吳紫薇，孫薛亮，付志輝，倪政欣，楊建華△

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230000

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215009

復(fù)雜性肛瘺是目前國(guó)際上公認(rèn)的難治性疾病之一[1]，其內(nèi)口位置、瘺管走行、與肛門(mén)括約肌的關(guān)系往往難以準(zhǔn)確把握，存在隱匿性膿腔、遺漏分支瘺管的可能[2]。研究表明，復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率為30%～50%，約有10%的患者再次手術(shù)后仍無(wú)法治愈[3]。肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)可能與術(shù)前未能明確內(nèi)口位置、瘺管與周?chē)M織的關(guān)系有關(guān)[4]。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對(duì)于降低肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查具有多方位成像、對(duì)軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可以提供肛管及肛周的解剖結(jié)構(gòu)等信息，準(zhǔn)確顯示內(nèi)口位置、瘺管分支及瘺管與肛管肌肉的關(guān)系，常用于肛管及肛周病變的術(shù)前檢查[5-7]。本研究旨在探討MRI檢查在復(fù)雜性肛瘺診斷中的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步明確其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2020年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的62 例復(fù)雜性肛瘺患者的臨床資料。其中女性11 例，男性51例；年齡15～67 歲，平均年齡（33.7±10.5）歲；病程3～48.5 個(gè)月，中位病程7.5（4.8，11.3）個(gè)月。所有患者及其家屬對(duì)治療內(nèi)容知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS）頒布的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[8]中復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床及影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛裂所致皮下瘺；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）依從性差，無(wú)法配合治療者。

1.3 方法

所有患者均采用1.5T HDE超導(dǎo)型磁共振系統(tǒng)，體部相控陣線圈進(jìn)行掃描。患者取仰臥位，以恥骨聯(lián)合為中心，先行矢狀位掃描，再沿肛管長(zhǎng)軸行橫軸位掃描，垂直于肛管長(zhǎng)軸行冠狀位掃描。具體參數(shù)如下：矢狀位T2WI（FOV 29 cm×29 cm，TR 2500 ms，TE 82 ms，層厚5.0 mm），橫軸位及冠狀位T1WI（FOV 24 cm×24 cm，TR 270 ms，TE 16 ms，層厚5 mm），橫軸位及冠狀位T2WI（FOV 24 cm×24 cm，TR 2000 ms，TE 93 ms，層厚5 mm）及T2WI 抑脂序列（FOV 24 cm×24 cm，TR 2880 ms，TE 91 ms，層厚5 mm）。平掃結(jié)束后，先行蒙片掃描，再經(jīng)上肢靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA 15 mL，注射流率1.5 mL/s。橫軸位采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描方式，掃描30期，每期掃描時(shí)間為10 s，共300 s，增強(qiáng)序列掃描參數(shù)：FOV 26.0 cm×23.7 cm，TR 3.84 ms，TE 1.16 ms，層厚4 mm。動(dòng)態(tài)掃描結(jié)束后再行橫軸位及冠狀位增強(qiáng)掃描。

掃描結(jié)束后由兩名不了解患者病史的、經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師分析MRI 檢查結(jié)果，并將MRI 檢查結(jié)果與術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄術(shù)前MRI 檢查及術(shù)中探查所見(jiàn)的主瘺管數(shù)目、內(nèi)口數(shù)目、是否有分支瘺管形成及其數(shù)目、是否伴發(fā)膿腫及其數(shù)目，并進(jìn)行Parks分型。其中，主瘺管圖像表現(xiàn)為連接肛周皮膚和肛管的異常信號(hào)通道；分支瘺管圖像表現(xiàn)為馬蹄形或非馬蹄形延伸，其中馬蹄形即瘺管從內(nèi)口處分別向兩側(cè)水平方向延伸，在肛周皮膚表面形成兩個(gè)外口。根據(jù)肛周解剖結(jié)構(gòu)，可向括約肌間、坐骨直腸間隙、肛提肌上或肛提肌處延伸；內(nèi)口圖像表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀高信號(hào)；內(nèi)口定義為肛門(mén)括約肌的任何缺損或中斷處；根據(jù)鐘面確定內(nèi)口位置，MRI軸位前后肛管中點(diǎn)在6點(diǎn)位、12點(diǎn)位，左右肛管中點(diǎn)在3點(diǎn)位、9點(diǎn)位。如果MRI 檢查顯示的內(nèi)口位置與術(shù)中觀察到的內(nèi)口位置在同一象限，則認(rèn)為診斷正確；膿腫形成圖像表現(xiàn)為一個(gè)中心區(qū)域，炎癥壞死組織被可識(shí)別的壁包裹。在T2WI 或T2WI 抑脂序列上呈形狀不規(guī)則的高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后，管壁明顯增強(qiáng)。病灶內(nèi)可有氣體，鄰近組織可伴炎性滲出物。

MRI 檢查與術(shù)中探查的肛瘺分型情況，包括括約肌間型肛瘺、經(jīng)括約肌型肛瘺、括約肌上型肛瘺、括約肌外型肛瘺。肛瘺Parks 分型具體如下[9]：括約肌間型肛瘺為瘺管通過(guò)括約肌并沿著括約肌間平面到達(dá)皮膚；經(jīng)括約肌型肛瘺為瘺管穿過(guò)內(nèi)外括約肌到達(dá)皮膚，根據(jù)累及外括約肌的范圍又分為低位經(jīng)括約肌型肛瘺（累及外括約肌外緣1/3以內(nèi)）和高位經(jīng)括約肌型肛瘺（累及范圍超過(guò)1/3的外括約肌外緣）；括約肌上型肛瘺為瘺管穿過(guò)外括約肌外緣上升至肛提肌上方后，沿括約肌間隙向下，開(kāi)口于齒狀線附近；括約肌外型肛瘺為瘺管穿過(guò)肛提肌與直腸直接相通。

以術(shù)中探查結(jié)果為基準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)術(shù)前MRI 檢查檢出主瘺管、內(nèi)口、分支瘺管、膿腫及診斷Parks分型的準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QL，QU）；計(jì)數(shù)資料用（n）表示。

2 結(jié)果

本研究62 例患者中，MRI 檢查共發(fā)現(xiàn)主瘺管71支、內(nèi)口67個(gè)、分支瘺管24支，伴發(fā)膿腫15例。依據(jù)Parks 分型，MRI 檢查診斷括約肌上型肛瘺4 例、括約肌間型肛瘺42 例、括約肌外型肛瘺2 例、經(jīng)括約肌型肛瘺14例。術(shù)中探查明確主瘺管71支、內(nèi)口68個(gè)、分支瘺管26支，伴發(fā)膿腫15例，括約肌上型肛瘺6例、括約肌間型肛瘺46例、括約肌外型肛瘺2例、經(jīng)括約肌型肛瘺17 例（本研究中部分患者存在2 種及以上分型）。以術(shù)中探查為基準(zhǔn)，MRI 檢查檢出主瘺管、內(nèi)口、分支瘺管及膿腫的準(zhǔn)確率分別為100%、98.5%、92.3%、100%，診斷復(fù)雜性肛瘺Parks分型的準(zhǔn)確率分別為66.7%、91.3%、100%、82.4%。

3 討論

肛瘺是肛管和肛周皮膚之間形成的異常通道，以局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀。目前，肛瘺以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療的關(guān)鍵在于明確瘺管特征，有效處理瘺管內(nèi)口及原發(fā)病灶，減少手術(shù)對(duì)括約肌的損傷，保護(hù)肛門(mén)功能[10-11]。對(duì)于存在多個(gè)瘺管或有分支瘺管的復(fù)雜性肛瘺來(lái)說(shuō)，術(shù)中往往難以徹底清除病灶，分支瘺管或膿腔未經(jīng)處理會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前檢查有助于明確瘺管走行及數(shù)目、內(nèi)口位置及數(shù)目、是否存在分支瘺管及其數(shù)目、是否伴發(fā)膿腫等情況，提高對(duì)復(fù)雜性肛瘺的認(rèn)識(shí)，有效避免因術(shù)前診斷不清導(dǎo)致的復(fù)發(fā)[13-15]。

目前用于診斷肛瘺的影像學(xué)方法主要包括直腸腔內(nèi)超聲、CT、MRI。直腸腔內(nèi)超聲探查深度較淺，無(wú)法明確高位括約肌外型肛瘺和括約肌上型肛瘺，且難以分辨纖維化瘺管和急性期瘺管，無(wú)法評(píng)估術(shù)后瘺管愈合情況[16-18]。瘺管組織對(duì)CT 成像有衰減效應(yīng)，難以明確嚴(yán)重纖維化的瘺管，且存在電離輻射[13]。MRI檢查為多序列、多平面掃描，可提供多方位圖像，如T2抑脂序列通過(guò)抑制脂肪組織及液體敏感度，可以清晰呈現(xiàn)含有膿液的活動(dòng)性瘺管、膿腫、內(nèi)口等；橫軸位主要反映瘺管與括約肌關(guān)系，冠狀位可顯示瘺管的長(zhǎng)度及走行，判斷有無(wú)支瘺，矢狀位可進(jìn)一步明確瘺管的位置，區(qū)分高位與低位肛瘺，且無(wú)電離輻射，對(duì)患者無(wú)損傷，副作用小，且檢查結(jié)果不依賴操作者[19-21]?？傮w上說(shuō)，MRI檢查更適用于肛瘺的術(shù)前檢查。

MRI 掃描的常規(guī)序列包括T1WI 序列、T2WI 序列、T2WI 抑脂序列、短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列、DWI序列、T1WI增強(qiáng)序列。急性期瘺管內(nèi)含膿液及肉芽腫組織，在T1WI 序列上呈條帶狀或囊狀低信號(hào)，信號(hào)略低于肌肉信號(hào)，而在T2WI 序列、T2WI抑脂序列及DWI序列上呈明顯高信號(hào)，在T1WI增強(qiáng)序列上管壁明顯強(qiáng)化，腔內(nèi)容物不強(qiáng)化，總體呈環(huán)形或邊緣強(qiáng)化[22-24]。STIR序列是一種對(duì)水分子較敏感的序列，優(yōu)點(diǎn)在于抑脂均勻，對(duì)肛門(mén)括約肌復(fù)合體及肛周解剖結(jié)構(gòu)的顯影清晰，但對(duì)非活動(dòng)性肛瘺、內(nèi)含膿液較少的瘺管或術(shù)后形成瘢痕組織的瘺管顯影不佳[25]。DWI序列是一種新興的成像技術(shù)，可通過(guò)測(cè)定組織內(nèi)的水分子擴(kuò)散狀態(tài)提供組織代謝方面的信息，從分子水平反映組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。研究表明，DWI 序列有助于顯示較為隱匿的呈高信號(hào)或稍高信號(hào)的內(nèi)口，但其圖像分辨率較低，單獨(dú)使用時(shí)不能明確瘺管與肛門(mén)括約肌復(fù)合體之間的關(guān)系[26]。DCEMRI 的原理是在快速成像序列基礎(chǔ)上進(jìn)行的多期動(dòng)態(tài)掃描，在快速注射對(duì)比劑的同時(shí)采集圖像，可在T1加權(quán)圖像上顯示病灶在動(dòng)靜脈各個(gè)增強(qiáng)時(shí)相的強(qiáng)化程度，動(dòng)態(tài)反映病灶的活動(dòng)性[18,24]。其優(yōu)點(diǎn)在于依賴管壁強(qiáng)化來(lái)區(qū)分瘺管及周?chē)＝M織，對(duì)伴有肛門(mén)括約肌受累或周?chē)M織水腫的瘺管，增強(qiáng)掃描后僅瘺管壁強(qiáng)化，受累的肛門(mén)括約肌或水腫組織不強(qiáng)化，膿液也不強(qiáng)化，能夠更加準(zhǔn)確地顯示瘺管位置及其與肛門(mén)括約肌的關(guān)系。因此，對(duì)于以下情況建議行增強(qiáng)掃描[24]：（1）臨床癥狀或肛門(mén)指診時(shí)索狀物不明顯的肛瘺患者，其瘺管內(nèi)膿液可能較少，導(dǎo)致瘺管在T2WI 序列上顯影不佳；（2）T2WI 抑脂序列存在脂肪組織抑制不全的情況，部分脂肪高信號(hào)易被誤診為瘺管；（3）非活動(dòng)性瘺管與術(shù)后瘢痕組織在T1WI 序列及T2WI 序列上均呈低信號(hào)，兩者對(duì)比不明顯，而增強(qiáng)掃描后瘢痕組織不強(qiáng)化。對(duì)于二次或多次手術(shù)的患者，MRI 檢查可以明確瘢痕組織及瘺管組織。但是對(duì)于腎功能不全或?qū)?duì)比劑過(guò)敏的患者，無(wú)法進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，此時(shí)可考慮采用DWI 序列替代增強(qiáng)掃描序列[26]。因此，術(shù)前MRI 檢查應(yīng)結(jié)合多序列掃描圖像，準(zhǔn)確判斷瘺管位置、瘺管走行及其與肛門(mén)括約肌的關(guān)系，為手術(shù)方案的制定提供參考依據(jù)。

本研究采用T1WI序列、T2WI序列、T2W1抑脂序列及TIWI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列對(duì)符合復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行檢查，觀察并記錄主瘺管的數(shù)目、內(nèi)口數(shù)目、是否有分支瘺管形成及其數(shù)目、是否伴發(fā)膿腫及其數(shù)目，進(jìn)行Parks分型，并與術(shù)中探查情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示MRI 檢查檢出主瘺管、內(nèi)口、分支瘺管及膿腫的準(zhǔn)確率分別為100%、98.5%、92.3%、100%，說(shuō)明MRI檢查對(duì)主瘺管、內(nèi)口、分支瘺管及膿腫的診斷準(zhǔn)確率較高，其中對(duì)主瘺管及膿腫的診斷與術(shù)中探查一致，對(duì)內(nèi)口及分支瘺管的診斷存在漏診或誤診情況。分析其原因可能是：（1）本研究MRI 掃描層厚為5 mm，受容積效應(yīng)影響可能無(wú)法識(shí)別直徑≤5 mm 的分支瘺管或瘺口。目前我院改用3.0T MRI，掃描層厚為3 mm，有效降低了MRI檢查對(duì)細(xì)小分支瘺管及內(nèi)口的漏診率；（2）少數(shù)患者其瘺管內(nèi)口閉合或多個(gè)內(nèi)口相鄰，增強(qiáng)掃描后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化或呈團(tuán)狀強(qiáng)化，無(wú)法進(jìn)行點(diǎn)位區(qū)分；（3）MRI 檢查結(jié)果由兩名非肛腸外科專業(yè)的放射科醫(yī)師分析，存在將T2WI序列上呈高信號(hào)的其他肛周疾病（如，伴有炎癥的肛腺、腫大的內(nèi)痔、皺縮的直腸黏膜）誤認(rèn)為內(nèi)口的可能性；（4）對(duì)于二次或多次手術(shù)的患者，其肛周解剖結(jié)構(gòu)改變，掃描時(shí)存在正常組織顯示不清的情況。肛瘺的分型多種多樣，本研究采用2000年Jarmes醫(yī)院提出的Parks分型標(biāo)準(zhǔn)[27]，結(jié)果顯示MRI 檢查診斷括約肌上型肛瘺4例、括約肌間型肛瘺42 例、括約肌外型肛瘺2 例、經(jīng)括約肌型肛瘺14 例，準(zhǔn)確率分別為66.7%、91.3%、100%、82.4%，說(shuō)明術(shù)前MRI 檢查對(duì)括約肌間型肛瘺、括約肌外型肛瘺的診斷準(zhǔn)確率較高，對(duì)經(jīng)括約肌型肛瘺的診斷準(zhǔn)確率良好，對(duì)括約肌上型肛瘺的診斷存在一定的誤差。術(shù)后復(fù)習(xí)患者影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)其原因可能是瘺管走行時(shí)管徑大小改變或脂肪組織抑制不全，部分高信號(hào)導(dǎo)致瘺管假陽(yáng)性[23]。

綜上所述，術(shù)前MRI 檢查對(duì)復(fù)雜性肛瘺的主瘺管、分支瘺管、內(nèi)口及膿腫的診斷準(zhǔn)確率較高，而對(duì)肛瘺Parks分型的診斷存在一定的誤差，尤其是對(duì)括約肌上型肛瘺?？紤]到本研究為單中心、小樣本量的病例分析，難以準(zhǔn)確反映真實(shí)情況，今后還需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。