陳泳成，黃丹丹，蘇丹，胡邦，彭慧△

1 中山大學附屬第六醫(yī)院內(nèi)鏡外科 廣東廣州 510655

2 廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點實驗室 廣東廣州 510655

3 廣州市黃埔區(qū)中六生物醫(yī)學創(chuàng)新研究院 廣東廣州 510799

4 中山大學附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

痔是最常見的肛腸良性疾病之一。2015 年全國肛腸疾病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人肛腸疾病的患病率為50.1%，患病群體中有98.08%的人存在痔相關(guān)癥狀[1]。痔的發(fā)病率、門急診就診率及住院率也在逐年上升[2-3]。痔的臨床治療以減輕或消除癥狀為主要目的，當癥狀較輕時，可采取藥物治療；當藥物治療無效時，則需要器械治療或手術(shù)治療干預。膠圈套扎術(shù)與芍倍注射術(shù)均是治療Ⅱ度內(nèi)痔的有效方法[4]，但前者導致患者發(fā)生術(shù)后肛門墜脹、肛門疼痛、創(chuàng)面出血等風險的可能性更高，后者在減少術(shù)后不良事件發(fā)生和住院費用以及住院時間方面有一定優(yōu)勢[5-7]。近年來，隨著電子內(nèi)鏡診治技術(shù)的快速發(fā)展及普及，醫(yī)師可通過消化內(nèi)鏡獲得更好的術(shù)野，對內(nèi)痔進行更清楚的觀察，并借助內(nèi)鏡鉗道及內(nèi)鏡器械進行內(nèi)鏡下的痔治療[8]。作為國內(nèi)開展內(nèi)鏡下痔病治療病例數(shù)較多的研究團隊，本研究擬對比分析內(nèi)鏡下芍倍注射術(shù)與膠圈套扎術(shù)在Ⅱ度內(nèi)痔患者中的應用效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年12月至2023年3月在中山大學附屬第六醫(yī)院行內(nèi)鏡下治療的96 例Ⅱ度內(nèi)痔患者的臨床資料，依據(jù)治療術(shù)式的不同，分為芍倍注射組（n＝48）與膠圈套扎組（n＝48），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究所涉及的手術(shù)均在中山大學附屬第六醫(yī)院進行，患者對手術(shù)治療內(nèi)容及本研究內(nèi)容知情同意。本研究經(jīng)中山大學附屬第六醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：2023ZSLYEC-375）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）性別不限，年齡18～65 歲；（2）有癥狀的Ⅱ度內(nèi)痔，符合《中國痔病診療指南（2020）》[4]中關(guān)于Ⅱ度內(nèi)痔的診斷及分期標準；（3）行內(nèi)鏡下芍倍注射術(shù)或內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)治療，術(shù)后24 h 內(nèi)出院（含未辦理入院于門診行治療后當天自行離院者）。排除標準：（1）痔急性發(fā)作期（伴有血栓、嵌頓等）；（2）合并其他肛門直腸疾病（肛瘺、肛周膿腫、直腸癌、炎性腸病等）；（3）近6個月內(nèi)有肛門部手術(shù)史（包括痔硬化劑注射療法）；（4）合并嚴重的精神疾病或嚴重的急性感染性疾?。唬?）有盆腔放療史。

1.3 手術(shù)相關(guān)情況

1.3.1 術(shù)前準備 治療前常規(guī)進行全結(jié)腸鏡檢查，排除炎癥性腸病及腫瘤；如近期已行全結(jié)腸鏡檢查，可以直接進行內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療者，可僅灌腸準備。術(shù)前無需預防性使用抗生素。所有手術(shù)均由在內(nèi)鏡下痔治療方面具有豐富經(jīng)驗的外科醫(yī)師及其協(xié)作團隊共同完成，術(shù)中采取左側(cè)臥位。

1.3.2 內(nèi)鏡下芍倍注射術(shù) （1）使用胃鏡分別正鏡、倒鏡觀察肛管及痔核分布情況，設計注射位點及方案；（2）藥物配置：芍倍注射液與2%鹽酸利多卡因按2∶1 體積比例混合配制成注射用藥；（3）正鏡注射時胃鏡前端可佩戴透明帽輔助，倒鏡注射時可不用。置入注射針進行注射治療，注射部位選擇痔核隆起最明顯處的黏膜下層，避免注射過于表淺、過深或過于集中，注射用量為每個部位1～2 mL，以黏膜達到飽滿狀態(tài)為宜，針柄壓迫針孔處止血；（4）注射藥物后局部輕柔按摩，使藥物均勻散開，去除注射針，倒鏡及正鏡觀察，充分吸引腸道積氣，術(shù)畢。

1.3.3 內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù) （1）使用胃鏡分別采取正鏡、倒鏡觀察肛管及痔核分布情況，設計套扎方案；（2）于鏡身前端安裝套扎器，選擇痔最嚴重的部位（通常表現(xiàn)為黏膜紅腫、糜爛或可見滲血），于痔核上極黏膜（齒狀線上2 cm 左右）處，負壓吸引痔核黏膜，直至視野“滿堂紅”后轉(zhuǎn)動套扎器手柄，觸發(fā)套扎環(huán)脫落；（3）結(jié)合病變部位及肛墊位置，合理布局套扎部位，盡量避免套扎過低；（4）多點套扎時，注意避免張力過大而導致組織損傷、出血及膠圈滑脫；（5）去除套扎器，倒鏡及正鏡觀察，充分吸引腸道積氣，術(shù)畢。

1.3.4 術(shù)后管理 術(shù)后流質(zhì)飲食2～3 d，逐漸過渡到半流食、軟食，局部應用鎮(zhèn)痛、保護黏膜的栓劑、軟膏。術(shù)后對患者進行隨訪，通過門診復診、微信交流、電話詢問等多渠道了解患者是否存在痔相關(guān)癥狀、建立良好的隨訪溝通機制，并進行記錄。

1.4 觀察指標

1.4.1 術(shù)后肛門疼痛、肛門墜脹及肛門水腫（1）術(shù)后肛門疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]進行評估：0 分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛，患者根據(jù)自我感覺給出相應分數(shù)。（2）術(shù)后肛門墜脹：根據(jù)患者自我感覺記錄“有”或“無”。（3）術(shù)后肛門水腫：隨訪期間通過門診或患者在線上提供的肛周照片觀察術(shù)后肛緣水腫情況定義“有”或“無”。以上3 種術(shù)后不良事件的觀察時間點均為術(shù)后第1天及術(shù)后第7天。

1.4.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥及治療費用 觀察術(shù)中是否出現(xiàn)過敏、心律不齊等不良反應；在術(shù)后第1周內(nèi)及術(shù)后第2 周內(nèi)觀察有無出血、尿潴留、發(fā)熱、感染、醫(yī)源性肛瘺、肛門失禁、直腸肛管狹窄或直腸陰道瘺等并發(fā)癥；治療費用主要指當次治療總費用。

1.4.3 生活質(zhì)量評價 采用歐洲五維健康量表（European five dimensional health scale，EQ-5D-5L）評價患者術(shù)前及術(shù)后3 個月生活質(zhì)量，并使用EQ-5D 視覺模擬量表（EQ VAS）評估患者健康狀態(tài)。EQ-5D-5L健康描述系統(tǒng)包括5個維度：行動能力、自我照顧、日?；顒印⑻弁椿虿皇娣?、焦慮或沮喪；每個維度又分為5個層次：無任何困難、有一點困難、有中度的困難、有嚴重的困難、無法進行/有非常嚴重的困難[10]。EQ VAS是在一條垂直的標尺上記錄受訪者的自評健康狀態(tài)，標尺的刻度是0～100，0 表示“想象中最差的健康狀態(tài)”，100 表示“想象中最好的健康狀態(tài)”[11]。在進行EQ-5D-5L 問卷后，請患者進行自我EQ VAS評分并記錄其分數(shù)。

1.4.4 總體療效及治療滿意度 術(shù)后3個月評價患者總體療效，若癥狀消失或基本緩解、不需要進一步治療即判定為有效；癥狀無明顯改善或改善不明顯、需要再次治療則定義為復發(fā)。術(shù)后3個月詢問患者對治療的滿意度，按“差”“好”“非常好”三個等級記錄。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用[n(%)]或（n）表示，采用χ2檢驗、校正χ2檢驗、Fisher確切概率法或秩和檢驗比較。術(shù)前術(shù)后比較采用配對Wilcoxon 檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肛門疼痛、肛門墜脹及肛門水腫

芍倍注射組術(shù)后第1天及術(shù)后第7天的肛門疼痛VAS 評分均低于膠圈套扎組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），且術(shù)后第1 天肛門墜脹的發(fā)生率較膠圈套扎組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；而在術(shù)后第7天肛門墜脹、術(shù)后第1天肛門水腫的發(fā)生率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門疼痛、肛門墜脹及肛門水腫發(fā)生情況比較

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥及治療費用

2.2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥情況 本研究所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無過敏、心律不齊等不良反應。術(shù)后第1 周內(nèi)，芍倍注射組未出現(xiàn)并發(fā)癥；膠圈套扎組有9 例患者（18.8%）發(fā)生術(shù)后出血，可通過口服藥物處理，術(shù)后出血的發(fā)生率與芍倍注射組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；4 例（8.3%）出現(xiàn)輕度尿潴留，可通過物理療法及口服藥物緩解；1 例（2.1%）出現(xiàn)低熱，無需藥物處理。兩組出現(xiàn)尿潴留及發(fā)熱的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后第2 周內(nèi)兩組均未出現(xiàn)并發(fā)癥，見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 n（%）

2.2.2 治療費用 芍倍注射組的治療費用為4 517.5（3 868.5，5 166.5）元，少于膠圈套扎組的5 968.0（5 332.5，6 603.5）元，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Z＝-6.602，P＜0.001）。

2.3 EQ VAS評分情況

與術(shù)前相比，兩組患者EQ VAS評分在術(shù)后3個月有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。兩組間術(shù)后EQ VAS評分比較方面，術(shù)后3個月膠圈套扎組的評分高于芍倍注射組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者EQ VAS評分比較 分，M（QL，QU）

2.4 總體療效及滿意度

術(shù)后3 個月兩組總體療效的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），膠圈套扎組及芍倍注射組均有1 例出現(xiàn)以便血為表現(xiàn)的復發(fā)癥狀。術(shù)后3 個月滿意度方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后總體療效及滿意度比較 n

3 討論

痔是肛門的常見病及多發(fā)病，目前關(guān)于痔的發(fā)病機制的理論主要包括靜脈曲張學說和肛墊下移學說。1975 年Thomson[12]提出“肛墊下移學說”，認為痔是由于肛墊的彈性回縮能力減弱而引起。目前痔的治療原則為：無癥狀的痔無須治療，有癥狀的痔才需要治療，痔治療的目的重在減輕或消除癥狀，而非根治[13]?，F(xiàn)有的治療方法主要包括改變飲食生活習慣、坐浴、口服藥物、局部外用藥物、注射療法、膠圈套扎及外科手術(shù)等[4]。Ⅱ度內(nèi)痔主要手術(shù)方式包括傳統(tǒng)內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、膠圈套扎術(shù)、注射術(shù)、超聲引導下動脈結(jié)扎術(shù)、紅外線療法等[14-15]。

膠圈套扎術(shù)是治療早期痔病的一種安全有效的“微創(chuàng)”技術(shù)[16]，也是目前門診治療內(nèi)痔最常用的方法之一。其原理是通過器械將小型膠圈套住內(nèi)痔的上極區(qū)域，利用膠圈持續(xù)的彈性束扎力阻斷內(nèi)痔的血供，誘發(fā)炎性反應，使局部組織纖維化，瘢痕形成，以達到治療目的[5]。有文獻報道其應用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔的治愈率高達92.8%，術(shù)后2 年復發(fā)率為11.04%[17]。內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)于1998 年首次被報道應用于臨床[18]，它將傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合。Su 等[19]對576 例Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者進行內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后直腸脫垂控制率為91.99%，直腸出血控制率為95.4%，術(shù)后1年復發(fā)率為僅3.3%。

20世紀50年代以來，我國學者在傳統(tǒng)中醫(yī)治療基礎(chǔ)上發(fā)展出不同的痔注射療法，先后發(fā)明壞死劑注射療法、硬化劑注射療法及芍倍注射療法[7]。痔注射療法的基本原理是通過將藥物注射到痔組織內(nèi)及周圍組織中，從而誘發(fā)痔血管閉塞、組織纖維化而使痔組織萎縮、出血停止等，其作用機制根據(jù)注射藥物的不同而有所區(qū)別[7,20]。芍倍注射液既往被歸類為硬化劑，但國內(nèi)多中心研究表明其注射后不形成局部硬結(jié)，指診時肛墊組織柔軟，未見組織瘢痕化，與傳統(tǒng)硬化劑相比，安全性高且療效好[7,21-22]。此外，內(nèi)鏡下進行痔注射相較于傳統(tǒng)肛門鏡下注射可以獲得更清晰的視野，也有著更大的操作空間。

在本研究中，對96 例Ⅱ度內(nèi)痔患者分別行內(nèi)鏡下芍倍注射術(shù)與內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)，內(nèi)鏡下芍倍注射術(shù)后第1天及第7天的肛門疼痛VAS評分更低，術(shù)后第1天的肛門墜脹發(fā)生率也更低，這可能與膠圈套扎操作有關(guān)，局部神經(jīng)牽涉導致患者疼痛或墜脹感存在差異。注射術(shù)對創(chuàng)面損傷極小，故較少引起疼痛，僅偶爾產(chǎn)生墜脹感。此外，有5例行膠圈套扎術(shù)的患者術(shù)后第1天出現(xiàn)肛門水腫，可能與患者痔核較嚴重，套扎環(huán)數(shù)偏多有關(guān)。

在術(shù)后第1周內(nèi)，膠圈套扎組有18.8%的患者發(fā)生術(shù)后出血，可能與排糞用力或糞便干硬使套扎環(huán)過早脫落導致局部潰瘍形成有關(guān)；8.3%的患者出現(xiàn)輕度尿潴留，可能與嚴重的肛門墜脹使排尿不暢有關(guān)；2.1%的患者出現(xiàn)低熱，與術(shù)后吸收熱有關(guān)。而芍倍注射組在術(shù)后第1周內(nèi)均未發(fā)生上述并發(fā)癥。術(shù)后第2周內(nèi)兩組患者均未發(fā)生上述并發(fā)癥。因此，在內(nèi)鏡下芍倍注射術(shù)或膠圈套扎術(shù)治療Ⅱ度內(nèi)痔時，需要重點關(guān)注術(shù)后第1周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。芍倍注射組治療費用較膠圈套扎組要低，這可能與芍倍注射液、套扎器的費用以及兩種術(shù)式的手術(shù)費用存在差異有關(guān)——相比于芍倍注射液，套扎器價格相對較高；行內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)者手術(shù)費用較內(nèi)鏡下注射術(shù)稍高。

EQ-5D-5L是國際流行的普適性評價生活質(zhì)量的量表，我們的研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下的兩種治療方式均可顯著提高患者EQ VAS 評分，這與治療后出血、脫垂等癥狀緩解或消失，患者自我感覺得到改善有關(guān)；術(shù)后3個月膠圈套扎組的EQ VAS評分略高于芍倍注射組，主要原因可能為膠圈套扎組術(shù)后早期的疼痛、肛門墜脹較芍倍注射組強烈，但其在治療后出血、脫垂等癥狀緩解較快，在術(shù)后中遠期的可以獲得更高的生活質(zhì)量評分。術(shù)后3個月兩組治療有效率均達97.9%；術(shù)后3 個月滿意度為“非常好”的患者比例中，芍倍注射組為97.9%，膠圈套扎組為93.8%，前者滿意度較高的原因與其術(shù)后自我感覺較舒適、術(shù)后疼痛感較輕及肛門墜脹的發(fā)生率較低有關(guān)；兩組均未出現(xiàn)滿意度為“差”的情況，說明所有患者治療后總體滿意度均良好。

本研究所有納入患者均在術(shù)后24 h內(nèi)出院，治療費用與黃丹丹等[7]報道的傳統(tǒng)芍倍注射術(shù)【（6 343.5±1 444.1）元】及套扎術(shù)治療費用【（10 587.1±1 719.0）元】均存在不同程度的差別，這可能與患者的住院時間及術(shù)后治療方案有關(guān)：該文獻報道的患者住院時間為1 d至6 d不等，且術(shù)后均進行了3 d的口服或靜脈使用抗生素治療，而本研究中行內(nèi)鏡下治療的患者術(shù)后所用藥物均為口服或外用藥物，絕大部分無需應用抗生素。另外，如果患者于內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)腸道息肉，在獲得知情同意后，術(shù)者可為其進行腸道息肉切除手術(shù)，此為內(nèi)鏡下痔治療較傳統(tǒng)手術(shù)更具優(yōu)勢之處。因此，行內(nèi)鏡下痔治療具有操作方便快捷、創(chuàng)口小、恢復快、可同時進行腸道病變的治療、節(jié)約醫(yī)療資源等的優(yōu)勢。

綜上所述，內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)與內(nèi)鏡下芍倍注射術(shù)均是治療Ⅱ度內(nèi)痔的有效術(shù)式，且具有術(shù)后患者滿意度高等優(yōu)點；與膠圈套扎術(shù)相比，芍倍注射術(shù)在減輕術(shù)后減輕術(shù)后肛門疼痛程度、降低肛門墜脹和術(shù)后第1 周內(nèi)出血的發(fā)生率、減少治療費用方面，具有一定的優(yōu)勢。有關(guān)二者遠期療效的差異仍需更大樣本量的臨床研究及長期的隨訪觀察。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。