章 潔 梁 歡 黃雪麗 向 婷 陳向榮

上腔靜脈綜合征是因縱隔腫瘤逐漸壓迫上腔靜脈，或慢性炎癥逐步導(dǎo)致上腔靜脈部分或全部管腔狹窄或閉塞，經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻，表現(xiàn)為面頸部及上肢水腫、呼吸困難、頸靜脈怒張、胸壁靜脈代償性迂曲擴(kuò)張等[1]。當(dāng)顱內(nèi)靜脈回流不暢會(huì)導(dǎo)致腦水腫，加重原有癲癇[2，3]。我院收治1 例高齡癲癇合并上腔靜脈綜合征，為解決不能從上腔靜脈系統(tǒng)輸液的問(wèn)題，經(jīng)股靜脈置入手臂輸液港，保證治療需要?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例資料

101歲男性，因反復(fù)咳嗽、咳痰6年于2010年12月入院，住院期間并發(fā)多次心功能不全、呼吸功能衰竭、肺部感染、低蛋白血癥等，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。2014年，因呼吸功能衰竭行氣管切開(kāi)術(shù)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，目前呈睜眼昏迷狀態(tài)。2011～2015 年，因感染、癲癇頻發(fā)等治療、搶救需要共行PICC 置管術(shù)6次。病人有心臟起搏器安裝史，前4 次置管分次從右側(cè)貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈，以及左側(cè)肱靜脈置管，導(dǎo)管先端均送入理想部位，留置1 年到期后拔管。2015年6月，經(jīng)右側(cè)肱靜脈行置管，導(dǎo)管先端送至腋靜脈區(qū)域后送管不暢，嘗試經(jīng)左側(cè)頭靜脈置管，導(dǎo)管先端位于鎖骨下靜脈區(qū)后再次送入不暢，床邊B 超顯示雙上肢血管變異、畸形致閉塞。病人出現(xiàn)頸靜脈怒張、胸壁靜脈代償性迂曲擴(kuò)張，考慮上腔靜脈綜合征。此后，癲癇發(fā)作頻繁，考慮因上腔靜脈狹窄或閉塞，可能導(dǎo)致腦水腫，使癲癇加重。因治療需要，2022 年2 月在B 超引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)股靜脈置入手臂輸液港，床邊X 線檢查顯示輸液港先端位于胸10椎體水平，目前輸液港使用良好，無(wú)并發(fā)癥。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作全面評(píng)估經(jīng)股靜脈置入手臂輸液港條件置港前，對(duì)病人基本情況、血管情況、置港部位、輸液港類型的選擇等進(jìn)行充分評(píng)估。病人肝功能、腎功能、心功能等指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，能耐受置港手術(shù)。床邊超聲評(píng)估雙下肢血管，顯示股靜脈通暢，血流良好，遂選擇右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)。考慮到股靜脈距離會(huì)陰部較近，易誘發(fā)感染，大腿肌肉纖維豐富，易于固定及護(hù)理，選擇大腿外側(cè)制作囊袋。根據(jù)2016 年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)匯編的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[4～6]：首次提出手臂輸液港可以作為胸壁輸液港的替代選擇；選擇血管時(shí)，應(yīng)遵循導(dǎo)管-靜脈直徑比<45%；在滿足正常使用需求前提下，選擇更細(xì)導(dǎo)管。經(jīng)綜合評(píng)估，選擇末端開(kāi)口式臂型輸液港（5F）經(jīng)股靜脈置入。

2.2 個(gè)體化置港流程病人長(zhǎng)期臥床，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，我們采取床邊置港。操作前，空氣消毒1 h。嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵從最大無(wú)菌屏障化原則。病人平臥于監(jiān)護(hù)床，置管側(cè)下肢外展20°～30°，外旋45°。選擇腹股溝韌帶下2 cm 處為穿刺點(diǎn)，使用床邊B 超引導(dǎo)進(jìn)針，左手固定探頭，右手用穿刺針以35°～45°朝股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)0.5 cm 方向穿入，回抽靜脈血，固定針體，置入導(dǎo)絲，退穿刺針、擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲送入可撕脫的擴(kuò)張鞘，經(jīng)擴(kuò)張鞘送入輸液港導(dǎo)管，導(dǎo)管回抽見(jiàn)血后用生理鹽水沖管，分離擴(kuò)張鞘。距穿刺點(diǎn)3 cm區(qū)域大腿外側(cè)制作囊袋，囊袋大小剛好能容納港體，厚度0.5～1 cm，從囊袋切口至穿刺點(diǎn)局部麻醉后做皮下隧道，回拉導(dǎo)管，剪斷體外多余導(dǎo)管，連接硅膠導(dǎo)管與輸液港注射座，注射座放入囊袋，穿刺輸液港試注肝素鹽水通暢，縫合切口，包扎。術(shù)后床邊X線檢查定位先端位于胸10椎體水平。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.3.1 預(yù)防感染 感染是經(jīng)股靜脈放置輸液港最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在2.4%～16.0%[7]。我們?cè)谛g(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，上至平臍，下至大腿下1/3，兩側(cè)至腰部。輸液港的維護(hù)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，港座用透明貼膜以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋固定。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染或完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換；接頭脫落、污染、受損等時(shí)，立即更換。持續(xù)輸液時(shí)，無(wú)損傷針頭每7 d更換1次。同時(shí)加強(qiáng)因會(huì)陰部管理。

2.3.2 預(yù)防堵管 掌握沖封管時(shí)機(jī)，規(guī)范沖封管操作。每次輸液前，采用10 ml 管徑及以上注射器，通過(guò)回抽和沖洗導(dǎo)管方式評(píng)估導(dǎo)管功能。規(guī)范無(wú)損傷針的使用，選擇合適尺寸和長(zhǎng)度的無(wú)損傷針[8]。穿刺以非主力手固定注射座，主力手持無(wú)損傷針，無(wú)損傷針斜面背對(duì)注射座導(dǎo)管鎖接口，垂直從注射座中心插入，禁止傾斜插入，直達(dá)儲(chǔ)液槽底部，確認(rèn)針頭位于儲(chǔ)液槽內(nèi)后，回抽血液后脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，邊沖洗邊轉(zhuǎn)動(dòng)針頭方向至360°，以充分將儲(chǔ)液槽內(nèi)的血液沖洗干凈。治療間歇期，每4周維護(hù)1次。

2.3.3 預(yù)防血栓 下肢靜脈血栓、導(dǎo)管移位和感染發(fā)生率較高，但是否需要預(yù)防性抗凝治療仍無(wú)定論[8]。手臂輸液港血栓發(fā)生率低于胸壁式輸液港與活動(dòng)使導(dǎo)管在血管內(nèi)移動(dòng)，不利于血液在導(dǎo)管附著有關(guān)[9]。置港術(shù)后7 d采取被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周進(jìn)行分階段性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，預(yù)防血栓發(fā)生。每天測(cè)量置管側(cè)下肢膝上20 cm 處的周徑，定期床邊B 超檢查下肢血管，監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間，做好動(dòng)態(tài)評(píng)估。

2.3.4 切口愈合障礙及預(yù)防囊袋血腫 老年人容易出現(xiàn)切口愈合不良。我們采用的手臂港港座小，使得囊袋切口小，囊袋制作部位為大腿中部，平坦不易受到擠壓，受活動(dòng)牽拉較小，為愈合創(chuàng)造了條件。應(yīng)密切觀察囊袋處皮膚有無(wú)局部疼痛、傷口出血、局部皮膚張力的情況。本文病例術(shù)后7 d切口愈合。

2.3.5 術(shù)后出血 完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中床邊超聲定位，避免反復(fù)盲目穿刺，術(shù)后有計(jì)劃地更換插針部位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，觀察皮下有無(wú)出血，及時(shí)調(diào)整抗凝方案，未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

2.3.6 導(dǎo)管移位 常與導(dǎo)管留置深度不夠或過(guò)長(zhǎng)、體位變化、劇烈咳嗽有關(guān)，通常伴堵管或血栓形成，引起輸液不暢才能被發(fā)現(xiàn)。本文病例咳嗽頻繁，在維護(hù)過(guò)程中觀察輸液速度，及時(shí)調(diào)整體位。定期X 線檢查檢查掌握頭端位置，觀察導(dǎo)管有無(wú)扭曲及打折。

總之，高齡癲癇合并上腔靜脈綜合征病人，遵循個(gè)體化原則，規(guī)范維護(hù)流程，采用股靜脈置入手臂港，臨床上是可行的。