馬丙強(qiáng)，杭黎華，王聿加，張 帆

江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300

胸腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，在胸科手術(shù) 中比重逐漸增高。盡管胸腔鏡手術(shù)切口比較小，但是胸科術(shù)后的疼痛仍然很強(qiáng)烈，使患者咳痰困難，引發(fā)患者肺不張、甚至肺部感染，與近年來(lái)追求的快速康復(fù)理念背道而馳［1］。關(guān)于胸腔鏡的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，過(guò)去的文獻(xiàn)報(bào)道很多，總結(jié)起來(lái)，主要有靜脈鎮(zhèn)痛和區(qū)域阻滯兩大類。靜脈鎮(zhèn)痛效果差，不良反應(yīng)多。區(qū)域阻滯包括胸段硬膜外、胸椎旁和肋間神經(jīng)阻滯等方法，但是胸椎旁阻滯有氣胸風(fēng)險(xiǎn)；胸段硬膜外阻滯不能用在凝血功能異常患者身上，而且有硬膜穿破導(dǎo)致穿刺失?。欢唛g神經(jīng)阻滯則需要在多個(gè)肋間行肋間神經(jīng)阻滯，且很有可能導(dǎo)致肋間血管損傷，3種方法操作難度系數(shù)均比較高，初學(xué)者不易掌握［2］。

國(guó)外學(xué)者Blanco 等［3］開創(chuàng)的前鋸肌平面阻滯（Serra?tus plane block，SPB），能夠有效阻滯胸壁肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，緩解胸壁術(shù)后疼痛。而SPB有兩種，一種是將局麻藥注射在前鋸肌表面、背闊肌深面的淺層SPB技術(shù)；另一種是直接將藥液注射在肋骨表面、前鋸肌深面的深層SPB技術(shù)。僅有少部分針對(duì)尸體的研究探討過(guò)這兩種阻滯效果的差異，得出淺層阻滯效果更佳，但在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，發(fā)現(xiàn)深層SPB效果要好于淺層阻滯，基于此，我們擬開展超聲引導(dǎo)下的兩種不同深度的前鋸肌阻滯平面研究，比較這兩種阻滯在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者身上的術(shù)后鎮(zhèn)痛是否有差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意，患者及家屬簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2019年6月—2020年8月在我院行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的60例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染，嚴(yán)重心肝肺腎疾病，凝血功能障礙，濫用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，病態(tài)肥胖，局麻藥物過(guò)敏史。通過(guò)使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)表法分組，分為深層SPB 組（DS 組）和淺層SPB 組（SS 組）各30 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，入手術(shù)室后，根據(jù)麻醉監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，行基本生命體征監(jiān)測(cè)和高級(jí)模塊監(jiān)測(cè)（NIBP、ECG、SPO2、PETCO2、ABP、BIS），部分患者根據(jù)手術(shù)要求在局麻超聲輔助下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)CVP，輸注復(fù)方醋酸林格氏液，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）。SPB方案：所有患者在全麻誘導(dǎo)實(shí)施前行SPB，藥物為羅哌卡因（耐樂(lè)品），濃度為0.3%，容量為30～40 mL（羅哌卡因總劑量≤2 mg/kg），所有患者的操作均由有50 次SPB 操作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，患側(cè)手臂置于枕后，暴露側(cè)胸壁，穿刺區(qū)域消毒鋪巾，無(wú)菌探頭平行于身體長(zhǎng)軸放置，超聲探頭標(biāo)記點(diǎn)在頭側(cè)，上下掃查肋骨，定位腋中線第4、5肋間，超聲顯示兩層肌肉結(jié)構(gòu)，由淺入深依次為淺表的背闊肌、下方的前鋸肌，肌肉下方高亮的后方無(wú)聲影的為第4、5 肋骨影像（圖1）。DS 組采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針穿過(guò)背闊肌、前鋸肌，抵達(dá)肋骨表面，此時(shí)超聲圖像上可見到針尖位于前鋸肌深面，用力回抽，未見血液、氣體后緩慢注入阻滯藥液，注藥過(guò)程中在超聲圖像上見到藥液在肋骨表面集聚并擴(kuò)散，藥液將淺層的前鋸肌抬起（圖2）。

圖1 SPB前

圖2 DS組深層SPB后

SS組采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針穿過(guò)背闊肌，抵達(dá)前鋸肌與背闊肌之間的筋膜間隙，用力回抽，未見血液、氣體后緩慢注入阻滯藥液，注藥時(shí)可見局麻藥在前鋸肌表面擴(kuò)散，背闊肌慢慢向上抬起（圖3）。阻滯完成后30 min，我們采用冰塊法測(cè)定感覺阻滯平面，當(dāng)患者對(duì)冰塊法測(cè)試不敏感時(shí)，更換為針刺法。若患者沒(méi)有產(chǎn)生感覺阻滯平面，則認(rèn)定阻滯失敗，該患者將被剔除，若患者有感覺阻滯平面，確認(rèn)并記錄阻滯平面的節(jié)段和起效時(shí)間，隨后實(shí)施支氣管插管靜吸復(fù)合全麻。（1）麻醉誘導(dǎo)方案：順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg，全麻藥物推注2 min 后，在可視喉鏡下行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位雙腔支氣管導(dǎo)管位置，位置正確后連接麻醉機(jī)。機(jī)械通氣參數(shù)為：VT 6 mL/kg、RR 12次/min、I∶E為1∶1.5、FiO2為80%，氧流量1.5 L/min，PETCO2維持在（40±5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（2）麻醉維持方案：七氟烷0.8～1.0 MAC、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min、順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg·h，維持BIS 范圍為40～60，使用小熊升溫儀，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽部溫度，維持在36～37℃之間。術(shù)中若BP 降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20%，調(diào)整麻醉維持藥物劑量5 min 后無(wú)明顯改善，靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg，必要時(shí)重復(fù)注射；BP 升高幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20%，調(diào)整麻醉維持藥物劑量5 min 后無(wú)明顯改善，靜注烏拉地爾10 mg，必要時(shí)可重復(fù)注射。HR＜55 bpm，靜注阿托品0.2 mg；HR＞120 bpm，靜注艾司洛爾10 mg，必要時(shí)重復(fù)注射。手術(shù)結(jié)束前20 min停止泵注順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前5 min 停止吸入七氟烷，術(shù)畢充分吸引患側(cè)肺氣管導(dǎo)管內(nèi)、口咽部分泌物，清理口咽部分泌物后，停止泵注瑞芬太尼并靜注托烷司瓊2 mg。滿足拔管條件后，拔除雙腔氣管導(dǎo)管，患者轉(zhuǎn)運(yùn)至蘇醒室后，Aldrete改良評(píng)分≥9 分，觀察15 min 無(wú)異常情況開始使用PCIA。（3）鎮(zhèn)痛泵藥物方案：枸櫞酸舒芬太尼1.5 μg/kg、托烷司瓊4 mg、生理鹽水稀釋至100 mL，無(wú)負(fù)荷劑量，背景劑量2 mL/h，單次注射劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛效果不滿意定義為靜息時(shí)NRS 疼痛評(píng)分≥3 分或咳嗽時(shí)NRS 疼痛評(píng)分≥6 分。返回病房時(shí)交代病房護(hù)士，當(dāng)鎮(zhèn)痛效果不滿意時(shí)，告知患者可按壓PCA鍵，若效果仍不滿意則肌肉注射曲馬多100 mg，肌注曲馬多30 min后，若鎮(zhèn)痛效果仍然不滿意，則繼續(xù)追加曲馬多或者其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)將該患者剔除。

圖3 SS組深層SPB后

1.3 記錄指標(biāo)

所有數(shù)據(jù)均由不知分組的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)采集。記錄兩種不同SPB的相關(guān)指標(biāo)，包括阻滯的操作時(shí)間、藥物起效和持續(xù)時(shí)間、感覺阻滯節(jié)段；隨訪并收集患者術(shù)后6個(gè)時(shí)間點(diǎn)（2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h）的靜息和咳嗽NRS疼痛評(píng)分（0分，無(wú)痛；10分，無(wú)法忍受的劇痛）；記錄鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時(shí)間、有效按壓次數(shù)、枸櫞酸舒芬太尼總量以及曲馬多鎮(zhèn)痛患者數(shù)；穿刺部位的血腫、氣胸、感染等穿刺相關(guān)發(fā)生率，術(shù)后惡心嘔吐PONV、頭暈、嗜睡等藥物相關(guān)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 19.0 軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)后NRS疼痛評(píng)分通過(guò)重復(fù)測(cè)量方差分析，如果分組與時(shí)間因素有交互作用，進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究入組了64 例患者，其中DS 組有2 例因?yàn)檎尺B嚴(yán)重、腔鏡下操作困難中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，SS組也有1例因粘連嚴(yán)重，術(shù)中出血多而中轉(zhuǎn)為開胸，SS組還有1例術(shù)后鎮(zhèn)痛不到位，以上4例均被剔除出本研究，最終納入數(shù)據(jù)分析的患者共60例，每組30例。

在阻滯操作時(shí)間方面，DS 組短于SS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在阻滯持續(xù)時(shí)間上，DS 組長(zhǎng)于SS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組阻滯起效時(shí)間、麻醉平面節(jié)段上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后12 h DS 組靜息和咳嗽NRS 疼痛評(píng)分低于SS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后24 h DS 組靜息NRS疼痛評(píng)分低于SS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余時(shí)點(diǎn)兩組NRS 疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，見表3。DS組PCIA泵的首次按壓時(shí)間長(zhǎng)于SS組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DS 組48 h 內(nèi)按壓PCIA 次數(shù)、舒芬太尼使用總量和補(bǔ)救曲馬多劑量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。DS 組和SS 組均未發(fā)生穿刺部位的血腫、胸膜刺破等情況，兩組PONV分別為4例（13.3%）和6例（20.0%），PONV發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者SPB情況（±s）

表2 兩組患者SPB情況（±s）

組別DS組（n=30）SS組（n=30）阻滯操作時(shí)間（min）3.2±0.9 5.6±1.9阻滯起效時(shí)間（min）8.2±2.0 8.9±1.8阻滯持續(xù)時(shí)間（h）14.6±2.5 12.2±3.1麻醉平面（節(jié)段）5.6±1.2 5.2±0.9

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)、不同狀態(tài)下NRS疼痛評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)、不同狀態(tài)下NRS疼痛評(píng)分情況（±s）分

狀態(tài)靜息DS組（n=30）SS組（n=30）咳嗽DS組（n=30）SS組（n=30）2 h 4 h 6 h 12 h 24 h 48 h 0.9±0.2 1.1±0.2 1.4±0.5 1.6±0.5 1.6±0.9 1.9±0.3 1.9±0.4 2.4±0.5 2.2±0.6 2.7±0.5 1.6±0.8 1.6±0.2 1.2±0.3 1.2±0.4 1.6±0.8 1.9±0.4 1.9±0.5 2.1±0.4 2.2±0.7 3.0±0.9 2.9±0.7 3.2±0.9 2.1±0.8 2.2±0.5

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況

3 討論

近些年來(lái)，隨著胸腔鏡肺葉切除手術(shù)技術(shù)的成熟，加之腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，本身具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在肺葉切除術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是盡管胸腔鏡肺葉切除手術(shù)切口小，患者術(shù)后仍能感到劇烈的疼痛，而且術(shù)后急性疼痛控制不好，很容易發(fā)展成慢性疼痛綜合征。不充分、不完善的胸科術(shù)后的鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致患者不敢深呼吸，不敢咳嗽，易引起部分肺葉的不張，加上排痰能力下降導(dǎo)致痰液集聚引發(fā)肺部感染，不僅使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，延緩患者快速康復(fù)，而且增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)［4］，這與今年來(lái)推動(dòng)的快速康復(fù)理念不符。

胸腔鏡的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要有靜脈鎮(zhèn)痛和區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。目前國(guó)內(nèi)有許多醫(yī)院依然采用阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，考慮到胸腔鏡術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，滿意的鎮(zhèn)痛效果需要較多的劑量，而劑量過(guò)大必然會(huì)導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐、頭暈嗜睡，甚至呼吸頻率減慢、潮氣量減少等功能被抑制等阿片類藥物副作用［5］。因此，胸科患者術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，已是大勢(shì)所趨，即將靜脈鎮(zhèn)痛與區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛有機(jī)結(jié)合起來(lái)。常用的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛有胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等，這些阻滯操作比較復(fù)雜，初學(xué)者很難掌握。英國(guó)學(xué)者Blanco等［3］研發(fā)的SPB技術(shù)，通過(guò)超聲引導(dǎo)在腋中線第四肋間前鋸肌表面注射0.125% 左布比卡因，容量為0.4 mL/kg，30 min后發(fā)現(xiàn)前、外、后胸壁都有被阻滯到，部分患者的感覺阻滯范圍可達(dá)T2～T9。我們選擇在中段前鋸肌平面，即T4、T5 肋間水平，采用0.3%羅哌卡因，容量為30～40 mL，行深層或淺層SPB，30 min后測(cè)試感覺阻滯平面，大部分患者能夠達(dá)到T2～T9，說(shuō)明超聲引導(dǎo)行深層與淺層SPB進(jìn)行胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案是切實(shí)可行的。前期的尸體實(shí)驗(yàn)中［6］，均是將標(biāo)記液體注射在前鋸肌表面，都是在前鋸肌表面開展的，而針對(duì)前鋸肌深層阻滯的尸體研究卻鮮見報(bào)道。最近由Hanley等［7］開展的研究發(fā)現(xiàn)，深層SPB在胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，不遜于胸椎旁阻滯，而且操作起來(lái)更加簡(jiǎn)單，同時(shí)不會(huì)阻滯到前鋸肌表面的胸長(zhǎng)神經(jīng)，不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)翼狀肩。

本研究中DS 組操作時(shí)間顯著低于SS 組的操作時(shí)間。前鋸肌位置表淺，通過(guò)高頻線陣超聲探頭掃查可獲得清晰前鋸肌、背闊肌、肋骨圖像。淺層SPB操作相對(duì)容易，但深層SPB 更加簡(jiǎn)單，因?yàn)槔吖窃诔晥D像上顯得更明顯，只需要將針尖置于肋骨表面即可。而淺層SPB要將針尖置于背闊肌與前鋸肌之間潛在腔隙內(nèi)，對(duì)于操作不熟練者，容易將局麻藥液注射到肌肉里，導(dǎo)致麻醉平面的不穩(wěn)定，一定程度上影響胸腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。深層SPB還便于置入連續(xù)導(dǎo)管，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，這擴(kuò)大了深層SPB的潛在適應(yīng)證，特別當(dāng)胸段硬膜外麻醉或胸椎旁阻滯有禁忌證時(shí)。這些胸部手術(shù)后的急性疼痛，包括開胸手術(shù)和肺移植、胸外傷(例如肋骨骨折)的鎮(zhèn)痛、神經(jīng)性疼痛的治療以及肋間置入引流管［8］。

本研究提示深層SPB的鎮(zhèn)痛作用相對(duì)更加持久些，相應(yīng)地，首次按壓PCA的時(shí)間會(huì)更加滯后些，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究由于納入的患者數(shù)偏少，可能存在選擇性偏倚；阻滯方案中的局麻藥用量偏大可能導(dǎo)致的局麻藥中毒可能，接下來(lái)我們擬通過(guò)增加患者數(shù)量和檢測(cè)血中局麻藥濃度來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下深層與淺層SPB能夠?yàn)樾厍荤R手術(shù)患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，是胸科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的重要角色。與淺層SPB 相比較，深層SPB 具有操作時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果更加持久的優(yōu)勢(shì)。