劉洋，付瀅鋅，張樂樂，徐思敏，張婷婷，高麗，王琛

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 200032

高位復雜性肛瘺是指直腸或肛門有兩個以上外口，瘺管位于外括約肌上方，瘺管位置較深、且彎曲復雜的肛瘺[1]。高位復雜性肛瘺由于瘺管位置深，且瘺管數(shù)量多，其復發(fā)率較高。該病治療的目標包括正確處理內口和瘺管，保護肛門括約肌，防止復發(fā)。手術是目前高位復雜性肛瘺較好的治療選擇，在選擇手術方式之前應當首先判斷肛瘺的性質。若患者病史長、有多次手術史，則應當注重采集病史與直腸指診，仔細診斷，排除非腺源性肛瘺可能。如為非腺源性肛瘺，首先要明確病因并積極治療，來緩解患者癥狀[2]；如為腺源性肛瘺，可以根據患者內口位置與瘺管走行特點來選擇合適的手術方式。為了便于同行醫(yī)師為患者選擇更合適的手術方式，筆者檢索了近20 年國內外文獻，結合科室團隊的臨床實踐經驗，從高位肛瘺的內口處理、瘺管管道處理和深部腔隙處理三個角度，就腺源性高位復雜性肛瘺的手術治療研究進展進行綜述。

1 內口處理

治愈肛瘺的關鍵，在于準確找到并有效處理內口，對于復雜性肛瘺，內口有兩個或兩個以上，疏忽任何一個內口，都有可能導致術后復發(fā)。高位復雜性肛瘺的多個內口，可能不在同一水平，因此術者需要正確辨別原發(fā)性內口及繼發(fā)性內口。原發(fā)性內口通常位于齒狀線處，繼發(fā)性內口通常位于肉芽組織增生處[3]。處理內口的方法包括切開和閉合[4]。

1.1 內口切開

1.1.1 一期切開 對于瘺管穿過肛管直腸環(huán)下1/2的高位肛瘺，可以直接選擇切開治療。利用探針從瘺管外口輕輕插入，沿探針走行切開皮膚、皮下組織及瘺管管壁，然后同法完整切開整個瘺管，再使用刮匙刮除壞死組織，修剪創(chuàng)面兩側皮膚，保證創(chuàng)面能夠通暢引流（圖1）。創(chuàng)面可填塞紅油膏紗條，紗布墊壓，寬膠帶壓迫固定。

1.1.2 掛線法 掛線法包括一期掛線法和分期掛線法。一期掛線主要為定向掛線，是在常規(guī)掛線操作的基礎上，使用硅膠管保護被結扎的括約肌，從而讓橡皮筋只產生向下的切割力，避免術后出現(xiàn)“鎖眼樣”畸形（圖2）[5-6]。

圖2 一期掛線（圖片來源于筆者團隊手術病例）

分期掛線法指松緊掛線結合，首先將瘺管分離至括約肌環(huán)，將殘留的括約肌部分進行松弛掛線，然后通過漸進式緊線方式將瘺管和括約肌進行慢性切割。通過分次緊線，可使瘺管及內口的相對位置不斷降低，最后再緊線切斷低位的括約肌組織，不僅能起到預防肛門失禁的作用，而且還可以保持肛門括約肌完整[7]。此外，分次緊線，可以使括約肌間隙得到充分和持續(xù)的引流，減少括約肌內的炎癥活動，有助于提高治愈率并降低復發(fā)率[7]。掛線法能化繁為簡、化難為易，適用于手術后肛門失禁風險較大的患者。

1.2 內口閉合

1.2.1 直腸黏膜推移皮瓣術（endorectal advancement flap，ERAF） ERAF 是在完整游離剔除瘺管之后，切除內口及周圍組織后將內口縫合，充分游離直腸黏膜瓣至肌層，修建黏膜瓣，通常游離寬度達1/4象限，再將其無張力狀態(tài)下縫合于閉合內口下方0.5 cm 處（圖3），同時需要徹底處理瘺管的支管[8-9]。這種方法可以保留括約肌解剖學完整，維持肛門外形，但此術式操作有一定難度，學習曲線較長，術中如未能將感染瘺管清除徹底易導致復發(fā)[10]。此外，黏膜瓣有裂開、感染的風險。

圖3 ERAF（圖片來源于筆者團隊手術病例）

1.2.2 吻合器閉合 國內外均有采用吻合器閉合內口治療肛瘺的報道，但單純使用吻合器閉合內口治療高位復雜性肛瘺的療效并不理想，往往需要聯(lián)合其他術式[11]，如視頻輔助肛瘺技術聯(lián)合吻合器閉合內口治療肛瘺，可以在保證與其他傳統(tǒng)術式有同樣療效的情況下，更好地保護患者的肛門功能[12]。吻合釘通常不會讓患者有明顯異物感[13]。該術式術中采用縫合線將兩根180°的荷包繩分開2～3 cm，最低的一根放置在距離內口遠端1～2 cm 處，另一根放置在內口上方1～2 cm 處。最后可以切除一個包括內口、直腸黏膜和黏膜下層的180°直腸皮瓣（圖4）。

圖4 吻合器閉合（圖片引用自參考文獻[14]）

1.2.3 肛瘺夾閉合 肛瘺夾閉合內口術（internal orifice alloy closure，IOAC）是一種較新的肛瘺治療方式。該術式術中采用具有超高彈性以及持續(xù)施加向心性壓力的一次性鈦鎳合金肛瘺夾，可使肛瘺內口保持閉合以達到完全消除感染及徹底治愈的目的。操作時，先用肛瘺刷徹底清除纖維化瘺管壁，切除內口及周圍1 cm的黏膜，暴露肌肉層并交叉縫合成向下的傘狀，將縫合組織拉入釋放裝置，啟動釋放肛瘺夾閉合內口，擴大肛瘺外口，便于引流（圖5）。肛瘺夾通常術后4～6周會自動脫落。由于不損傷外括約肌，因此患者術后肛門失禁的風險可降至最低[15]。

圖5 IOAC（圖片引用自參考文獻[15]）

1.2.4 直接縫合 該術式術中切除內口及周圍瘢痕及感染組織，注意勿切開過多內括約肌，然后以可吸收縫合線采用分層縫合、全層縫合或荷包縫合等方式閉合內口（圖6），術中要徹底清除感染病灶，剔除瘺管并切除外口周圍組織。直接縫合內口較適合內口較小、周圍組織新鮮、血供豐富者；而內口較大、周圍有明顯瘢痕、基底部呈空腔的患者不適合采用閉合內口的方法[16]。

圖6 直接縫合內口（圖片來源于筆者團隊手術病例）

2 瘺管管道處理

對于高位復雜性肛瘺患者，不僅要正確處理內口，還要明確瘺管走行，徹底清除病灶，保證引流通暢。筆者基于Parks分類方法來論述不同走行方向的瘺管手術方式的選擇。

2.1 高位括約肌間型肛瘺

2.1.1 經肛括約肌間切開術（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS） 高位括約肌間型肛瘺的瘺管僅局限在括約肌之間，可采用TROPIS治療。該術式由印度學者Garg于2017年首次報道，由外口處使用探針探入，在探針的方向作一個與內口垂直的長約2.5 cm的放射狀梭形切口，切開括約肌與內口間組織，結扎內口兩側黏膜（圖7）[17]。TROPIS在手術過程中并沒有切開或損傷到外括約肌，因此患者術后出現(xiàn)肛門失禁的風險非常低。另外，TROPIS操作簡單，易于學習，術后瘢痕小，且患者可盡早恢復正?；顒樱孕枰嗟呐R床研究探討其長期效果[18-19]。

圖7 TROPIS（圖片引用自參考文獻[17]，圖注已進行翻譯）

2.1.2 TROPIS聯(lián)合改良虛掛線術 TROPIS聯(lián)合改良虛掛線術是在清除肛管后深括約肌間隙感染灶并引流之后，從外口進行隧道式剔除，之后在外口與括約肌之間放置虛線引流，胡啟炳教授研究總結，采用此術式治療高位復雜性肛瘺首先可以在清除肛管后深間隙感染灶之后，直至創(chuàng)口二期愈合之前一直維持創(chuàng)口開放，保證通暢引流；而且不損傷外括約肌，不至于發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如，肛門失禁），還可以減少術后形成的瘢痕以及減輕患者術后創(chuàng)面疼痛感，另外由于采用虛掛線引流，即使創(chuàng)面狹長也能通暢引流，便于換藥，還可以防止創(chuàng)面假性愈合[20]。

2.2 高位經括約肌型肛瘺

高位經括約肌型肛瘺，瘺管穿過外括約肌深部，該型肛瘺內口處理可參考上述處理內口方式，瘺管管道處理可采用視頻輔助肛瘺鏡技術（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）、激光消融閉合術（fistulatract laser closure，F(xiàn)iLaC）和經括約肌間瘺管結扎術（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）。

2.2.1 VAAFT VAAFT 是由意大利Meinero 于2006 年首次報道應用內鏡進行肛瘺探查及治療的技術[21]，可直視下尋找內口、明確瘺管走行、分支情況和潛在腔隙并破壞瘺管內壁組織。VAAFT 還可以聯(lián)合其他術式治療高位復雜性肛瘺，如先采取VAAFT處理內口及瘺管壁組織，再采取拖線或置管處理括約肌深部的瘺管或空腔[22]。

2.2.2 FiLaC FiLaC 使用360°環(huán)狀光纖從外口探入達內口后，緩慢退出至外口，進行消融閉合瘺管。FiLaC操作簡便，對患者損傷小，術后恢復時間短、疼痛輕，值得進行大樣本研究驗證其長期療效[23-25]。根據科室臨床經驗，筆者認為FiLaC 在明確瘺管走行及內口情況時具有較好的療效，在面對難以探查或探查不清的高位復雜性肛瘺時，亦可聯(lián)合肛瘺鏡進行探查診斷和治療（圖8）。

2.2.3 LIFT LIFT 是一種不損傷括約肌的手術方式，具有患者痛苦少、恢復快等優(yōu)點（圖9），由泰國Arun 醫(yī)生于2007年首次報道[26]。有研究發(fā)現(xiàn)LIFT可以明顯降低患者術后不良反應發(fā)生率，能夠有效改善患者的臨床癥狀[27]。但是單一的LIFT 因殘存病變組織而存在復發(fā)的風險，可以通過改良術式或聯(lián)合負壓封閉引流及生物補片等方法降低復發(fā)率。改良LIFT 是通過在瘺管外口作弧形切口，完整剔除病變瘺管組織，再對內口縫扎進行封閉處理，在保留LIFT 原有的優(yōu)點上降低了術后復發(fā)率[28]。LIFT 聯(lián)合負壓封閉引流則是通過高效引流來避免術后復發(fā)，同時還可以改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進愈合，達到縮短療程的效果[29]。Ellis[30]在2010 年首次提出Bio-LIFT，該術式是在LIFT 手術步驟的基礎上在括約肌間放入生物補片，優(yōu)點是生物補片可以作為瘺管結扎末端之間的物理屏障，而且可以隨時間推移融入組織中。但缺點是會引起異物反應，延長手術時間及增加成本[31]。

圖9 LIFT（圖片引用自參考文獻[32]）

2.3 括約肌上型肛瘺

括約肌上型肛瘺的瘺管可經過恥骨直腸肌頂部，部分穿過肛提肌，形成高位復雜性肛瘺，可采用以下瘺管處理方法。

2.3.1 肛瘺鏡聯(lián)合置管引流、負壓吸引 肛瘺鏡聯(lián)合置管引流、負壓吸引（圖10）是目前上海龍華肛腸團隊采用較多的術式，此術式可以在避免常規(guī)手術并發(fā)癥的基礎上，加快患者創(chuàng)面愈合速度，縮短住院時間，具有較好的臨床療效，且此術式操作簡單，安全有效，具有臨床推廣的價值。

圖10 肛瘺鏡聯(lián)合置管引流、負壓吸引（圖片來源于筆者團隊手術病例）

2.3.2 肛瘺栓治療 肛瘺栓填塞治療是在清除瘺管內壞死組織后，切除內口處黏膜組織，再將肛瘺栓修剪后拉進瘺管，用可吸收線將肛瘺栓近端固定在內括約肌并用黏膜覆蓋，肛瘺栓遠端縫合固定在外括約肌（圖11）[33-34]。筆者認為，目前采用肛瘺栓治療高位復雜性肛瘺的病例數(shù)量較少，隨訪時間短，有一定復發(fā)率，需進一步研究。

圖11 肛瘺栓治療（圖片引用自參考文獻[32]）

2.4 括約肌外型肛瘺

括約肌外型肛瘺，通常經坐骨直腸窩穿過肛提肌到達盆腔，其內口大多位于直腸下段。對于括約肌外型肛瘺，可以選擇瘺管剔除曠置引流，或者使用肛瘺鏡輔助、激光消融閉合、瘺管刨削術。主管切開、支管曠置引流術是在瘺管主管進行切開，支管行拖線或拖管曠置處理（圖12）。此術式可以減輕患者肛周組織損傷程度，從而減輕患者術后疼痛感，能縮短創(chuàng)面愈合時間。而且由于瘺管支管采取拖線曠置處理，減少了患者肛周瘢痕組織的形成，減少其寬度及厚度，能夠更好地保持肛管形態(tài)，優(yōu)化患者括約肌功能[35-37]。此術式的特點在于避免多個瘺管同時切開導致術后疼痛和創(chuàng)面過大，適用于有深部腔隙或并存在多個瘺管的復雜性肛瘺。

圖12 曠置引流術（圖片來源于筆者團隊手術病例）

3 深部腔隙處理

高位復雜性肛瘺患者同時伴有深部腔隙，手術的關鍵除了處理好常規(guī)的“內口問題”及“瘺管問題”外，還應徹底清除深部病灶，充分引流，可有效降低術后復發(fā)率。高位復雜性肛瘺伴有深部腔隙可分為水平腔隙和垂直腔隙。

3.1 水平腔隙

高位復雜性肛瘺伴有水平腔隙的處理包括早期拖線技術和后期墊棉壓迫，其中拖線技術是由海派中醫(yī)顧氏外科流派首創(chuàng)并用于治療肛瘺，可用于瘺管分支腔隙在內口以下至肛緣部分切開以后，根據走行于內口上方的瘺管形狀或空腔的大小，放置相應的引流管，并縫合固定（圖13），齒狀線以下的低位瘺管選用拖線技術處理。拖線置管術對肛門功能的保護更好，對內外括約肌的損傷小，治愈時間也更短。拖線置管術治療高位肛瘺，既可以使高位的管腔充分引流，又可以避免掛線法給肛周肌肉帶來損傷[38]，如果配合墊棉療法，可以通過使新生肉芽組織與原有皮膚粘連，促進患者愈合（圖14）[39-40]。

圖13 拖線置管術（圖片來源于筆者團隊手術病例）

圖14 墊棉壓迫（圖片來源于筆者團隊手術病例）

3.2 垂直腔隙

3.2.1 置管引流聯(lián)合負壓吸引 由于高位復雜性肛瘺必須要徹底清除深部感染灶，而垂直腔隙頂端由于位置深，較難徹底清除病灶，故上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院顧氏外科團隊在前人經驗上，又提出了置管引流聯(lián)合負壓吸引（圖15），不僅可以避免假性愈合，還可以促進創(chuàng)腔內肉芽組織生長填充。顧氏外科團隊的研究表明，患者術后長期隨訪的肛門功能整體良好，無肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生[41]。置管引流聯(lián)合負壓吸引操作簡單，安全有效。

圖15 置管引流聯(lián)合負壓吸引（圖片來源于筆者團隊手術病例）

3.2.2 高位擴創(chuàng)曠置引流術 低位掛線高位擴創(chuàng)引流術是在確定瘺管內口后，于外口作切口，剝離瘺管組織至齒狀線括約肌，清除干凈壞死組織之后，根據管道寬窄度決定是否進行擴創(chuàng)，擴創(chuàng)程度需能置入引流紗布，之后進行掛線。肛緣切口至內口的瘺管用橡皮筋掛線，肛緣外側采用橡皮筋絲線結扎固定，最后修整創(chuàng)面，止血、消毒、包扎。相比于傳統(tǒng)術式，該術式可以很好地保護患者肛門功能，縮短治愈時間，且通過紗布引流可以降低復發(fā)率[42-45]。

4 小結與展望

腺源性高位復雜性肛瘺的可選術式很多，但是其治療的難點在于不僅要徹底清除病灶，還要保護肛門括約肌，避免術后出現(xiàn)肛門失禁。術中應根據患者的內口及周圍組織條件、瘺管走行及深部腔隙等情況綜合應用各種術式，提高治愈率。此外，臨床醫(yī)師還面臨術后患者疼痛、換藥難度大、手術操作學習曲線、住院時間長等諸多問題，因此選擇最為合適的高位復雜性肛瘺手術療法，仍是現(xiàn)在的研究熱點。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。