彭丹丹，王 敏，李 貝，梁 凌，鐘愛群，農(nóng)蘭依，區(qū)錦輝

佛山市醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528500

鎖骨骨折是臨床中比較常見的一種創(chuàng)傷性疾病，一般的治療以閉合復(fù)位、外固定、早期功能活動為主，但隨著人們生活水平的提高以及患者對骨折預(yù)后效果要求的提高，現(xiàn)在大多數(shù)鎖骨骨折患者要求采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的方法達(dá)到骨折的解剖復(fù)位［1］。鎖骨及其皮膚區(qū)域神經(jīng)支配非常復(fù)雜，而且由于鎖骨骨折后局部腫脹明顯，尋找穿刺點(diǎn)較為困難，多次反復(fù)穿刺增加了患者的痛苦，也加大了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。超聲定位技術(shù)能為目標(biāo)區(qū)域提供實(shí)時解剖學(xué)檢查，控制穿刺針朝著目標(biāo)神經(jīng)方向進(jìn)針，并最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討B(tài)超引導(dǎo)下C5橫突阻滯聯(lián)合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的效果，為臨床工作提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取60例擇期或急診進(jìn)行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為B超引導(dǎo)組（A 組）和解剖手法定位組（B 組），每組30例。ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，不限性別，年齡18～70 歲，體重45～80 kg。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

患者既往無心血管疾病史，無頸部畸形、神經(jīng)損傷、先天性神經(jīng)肌肉疾病、穿刺部位感染、局麻藥過敏及鎮(zhèn)痛藥濫用史，無凝血功能異常，無精神類疾病史。

1.3 方法

所有患者術(shù)前未使用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，患者入室后常規(guī)監(jiān)測其生命體征，開放靜脈通道，面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖及地佐辛0.02 mg/kg，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

A 組：患者去枕平臥，頭偏向健側(cè)，使用B 超診斷儀terasont 3000，22 G 穿刺針（22 G×55 mm PAJUNK）。確定C5橫突位置，使用低頻探頭4～12 Hz，尋找到C7橫突后，滑動探頭，找到C5橫突，使探頭平行緊貼于C5橫突位置上，垂直皮膚獲得C5 橫突及其周圍組織的橫斷面聲像圖；在超聲引導(dǎo)下以平面外技術(shù)進(jìn)針，確認(rèn)針尖位于C5神經(jīng)根前支邊緣，回抽無血無腦脊液后注射0.4%羅哌卡因（AstraZeneca AB.Sweden）15 mL，退針至皮下，再進(jìn)針至胸鎖乳突肌上緣外側(cè)邊，椎淺筋膜下方，回抽無血無腦脊液后注射0.4%羅哌卡因6 mL進(jìn)行頸淺叢神經(jīng)阻滯。

B組：患者去枕平臥，頭偏向健側(cè)，通過確認(rèn)C4橫突位置，向下約1 cm，觸摸C5橫突，確認(rèn)C5橫突，垂直進(jìn)針；在針尖觸及C5 橫突骨質(zhì)面后，退針少許離開骨質(zhì)面，回抽無血無腦脊液后注射0.4%羅哌卡因15 mL；拔針后，在C4 橫突處垂直進(jìn)針，在針尖有突破感即穿破頸闊肌時回抽無血無腦脊液，后注射0.4%羅哌卡因6 mL，進(jìn)行頸淺叢神經(jīng)阻滯。所有操作均由同一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的資深麻醉醫(yī)生完成，由另一名不知情的麻醉醫(yī)生完成數(shù)據(jù)記錄工作。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄阻滯完成時間（從穿刺開始到穿刺結(jié)束），患者皮膚痛覺消失的時間（使用針刺法，從操作完成開始，1 min測1次，直至阻滯完全，阻滯不完全的除外），患者骨折斷端痛覺消失時間（輕輕按壓患者骨折斷端，從操作完成開始，1 min測1次，直至阻滯完全，阻滯不完全的除外），麻醉前、切皮、剝骨膜、骨折端復(fù)位時患者的VAS評分，麻醉效果（患者全程安靜無痛苦為優(yōu)，患者切皮或牽拉輕度疼痛，需輔助藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或輔助局麻藥2%利多卡因＜5 mL為良，患者訴劇烈疼痛，無法耐受手術(shù)改全麻為差），麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者性別、年齡、體重及手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組患者麻醉穿刺時間、皮膚及骨折斷端痛覺消失時間及鎮(zhèn)痛時間情況

兩組患者麻醉穿刺的時間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組皮膚痛覺消失的時間、骨折斷端痛覺消失時間較B 組更短，鎮(zhèn)痛時間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉穿刺時間、皮膚及骨折斷端痛覺消失時間及鎮(zhèn)痛時間情況（±s）min

表2 兩組患者麻醉穿刺時間、皮膚及骨折斷端痛覺消失時間及鎮(zhèn)痛時間情況（±s）min

組別A組（n=30）B組（n=30）麻醉穿刺時間8.1±0.5 7.9±0.7皮膚痛覺消失時間4.8±1.6 6.8±1.4骨折斷端痛覺消失時間8.8±1.5 11.6±2.3鎮(zhèn)痛時間9.1±1.3 7.6±1.6

2.3 兩組患者不同時段VAS評分情況

與B 組患者相比，A 組切皮時、剝骨膜時、骨折端復(fù)位時的VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時段VAS評分情況（±s）分

表3 兩組患者不同時段VAS評分情況（±s）分

組別A組（n=30）B組（n=30）切皮時1.2±0.5 2.6±0.7剝骨膜1.1±0.6 2.0±0.9骨折端復(fù)位時0.8±0.5 1.8±0.7

2.4 兩組患者麻醉效果情況

B組出現(xiàn)1例麻醉失敗改為全麻手術(shù)，出現(xiàn)2例刺破血管，1例單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯，1例霍納綜合征；A組出現(xiàn)1例單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯，A組麻醉效果高于B組，見表4。

表4 兩組患者麻醉效果情況

3 討論

鎖骨區(qū)域的神經(jīng)支配，其內(nèi)側(cè)區(qū)域以頸叢支配為主，外側(cè)區(qū)域以臂叢支配為主，中間區(qū)域由頸叢、臂叢共同支配。其皮膚感覺支配主要來自頸叢（C3-C4）的鎖骨上神經(jīng)，但其深部肌肉及其它組織則主要由臂叢（C5-C6）支配，因此我們在臨床麻醉工作中需要阻滯C3-C6的區(qū)域才能達(dá)到滿意的麻醉效果［2-3］，多點(diǎn)阻滯和加大麻醉劑量都可以提供充足的阻滯區(qū)域，但是由于鎖骨位于皮下，在骨折后局部腫脹明顯，若多點(diǎn)定位，在定位的過程中會加重患者的不良應(yīng)激反應(yīng)，加大麻醉劑量又可能因?yàn)槁樽硭幍臄U(kuò)散導(dǎo)致麻醉相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。C5 橫突處有C5 神經(jīng)根前支通過，同時C3、C4 神經(jīng)根前支的部分分支也從這里通過。有研究［4］表明，在此處給與足夠劑量的局麻藥，藥液可以擴(kuò)散至腋下血管鞘，且盲探法C5 橫突阻滯已使用多年，充分證實(shí)在應(yīng)用于鎖骨骨折手術(shù)上，C5橫突神經(jīng)阻滯是一種非常有效的麻醉方式。

由于C5 橫突阻滯法的穿刺點(diǎn)相比于常規(guī)臂更靠近頸部的上方，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)以及頸外靜脈、頸橫動、靜脈多在此區(qū)附近通過，因此在此處的操作更容易損傷血管。若麻醉擴(kuò)散區(qū)域過大也可能阻滯喉返神經(jīng)等［5］，增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。超聲定位技術(shù)的優(yōu)勢在于能使操作者通過超聲圖像清楚地辨認(rèn)患者神經(jīng)及其周圍組織的結(jié)構(gòu)，控制穿刺針朝著目標(biāo)神經(jīng)的方向進(jìn)針，并可以觀察到局麻藥的擴(kuò)散情況，從而進(jìn)一步提高阻滯成功率，并最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生［6-8］。但是因?yàn)槌曁筋^在患者腫脹的部位滑動尋找，也會給患者帶來不同程度的不適感，因此，在操作前輔助適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以減少患者的不適或疼痛。

本研究的兩組患者在一般情況和手術(shù)持續(xù)時間上都沒有明顯的差異。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，B超組的穿刺時間會比盲探組略長［9］，但本研究結(jié)果顯示，兩組患者在穿刺時間上沒有明顯差異。推測其原因可能為：（1）隨著B超技術(shù)的改進(jìn)，操作者對超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的熟練度增加，使用更加流暢，縮短了定位時間。（2）定位方式不同。相比于B 組盲探定位C5 橫突時需要通過定位C4 橫突后再尋找C5 橫突，A 組直接定位C5 橫突的聲像，更加容易快捷。（3）B 組骨折部位的腫脹、疼痛降低了患者的配合度，C5橫突相對較深，周圍組織的腫脹也增加了盲探法時醫(yī)生定位及穿刺的操作難度，同時復(fù)合頸淺叢阻滯，多點(diǎn)操作，多次定位，也延長了操作的時間。本研究觀察到A組皮膚痛覺消失時間和骨折斷端痛覺消失時間都明顯縮短，而鎮(zhèn)痛時間明顯延長，考慮是由于B超定位使藥物直接作用于目標(biāo)神經(jīng)，增加了阻滯成功率，減少了局麻藥的擴(kuò)散距離，縮短了麻醉起效的時間，目標(biāo)神經(jīng)周圍藥物相對集中，減少了擴(kuò)散的損失，使得鎮(zhèn)痛時間也有所延長［10］。

對鎖骨骨折手術(shù)中疼痛比較明顯的幾個主要手術(shù)步驟，包括切皮、剝骨膜、骨折端復(fù)位。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組不同時段的VAS評分均低于B組，可見A組的麻醉阻滯更完全。通過對患者術(shù)中情況的觀察，發(fā)現(xiàn)A組28例患者術(shù)中安靜無痛苦，僅有2例患者有輕微不適，給與適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物后，手術(shù)順利進(jìn)行，達(dá)優(yōu)率為93.33%。而B組只有21例患者達(dá)優(yōu)，達(dá)優(yōu)率為70%，有8例患者有輕微疼痛及牽拉不適，有1例患者劇烈疼痛，無法耐受手術(shù)，改為全麻手術(shù)。分析其原因可能為：（1）盲探法定位存在不確定性，如定位點(diǎn)距離目標(biāo)神經(jīng)較遠(yuǎn)，容易造成不完全阻滯，影響麻醉效果；若出現(xiàn)定位錯誤，會導(dǎo)致阻滯完全失敗，手術(shù)無法進(jìn)行。（2）盲探下的頸淺叢神經(jīng)阻滯無法控制穿刺深度，可能刺破椎前筋膜到達(dá)頸深叢，從而使表皮麻醉效果不佳，麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性增加［11-12］。C5橫突阻滯的主要風(fēng)險(xiǎn)是神經(jīng)損傷、穿持針誤入血管、蛛網(wǎng)膜下腔，局部血腫、局麻藥中毒及霍納綜合征等［13-14］。本研究結(jié)果顯示，B 組出現(xiàn)1 例刺破血管，1 例單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯，1 例霍納綜合征；而A 組出現(xiàn)1 例單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯，A 組麻醉并發(fā)癥明顯低于B 組。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下C5 橫突阻滯，對患者前臂的影響較小，多數(shù)患者手掌活動自如，分析原因在于，該阻滯方式主要阻滯了上臂區(qū)域，對C5 神經(jīng)根前支的部分及及其它臂叢神經(jīng)的阻滯減弱，從而不影響患者前臂的活動，使患者術(shù)后更加舒適，同時減少了護(hù)理的難度。

綜上所述，兩種麻醉方式均能為患者鎖骨手術(shù)提供滿意的麻醉效果。但是A組B超引導(dǎo)下C5橫突阻滯聯(lián)合頸淺叢阻滯用于鎖骨手術(shù)的效果更好，在滿足手術(shù)需要的前提下，可以加快麻醉的起效時間，延長麻醉的鎮(zhèn)痛時間，減少患者的痛苦，提高患者麻醉滿意度，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，使患者手術(shù)中及手術(shù)后的舒適度增加。