)后復(fù)查頭顱CT 并三維重建顯示聚醚醚酮完整鑲嵌在顱骨缺損處，貼合緊密，未出現(xiàn)畸形。

2.3 典型病例3歲8個(gè)月男孩，2017年5月因顱腦損傷在外院行左額顳頂部去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT示左側(cè)額顳頂部硬膜下積液（圖1A）；術(shù)后7個(gè)月復(fù)查CT 示左側(cè)額顳頂部硬膜下積液有所吸收（圖1B～D）。為行顱骨成形術(shù)于2017 年12 月轉(zhuǎn)入我院，完善術(shù)前準(zhǔn)備，給予鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)治療。成形術(shù)后1 個(gè)月，復(fù)查頭顱CT，無顱內(nèi)出血，植入物固定良好，與缺損部位貼合緊密，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液完全吸收（圖1E、1F）。隨訪3年，患兒頭顱面部發(fā)育正常，雙側(cè)對(duì)稱，切口愈合良好，未出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露、頭皮卡壓痛。

圖1 幼兒去骨瓣減壓術(shù)后早期鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)前后影像

3 討論

兒童顱骨缺損的病因與成人相同，主要是創(chuàng)傷、腦血管畸形及其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，最終行去骨瓣減壓術(shù)[3]。缺失顱骨保護(hù)的大腦，暴露于大氣壓下，顱內(nèi)壓力不平衡，可能引起腦組織移位、腦脊液動(dòng)力學(xué)紊亂及腦血流灌注異常[4]，輕者出現(xiàn)頭痛、眩暈、易激惹，重者出現(xiàn)癲癇，甚至導(dǎo)致患兒產(chǎn)生腦積水、腦膨出等。本文3 例去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦膨出，1例出現(xiàn)硬膜下積液。顱骨缺損還可導(dǎo)致頭顱畸形，極易引起患兒生理及心理問題，影響患兒身心健康；同時(shí)，因患兒保護(hù)性差，好動(dòng)，易摔倒，極易導(dǎo)致顱腦再次受損。本文1例鈦網(wǎng)成形術(shù)患兒因摔倒致頭部再次受傷，使鈦網(wǎng)凹陷、變形，由于鈦網(wǎng)保護(hù)，患兒大腦免于再次損傷。顱骨成形術(shù)可通過改善腦血流、腦脊液流體動(dòng)力學(xué)和腦代謝活動(dòng)來促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[5]，還可恢復(fù)患兒的頭顱美觀。

依據(jù)中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[6]，顱骨成形術(shù)指征包括：①顱骨缺損>2 cm；②影響美容；③通常在傷后3個(gè)月進(jìn)行顱骨成形術(shù)，對(duì)于較大顱骨缺損，可適當(dāng)提前；④對(duì)于兒童，出現(xiàn)較大顱骨缺損，影響正常學(xué)習(xí)和生活，頭皮發(fā)育良好，可不受年齡限制。本文患兒顱骨缺損范圍6.18 cm×5.12 cm～16.53 cm×14.71 cm，缺損范圍較大，且頭皮發(fā)育良好，依據(jù)指南達(dá)到顱骨成形術(shù)指征。但兒童期顱骨成形術(shù)一直存有爭(zhēng)議。隨年齡增長，兒童的生長發(fā)育變化較大，成形材料可否穩(wěn)定在顱骨、頭皮有無卡壓、面部有無畸形等，是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。兒童在1 歲內(nèi)頭圍增長速度最快，在2 歲內(nèi)頭圍增長速度減慢，2 歲后增長速度趨于平穩(wěn)，至6 歲時(shí)基本與成人相同[7]。因此，依據(jù)兒童顱骨生長規(guī)律，2歲后行顱骨成形術(shù)理論可行的[8]。本文患兒年齡2～13 歲，顱骨成形術(shù)后隨訪時(shí)間8～48 個(gè)月，切口均一期愈合，頭顱面部雙側(cè)對(duì)稱，無畸形，鈦網(wǎng)成形患兒未出現(xiàn)卡壓、頭皮痛，聚醚醚酮成形患兒切口邊緣整齊；復(fù)查頭顱CT并三維重建顯示，鈦網(wǎng)成形材料貼合緊密、未出現(xiàn)松動(dòng)，聚醚醚酮材料完整鑲嵌在顱骨缺損處。

兒童顱骨成形材料包括自體骨、異體骨及異體材料，理想成形材料應(yīng)具備：組織相容性好，硬度高，成本低、易獲得，術(shù)后并發(fā)癥少等。本文16例中，采用鈦網(wǎng)10 例，聚醚醚酮6 例。鈦網(wǎng)優(yōu)勢(shì)包括生物相容性好，耐熱，耐腐蝕，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，可塑性高；缺點(diǎn)包括鈦網(wǎng)外露可卡壓頭皮，并可能造成感染[9]。聚醚醚酮的優(yōu)勢(shì)包括鑲嵌式自然輪廓，張力高，彎曲強(qiáng)度高不易變形，導(dǎo)熱系數(shù)低；缺點(diǎn)包括價(jià)格昂貴，鑲嵌式修補(bǔ)，術(shù)中可能磨出骨窗邊緣，手術(shù)操作難度較高，術(shù)后硬膜下積液、術(shù)后感染等[10，11]。本文16例顱骨成形術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，塑性均滿意。

總之，兒童顱骨缺損使大腦缺乏顱骨保護(hù)，極易造成大腦再次受損；同時(shí)，頭顱畸形，對(duì)學(xué)齡兒童生理及心理產(chǎn)生極大危害。早期顱骨成形術(shù)，可以有效保護(hù)兒童顱腦再次受損，同時(shí)有助于兒童心理及生理的康復(fù)。