馬征澤，張 瑜，劉雙雙

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌及代謝病科，河南 鄭州 450000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞、呼吸暫停、低通氣及微覺(jué)醒，會(huì)致日間嗜睡、記憶力低下、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的疾病，其與高血壓、冠心病、肺源性心臟病、腦卒中及代謝性疾病等多器官功能損害關(guān)聯(lián)緊密，潛在危險(xiǎn)性強(qiáng)[1]。我國(guó)現(xiàn)有流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中青年OSAHS患病率超過(guò)4.81%，而60%以上肥胖者受脂肪沉積量、咽腔性能變異影響，導(dǎo)致睡眠狀態(tài)下氣道易閉合，成為公認(rèn)OSAHS高發(fā)群體[2]。另外對(duì)比正常人，肥胖患者包繞的咽腔總脂肪體積、舌頭脂肪與體積更多，上氣道狹窄程度更嚴(yán)重，腹部及胸廓脂肪堆積顯著，降低縱向氣管牽張力及咽壁張力、胸壁順應(yīng)性以及肺容量，進(jìn)一步加重OSAHS 嚴(yán)重度[3]。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是肥胖相關(guān)人體主要測(cè)量指標(biāo)之一，有文獻(xiàn)指出，BMI 每提升1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，OSAHS 危險(xiǎn)上升約4 倍，通過(guò)飲食調(diào)控減輕體重成為肥胖OSAHS 患者首要建議[4-5]。研究認(rèn)為，低熱量飲食（84 ～105 kJ/kg）和持續(xù)規(guī)律性運(yùn)動(dòng)，可改善體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性，可部分治愈輕度OSAHS 患者[6]，但目前國(guó)內(nèi)常規(guī)BMI 管理主要采取宣傳教育、住院干預(yù)等[7]，制定體質(zhì)量控制目標(biāo)與計(jì)劃期間，患者依從性偏低，且需考慮其耐受性。鑒于此，本研究通過(guò)分析體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性影響因素，為臨床OSAHS 療護(hù)改善提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月—2020年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院睡眠呼吸監(jiān)測(cè)室142 例接受多導(dǎo)睡眠（PSG）監(jiān)測(cè)、專(zhuān)業(yè)人員治療護(hù)理的OSAHS 肥胖患者基本資料，其中男117 例，女25 例；年齡26～71 歲，平均 （49.80±7.83）歲；平均BMI 為（35.29±10.72）kg/m2；平均頸圍（44.25±4.28）cm。

1.2 OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中OSAHS 病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)睡眠監(jiān)測(cè)8 h，統(tǒng)計(jì)得到睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI）≥5次/h。

1.3 體重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》篩選OSAHS 患者中肥胖對(duì)象，其中BMI≥28 kg/m2判定為肥胖患者，予以納入。

1.4 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，符合上述OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，符合上述體重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，仰臥位及非仰臥位睡眠時(shí)間均≥30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯頜面部解剖結(jié)構(gòu)異常，睡眠時(shí)間＜420 min，臨床資料不全或中途退出調(diào)查研究者。

1.5 研究方法

（1）一般資料收集。記錄患者年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、性別、合并其他慢性病、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等基本人口學(xué)資料與臨床信息。（2）體位依賴(lài)性指數(shù)。參考體位依賴(lài)性指數(shù)計(jì)算相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，體位依賴(lài)性指數(shù)=（仰臥位AHI－非仰臥位AHI）/仰臥位AHI，≥50%定義為體位性O(shè)SAHS，體位依賴(lài)性指數(shù)與體位依賴(lài)性高低成正相關(guān)。（3）Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分。采取ESS評(píng)估患者日間嗜睡狀況，該量表共有8個(gè)條目，各項(xiàng)條目按照嗜睡狀況可能性采取0～3 級(jí)評(píng)分法，0～3 分分別代表從不、輕度可能、中度可能、經(jīng)?？赡艽蝾?個(gè)等級(jí)，總評(píng)分范圍為0～24分，評(píng)分越高，嗜睡越嚴(yán)重。（4）疾病認(rèn)知度。采用自行擬定的疾病認(rèn)知度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者疾病認(rèn)知度進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分設(shè)計(jì)為0～100分，按照評(píng)分結(jié)果劃分為認(rèn)知度相對(duì)較差（＜70分）、認(rèn)知一般（70～89分）、認(rèn)知度較高（90～100 分）。（5）行為習(xí)慣評(píng)估。采取自行設(shè)計(jì)的行為習(xí)慣問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)估患者接受治療前行為習(xí)慣水平，內(nèi)容涵蓋心理、治療、日常生活、知識(shí)技能等4個(gè)維度，各維度采取5 級(jí)評(píng)分法，累計(jì)評(píng)分范圍0～100 分，其中評(píng)分≥85分判定為行為習(xí)慣優(yōu)良，評(píng)分＜85分判定為行為習(xí)慣較差。（6）疾病嚴(yán)重程度。密切監(jiān)測(cè)PSG，選擇美國(guó)偉康公司Alice-5 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及Eudro 2.0 分析軟件記錄AHI，并按照權(quán)威文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)將OSAHS患者劃分為輕度（5 次/h≤AHI＜15 次/h）、中度（15 次/h≤AHI＜30 次/h）與重度（AHI≥30次/h）。（7）自我效能水平。依據(jù)美國(guó)斯坦福大學(xué)患者研究中心編制的相關(guān)自我效能量表，納入疾病癥狀自我控制、角色功能定位、情緒控制及自身與醫(yī)師有效溝通等諸多方面，采取10級(jí)評(píng)分法，評(píng)分高低與自我效能水平成正相關(guān)。（8）家庭支持。家庭支持量化評(píng)估采取問(wèn)卷調(diào)查，前期閱讀大量文獻(xiàn)、質(zhì)性訪談自行設(shè)計(jì)含4個(gè)維度，25個(gè)條目評(píng)估患者與家庭支持關(guān)系，該問(wèn)卷經(jīng)嚴(yán)格的信效度檢驗(yàn)，結(jié)果良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素logistic 回歸分析影響OSAHS 肥胖患者體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 長(zhǎng)效依從性調(diào)查結(jié)果

142例OSAHS肥胖患者依從性為21%～96%，平均體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性為（79.03±10.28）%，其中依從性＞80%的患者85例，依從性≤80%的患者57例，依從性良好率為59.86%。

2.2 影響長(zhǎng)效依從性相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，性別、ESS 評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度是影響OSAHS 肥胖患者長(zhǎng)效依從性的不利因素；文化程度、對(duì)疾病認(rèn)知度、行為習(xí)慣、自我效能水平、家庭支持是影響OSAHS 肥胖患者長(zhǎng)效依從性的有利因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響長(zhǎng)效依從性相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果 例

2.3 影響長(zhǎng)效依從性相關(guān)因素的多因素logistic分析結(jié)果

多因素logistic分析結(jié)果顯示，性別、文化程度、疾病嚴(yán)重程度、行為習(xí)慣、自我效能水平以及家庭支持是影響OSAHS肥胖患者體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性的獨(dú)立因素，見(jiàn)表2。

表2 影響長(zhǎng)效依從性相關(guān)因素的多因素logistic分析結(jié)果

3 討論

3.1 體質(zhì)量管理對(duì)OSAHS患者的重要性

OSAHS患者尤其是肥胖患者體質(zhì)量管理形式著重于膳食營(yíng)養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)以及生活方式3個(gè)方面，越來(lái)越多國(guó)內(nèi)學(xué)者積極對(duì)OSAHS 患者體質(zhì)量干預(yù)模式深入研究，如營(yíng)養(yǎng)評(píng)估軟件、個(gè)性化的飲食活動(dòng)指導(dǎo)等[8-9]。盡管干預(yù)模式的科學(xué)性與指標(biāo)差異性存在限制，但肥胖OSAHS 患者體質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)知曉率與依從性普遍較低[10]。本研究通過(guò)將OSAHS 患者按BMI 進(jìn)行分組，探究肥胖患者體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性與OSAHS 康復(fù)進(jìn)程或復(fù)發(fā)性關(guān)聯(lián)，進(jìn)而通過(guò)對(duì)應(yīng)提升辦法將呼吸事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。在我國(guó)，健康行為改變理論中的健康信念理論、階段變化模型等已運(yùn)用于OSAHS管理，以提升體質(zhì)量管理依從性[11]，考慮到本次納入142 例對(duì)象依從性良好僅85 例，約59.86%，而肥胖會(huì)影響患者上氣道解剖結(jié)構(gòu)和順應(yīng)性，因而需加強(qiáng)健康教育力度。探究體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性影響因素，有助于提供長(zhǎng)期科學(xué)認(rèn)知與科學(xué)管理體質(zhì)量方法，起到降低心血管疾病并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善康復(fù)效果的作用。

3.2 肥胖患者體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性影響因素

3.2.1 性別和文化程度 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)比男性O(shè)SAHS患者，女性更在意外界看法，也更加需要輿論的支持。肥胖患者對(duì)于睡眠打鼾等癥狀常更為敏感、愧疚、難為情，對(duì)于夜間戴面罩等療護(hù)方式多不接受或有回避思想，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，對(duì)疾病的危險(xiǎn)性以及體質(zhì)量管理的重要性了解不深，導(dǎo)致體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性更低。本研究結(jié)果顯示，文化程度是OSAHS 肥胖患者體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性的一個(gè)正向影響因素，即文化程度越高，其體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性越高。若要按照計(jì)劃規(guī)律性采取飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃方案，需稱(chēng)量食物、使用食物交換量表安排飲食、練習(xí)多樣正確運(yùn)動(dòng)形式與搭配，過(guò)程較為復(fù)雜和繁瑣，這對(duì)于高文化程度者，更易理解醫(yī)護(hù)人員的宣教內(nèi)容，掌握并進(jìn)行食物成分互換等計(jì)算，有利于基于病因講解、認(rèn)知程度等長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)與重量管理[12]。此外也要提醒醫(yī)護(hù)人員，充分關(guān)注文化程度較低的OSAHS 肥胖患者，通過(guò)簡(jiǎn)易語(yǔ)言、實(shí)際操作演示、重復(fù)宣教等確?；颊哒莆诊嬍痴{(diào)控、運(yùn)動(dòng)具體操作辦法。

3.2.2 疾病嚴(yán)重程度和行為習(xí)慣 疾病嚴(yán)重程度是預(yù)測(cè)肥胖患者體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性獨(dú)立因素。OSAHS患者上氣道較狹窄、易塌陷，該病多由肺、鼻部疾病致氣道狹窄或阻塞，治療過(guò)程出現(xiàn)呼吸機(jī)送氣不良，通氣不適感增加，常規(guī)治療原理在于鼻面罩或口鼻面罩將空氣泵產(chǎn)生氣流送至上氣道，以維持整個(gè)呼吸周期中上氣道持續(xù)正壓，上氣道阻力。疾病嚴(yán)重度越高，氣道感受刺激、氣道肌張力越顯著，打鼾、鼻腔阻塞等癥狀頻次更高，打嗝、胃腸脹氣等不適，胃脹胃痛等并發(fā)癥與疾病嚴(yán)重度呈正相關(guān)，從而對(duì)肥胖患者體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性產(chǎn)生負(fù)面影響，患者由于恐懼、擔(dān)憂(yōu)而無(wú)法執(zhí)行飲食、運(yùn)動(dòng)等遵醫(yī)行為[13]。另外，鼻面罩應(yīng)用護(hù)理、飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)等行為習(xí)慣也是長(zhǎng)效依從性重要的影響因素，通常行為習(xí)慣良好者更易維持治療過(guò)程中長(zhǎng)期鼻面罩佩戴、飲食轉(zhuǎn)變波動(dòng)，對(duì)比長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)、不健康飲食與呼吸等訓(xùn)練不配合的患者，行為習(xí)慣良好的肥胖患者更愿積極進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、遵醫(yī)及時(shí)調(diào)節(jié)加濕化裝置使用，壓瘡預(yù)防與飲食配合，這些均為體質(zhì)量管理墊定良好基礎(chǔ)。

3.2.3 自我效能水平和家庭支持 本研究結(jié)果顯示，自我效能水平低者，體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性顯著低于自我效能水平高者，原因可能與遵醫(yī)控制飲食、定時(shí)定量進(jìn)餐、每餐稱(chēng)量食物、抑郁水平、運(yùn)動(dòng)積極性等有關(guān)。有研究[14]表明，自我效能是指?jìng)€(gè)體為實(shí)施與完成某行為目標(biāo)或改善困難情境能力信念度，慢性病療護(hù)過(guò)程應(yīng)增進(jìn)信心、自我效能，鼓勵(lì)患者基于自我見(jiàn)識(shí)與技能實(shí)施自我管理。本研究結(jié)果還顯示，影響OSAHS 肥胖患者體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性的社會(huì)因素中包括社會(huì)、家庭以及專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員支持，其中家庭支持對(duì)療護(hù)依從性影響更為顯著。家屬飲食習(xí)慣、生活方式規(guī)律以及對(duì)患者監(jiān)督對(duì)肥胖患者體質(zhì)量管理各方面依從性影響重大，其還可影響患者身心健康與疾病認(rèn)知，為患者營(yíng)造積極、健康的生活環(huán)境，充分利用和發(fā)揮家庭支持，護(hù)士重視家屬培訓(xùn)，對(duì)于體質(zhì)量管理掌握度、重視度至關(guān)重要。

3.3 長(zhǎng)效依從性提升措施

（1）完善健康教育內(nèi)容，強(qiáng)化教育力度。通過(guò)強(qiáng)化女性、低文化程度、病情嚴(yán)重及行為習(xí)慣不良患者的健康指導(dǎo)，使其對(duì)合理飲食、避免過(guò)度肥胖、避免鎮(zhèn)靜劑和酒類(lèi)、戒煙、增加運(yùn)動(dòng)、睡眠時(shí)減少仰臥位或改變頭位等內(nèi)容學(xué)習(xí)效率提升，積極開(kāi)展院內(nèi)與社區(qū)集體課程、營(yíng)養(yǎng)與體質(zhì)量管理講座以及個(gè)別交談等形式，教會(huì)每位患者與家屬諸多應(yīng)對(duì)策略。（2）充分發(fā)揮支持系統(tǒng)作用。家屬需督促肥胖患者改變不良生活方式，針對(duì)體質(zhì)量管理障礙予以協(xié)調(diào)制定目標(biāo)、階段性計(jì)劃、鼓勵(lì)并幫助達(dá)成，同時(shí)予以更多情感支持和心理疏導(dǎo)，增進(jìn)長(zhǎng)期依從性信念。同時(shí)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員采取科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范化培訓(xùn)，充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，發(fā)揮社會(huì)支持作用，鼓勵(lì)患者與親友分享體質(zhì)量管理感受，堅(jiān)定健康行為養(yǎng)成。（3）規(guī)范體質(zhì)量管理模式。對(duì)不同性格、文化背景、理解力患者，開(kāi)展個(gè)性化保健指導(dǎo)，利用現(xiàn)代通訊手段發(fā)展，靈活采取微信平臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)等與患者交流互動(dòng)，幫助解決體質(zhì)量管理問(wèn)題。

綜上所述，OSAHS肥胖患者體質(zhì)量管理長(zhǎng)效依從性普遍較低，且受個(gè)體自身、疾病與社會(huì)支持影響較大，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)主要原因提出對(duì)應(yīng)干預(yù)策略。