楊俊麗 馬宏文

重癥病人因需要快速大量補(bǔ)液、輸注血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及反復(fù)、多次監(jiān)測(cè)中心靜脈壓進(jìn)行容量評(píng)估等原因，常需要準(zhǔn)確、迅速地留置中心靜脈血管通路[1]。PICC 置管具有穿刺次數(shù)少、創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合長(zhǎng)期輸液及輸液總量大的重癥病人[2，3]。顱內(nèi)出血是顱內(nèi)手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，術(shù)后血壓保持正常水平并保持穩(wěn)定是預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)出血的重要措施[4]。深靜脈置管會(huì)刺激病人，使病人更加躁動(dòng)，引起血壓升高，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，神經(jīng)外科重癥病人如何選擇血管通路、置管時(shí)機(jī)尤為重要?，F(xiàn)將PICC 在顱腦術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人中的應(yīng)用及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 一般資料回顧性分析2020年11月至2022年11月行PICC置管的88例神經(jīng)重癥的臨床資料，其中男44 例，女44 例；年齡37～94 歲，平均（65.49±10.95）歲；腦出血56 例，顱腦損傷9 例，腦梗塞19 例，腦積水2例，顱內(nèi)腫瘤2例。

1.2 置管方法在病人術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間，選用三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管，型號(hào)4 Fr×60 cm；選擇貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈穿刺，嚴(yán)格按照PICC操作程序進(jìn)行，置管后按照PICC集束化護(hù)理套餐進(jìn)行維護(hù)。

1.3 結(jié)果88例均一次性置管成功，均順利留置PICC管，帶管時(shí)間15～104 d，平均（35.98±22.63）d。未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理方法

2.1 置管前護(hù)理充分評(píng)估病人的基本情況，包括出凝血情況、D-2聚體、血糖，以及周圍皮膚、肢體活動(dòng)情況。右側(cè)置入PICC 比左側(cè)置管并發(fā)癥可降低40%[3]，因此首選右側(cè)上肢進(jìn)行置管。操作前，保證最大化清潔環(huán)境。

2.2 置管中護(hù)理使用超聲評(píng)估血管情況，明確血管走向、位置、深度及直徑等參數(shù)，測(cè)量置管深度。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，以確保導(dǎo)管至頸內(nèi)靜脈。用親水性纖維輔料按壓穿刺點(diǎn)并覆蓋無菌透明敷料，使用心電定位法初步確定導(dǎo)管位置[5]，再應(yīng)用X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置[6]。

2.3 置管后維護(hù)①使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)[7]；置管后24 h 內(nèi)更換敷料1 次，以后至少每7 d 更換1 次；敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊、污染、脫落等情況及時(shí)更換。②減少三通管等附加裝置的使用，保持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，使用75%酒精棉片對(duì)橫截面及外圍進(jìn)行消毒，待干后注射藥物；如端口內(nèi)有血跡等污染時(shí)，立即更換[7]。③輸液1 d或者停止輸液后，及時(shí)更換輸液管路；輸血時(shí)，完成每個(gè)單位輸血或每隔4 h更換給藥裝置和過濾器；單獨(dú)輸注靜脈內(nèi)脂肪劑時(shí)，每隔12 h更換輸液裝置[7]。④為減少手工配制，利于感染防控，用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器[8]進(jìn)行脈沖式的正壓沖管。⑤每次交接班時(shí)，嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度，預(yù)防導(dǎo)管脫出；觀察導(dǎo)管是否存在扭曲、打結(jié)等，一旦發(fā)生，及時(shí)處理，以免導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞情況；觀察皮膚溫度、顏色以及是否有腫脹情況，詢問病人是否疼痛等，一旦出現(xiàn)，立刻告知醫(yī)師處理。⑥置管24 h后指導(dǎo)清醒且置管側(cè)肢體肌力正常的病人開始使用握力球進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)，增加靜脈血液回流，降低靜脈血栓的發(fā)生率[9]。⑦置管期間，應(yīng)用不同藥物間隔用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，不可經(jīng)導(dǎo)管采血。⑧指導(dǎo)并教會(huì)病人和家屬對(duì)穿刺側(cè)肢體的局部的觀察，觀察導(dǎo)管有無打折、穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液[10]；在沐浴或擦身時(shí),注意保護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管淋濕或浸入水中[7]。

2.4 拔管護(hù)理觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及全身有無感染征象；評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管；拔管時(shí)，取舒適體位，皮膚消毒，沿血管的方向拔出，并檢查導(dǎo)管的完整性。穿刺點(diǎn)貼無菌敷料，壓迫至不出血，保持穿刺點(diǎn)密閉24 h。

3 討論

目前，中心靜脈置管易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、深靜脈血栓、肺栓塞、氣胸等不良后果，且留置時(shí)間通常不建議超過兩周，不適用于需要長(zhǎng)期輸液的重癥病人[11]。PICC 留置時(shí)間較長(zhǎng)，成功率高，無氣胸、血胸、導(dǎo)管錯(cuò)位及導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥[12，13]，更適用于需要長(zhǎng)期輸液的重癥病人[11，14，15]。神經(jīng)外科重癥病人持續(xù)輸液時(shí)間長(zhǎng)，因此神經(jīng)外科重癥病人更適合PICC置管。

顱腦術(shù)后病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，除提高病人舒適度、減輕應(yīng)激反映、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更重要的是腦保護(hù)作用[16]。深靜脈置管會(huì)刺激病人，使病人更加躁動(dòng)，引起血壓升高，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間PICC 置管能迅速、安全的建立靜脈通路，不但減少額外鎮(zhèn)靜藥物使用，降低藥物不良事件、再出血風(fēng)險(xiǎn)，且能提高穿刺成功率。

總之，PICC 置管具有便捷性、安全性，顱內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間置入PICC導(dǎo)管，能減少額外鎮(zhèn)靜藥物使用，降低術(shù)后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，提高置管成功率，保證治療效果。標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管穿刺流程和護(hù)理可延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間、降低帶管期間并發(fā)癥的發(fā)生率。