汪佳豪，刁德昌，林佳鑫，廖偉林，唐新，李文娟，敖琳，謝嘉欣，李洪明，易小江，盧新泉，馮曉創(chuàng)，陳志鋒

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510405

2 廣東省中醫(yī)院結(jié)直腸外科 廣東廣州 510120

在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，結(jié)腸系膜完全切除并中央血管結(jié)扎是擁有良好長(zhǎng)期腫瘤學(xué)預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[1]。結(jié)腸腸管的血液主要由結(jié)腸邊緣動(dòng)脈（marginal artery，MA）分出的直血管提供，腸系膜血管變異的存在增加了術(shù)中保留MA完整性的難度。有研究表明中央血管的結(jié)扎會(huì)減少腸管殘端的血液供應(yīng)[2]，因此對(duì)于術(shù)后腸管缺血、吻合口漏的預(yù)防仍是結(jié)直腸癌手術(shù)的熱點(diǎn)話題之一。吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.5%～23%[3]。在傳統(tǒng)的開腹手術(shù)中，術(shù)者可以直接感受動(dòng)脈搏動(dòng)以避免損傷血管，但在觸覺反饋缺失的微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域，術(shù)者有時(shí)很難直觀地看到腸系膜中走行的動(dòng)脈，在行左半結(jié)腸系膜游離時(shí)，若是沿手術(shù)路徑離斷術(shù)中所觀察到的每一條血管，則很容易破壞某段MA的側(cè)支循環(huán)。在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，對(duì)于腸管供血的保護(hù)仍然具有挑戰(zhàn)性。

吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種生物相容性較好的近紅外光造影劑，可被波長(zhǎng)750～800 nm的外來(lái)光所激發(fā)，發(fā)射出波長(zhǎng)更長(zhǎng)的近紅外光，從而實(shí)現(xiàn)組織和器官顯影。長(zhǎng)期實(shí)踐證實(shí)了ICG的安全性和有效性，因此它也被廣泛用于評(píng)價(jià)心排血量、肝血流、肝功能和視網(wǎng)膜血管情況等[4-5]。近年來(lái)，ICG熒光顯影技術(shù)在結(jié)直腸外科手術(shù)中的應(yīng)用率也逐漸升高，在增強(qiáng)腫瘤病灶可視化效果、提高淋巴結(jié)檢出率、評(píng)估吻合口灌注等方面應(yīng)用頗豐[6]。本研究旨在探討ICG 熒光顯影技術(shù)在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)左半結(jié)腸系膜游離中的應(yīng)用價(jià)值，并與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)治療相關(guān)情況進(jìn)行對(duì)比，以探究ICG熒光顯影技術(shù)引導(dǎo)下的結(jié)直腸癌手術(shù)優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年12月至2023年2月期間于廣東省中醫(yī)院結(jié)直腸外科行腹腔鏡下根治性手術(shù)切除的578 例左半結(jié)腸癌及上段直腸癌患者的臨床資料，其中應(yīng)用ICG 熒光顯影109 例（ICG 組），常規(guī)腹腔鏡下腸癌根治術(shù)469 例（對(duì)照組）。兩組的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：ZF2020-328）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理診斷為左半結(jié)腸癌或上段直腸癌；（2）既往無(wú)腹部手術(shù)史；（3）接受腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（2）嚴(yán)重血管畸形；（3）先天腹腔嚴(yán)重粘連。

1.3 ICG使用方法

所有患者均行常規(guī)腹部探查。ICG 25 mg溶解于10 mL 0.9%氯化鈉注射液中，再通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管注入6 mL，術(shù)中顯影不佳的根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)加藥量，以MA網(wǎng)脈絡(luò)顯影清晰為度。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)選擇方面，對(duì)于腫瘤位于降結(jié)腸的患者采用左半結(jié)腸癌根治術(shù)，腫瘤位于乙狀結(jié)腸的患者采用乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，腫瘤位于直腸的患者采用直腸癌根治術(shù)。手術(shù)主要包括以下幾個(gè)步驟：（1）系膜游離及中央血管結(jié)扎，從乙狀結(jié)腸系膜后方的Toldts 間隙向左側(cè)及頭側(cè)拓展，頭側(cè)至腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部，左側(cè)至乙狀結(jié)腸系膜后葉外緣（腹膜、腎前筋膜及腸系膜后葉構(gòu)成的膜橋處）。在十二指腸水平段水平橫斷系膜，裸化IMA 并清除其根部淋巴結(jié)，于近根部1 cm 夾閉切斷IMA，同法在十二指腸水平段切斷腸系膜下靜脈（左半結(jié)腸癌在胰腺下緣）。沿腹膜后間隙繼續(xù)向左側(cè)游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸系膜至左結(jié)腸旁溝。左半結(jié)腸癌根治術(shù)還需游離脾曲部分，直乙結(jié)腸癌根治術(shù)游離直腸周圍間隙。（2）腸管切除，左半結(jié)腸癌根治術(shù)在腫瘤上下緣各約10 cm處離斷腸管，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)在腫瘤下緣5 cm 離斷腸管，直腸癌根治術(shù)在腫瘤下緣3 cm處離斷腸管。

ICG組患者在系膜游離和中央血管結(jié)扎前于中心靜脈導(dǎo)管注入ICG，方法詳見1.3，在左半結(jié)腸系膜血管網(wǎng)顯影后用亞甲藍(lán)染色液勾勒主要血管，包括IMA、MA 及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（sigmoid colon artery，SA），并觀察MA的完整性及連續(xù)性。

手術(shù)結(jié)束后，主刀醫(yī)師立即分離結(jié)腸系膜并分檢區(qū)域淋巴結(jié)，根據(jù)其在結(jié)腸系膜上的位置分為N1（腸旁）、N2（中間）、N3（中央）這三站。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）ICG顯影情況；（2）術(shù)中情況；（3）術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況，其中術(shù)后并發(fā)癥情況包括吻合口漏發(fā)生率，因吻合口漏導(dǎo)致的死亡率。吻合口漏定義為術(shù)后成像或內(nèi)窺鏡檢查證明的吻合口的任何破壞；（4）淋巴結(jié)檢出情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]或（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICG顯影情況

在ICG組的109例患者中，術(shù)中能夠清晰地觀察左半結(jié)腸動(dòng)脈（left colonic artery，LCA）、SA 及其分支血供情況。除腸系膜特別肥厚的患者（9/109，8.3%）外，ICG 均能夠顯影結(jié)腸MA 的吻合情況。我們可以發(fā)現(xiàn)部分患者的MA存在吻合薄弱，ICG不能夠顯影，此時(shí)腸管的血管由MA 的二級(jí)血管弓代償，見圖1。

圖1 ICG熒光顯影技術(shù)引導(dǎo)下術(shù)中所見

2.2 兩組術(shù)中情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ICG組的術(shù)中出血量較對(duì)照組少（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較 M（QL，QU）

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

ICG 組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），ICG組的吻合口漏發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。所有發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)內(nèi)外科治療后均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)30 d 內(nèi)再住院病例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組淋巴結(jié)檢出情況比較

ICG 組N2 站淋巴結(jié)檢出數(shù)目較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各站淋巴結(jié)檢出數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組淋巴結(jié)檢出情況比較 枚，M（QL，QU）

3 討論

吻合口漏是結(jié)直腸癌根治術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，它的發(fā)生與吻合技術(shù)、術(shù)前治療、吻合口兩端腸管張力和血運(yùn)等密切相關(guān)。血管保護(hù)是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)領(lǐng)域經(jīng)久不衰的話題，然而IMA 的變異及腹腔鏡下觸覺反饋的缺失增加了保護(hù)邊緣血管的難度。近年來(lái)倡導(dǎo)的膜解剖學(xué)說(shuō)[7]要求在正確的間隙和層面進(jìn)行手術(shù)操作以避免非必要的出血，但是“零出血”與保留血供的概念并不相同。在左半結(jié)腸系膜游離的過(guò)程中，術(shù)者可以選擇結(jié)扎、離斷沿手術(shù)路徑遇到的血管支以避免出血，但這也意味著近端腸管血供的減少。在左半結(jié)腸癌及上段直腸癌的手術(shù)中，MA 的血供主要來(lái)源于IMA 及中結(jié)腸動(dòng)脈左支。選擇高位結(jié)扎IMA 后，術(shù)后近端腸管全依賴中結(jié)腸動(dòng)脈左支的供應(yīng)。左半結(jié)腸血管變異復(fù)雜，可將其分為一級(jí)血管弓和二級(jí)血管弓：一級(jí)血管弓指的是最靠近腸管的MA，也稱為“德拉蒙德（Drummond）邊緣動(dòng)脈”；二級(jí)血管弓常見的有LCA的升降支、SA的升降支、LCA與SA的交叉支等。

MA 的吻合薄弱在既往的研究中已有報(bào)道，如Griffiths 點(diǎn)[8]、Sudeck 點(diǎn)[9]、Riolan 弓薄 弱[10]等。這 些特殊情況導(dǎo)致薄弱點(diǎn)近端需要二級(jí)血管弓的血供，若此時(shí)在系膜游離中不慎離斷二級(jí)血管弓，則自薄弱點(diǎn)至近端腸管的血供無(wú)法保障，手術(shù)過(guò)程中即使及時(shí)發(fā)現(xiàn)也需要離斷更多腸管，甚至因?yàn)榭紤]吻合張力而被迫進(jìn)行脾曲游離，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后也極易出現(xiàn)吻合口漏。本研究發(fā)現(xiàn)，MA的吻合薄弱不僅會(huì)出現(xiàn)在Griffiths和Sudeck點(diǎn)，也會(huì)存在于兩支SA 間的吻合支。如圖1B 所示，兩支SA 間的血管吻合存在薄弱，若此時(shí)不保留SA 交匯處的二級(jí)血管弓，術(shù)后近端腸管則可能出現(xiàn)缺血壞死。Wang 等[11]通過(guò)選擇性體積繪制技術(shù)及小血管重建技術(shù)，在影像學(xué)上還原了結(jié)腸脾曲的側(cè)支循環(huán)，其中有10.5%的患者缺少LCA 降支，該情況下若Riolan 弓吻合不良，則高位結(jié)扎IMA后必須保留LCA與SA形成的二級(jí)血管弓。這些發(fā)現(xiàn)提示我們?cè)谥醒胙芙Y(jié)扎時(shí)也應(yīng)關(guān)注MA的完整性及二級(jí)血管弓的代償是否完備。

在使用腹腔鏡進(jìn)行左半結(jié)腸系膜游離時(shí)，血管裁剪策略的制定有賴于對(duì)血管變異的理解。精準(zhǔn)的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估固然可取，但是結(jié)腸MA屬于4～5級(jí)血管，影像學(xué)重建小血管對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)存在一定技術(shù)難度。許多學(xué)者報(bào)道了ICG 熒光顯像技術(shù)觀察腸管MA 和結(jié)腸近端血流的方法[12-13]。Jafari 等[14]的臨床回顧性研究也證實(shí)了使用ICG 熒光顯像技術(shù)可以顯著降低吻合口漏的發(fā)生率（6%vs.18%，P＜0.05）。在我們的研究中，對(duì)ICG 組的患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，可以在術(shù)中實(shí)時(shí)觀測(cè)LCA、SA、MA的走行及吻合情況，避免了術(shù)中損傷血管情況的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于MA吻合薄弱的患者也可以提前保留其側(cè)支血供，防止近端腸管缺血。同時(shí)，我們的結(jié)果顯示，ICG組吻合口漏的發(fā)生率較對(duì)照組低、術(shù)中出血量相較對(duì)照組少，這也佐證了ICG 熒光顯影技術(shù)在實(shí)時(shí)可視化腸系膜血管走向的優(yōu)勢(shì)。在臨床中還存在一些左半結(jié)腸系膜十分狹窄的降結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良的患者[15]，此類患者M(jìn)A與腸系膜下動(dòng)靜脈相距不遠(yuǎn)，在游離系膜及中央血管結(jié)扎的過(guò)程中很可能誤傷MA，手術(shù)過(guò)程中針對(duì)血供的保護(hù)顯得尤為困難，ICG熒光顯影技術(shù)或許能在此發(fā)揮作用。在腹腔鏡手術(shù)中，ICG熒光顯影技術(shù)的熒光視圖可以準(zhǔn)確定位腸系膜下的血管并有效評(píng)估血供充盈程度，幫助術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)血管變異或血供不足之處以優(yōu)化手術(shù)路徑，最大化保留腸管兩端的血供。

另外，針對(duì)高、低位結(jié)扎IMA的爭(zhēng)議[16]，提倡保留LCA 的學(xué)者認(rèn)為低位結(jié)扎能夠最大化保障殘端的血運(yùn)且不影響中央組淋巴結(jié)的清掃[17]。事實(shí)上，在既往的一些研究中證明了高、低位結(jié)扎IMA 后腸系膜血管的血流灌注強(qiáng)度相差不大[18]，患者的預(yù)后也相近[19]。根據(jù)以往文獻(xiàn)[11]，保留LCA只能在一定程度上彌補(bǔ)中結(jié)腸動(dòng)脈左支對(duì)于左半結(jié)腸的供血不足，即Griffiths 點(diǎn)或Riolan 弓的吻合薄弱。對(duì)于LCA 降支缺如、Sudeck點(diǎn)以及本研究發(fā)現(xiàn)的兩支SA間的吻合薄弱，低位結(jié)扎IMA 并不能有效改善血供。因此我們認(rèn)為應(yīng)該以保護(hù)腸管血供為主要考慮對(duì)象，充分發(fā)揮ICG 熒光顯影技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。此外，本研究結(jié)果顯示，ICG熒光顯像技術(shù)的應(yīng)用并不會(huì)減少淋巴結(jié)清掃的收益，除ICG 組N2 站淋巴結(jié)檢出數(shù)目較對(duì)照組少，其余各站淋巴結(jié)清掃數(shù)目及三站陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目方面，兩組間差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ICG熒光顯影技術(shù)也存在一定局限性，在一些腸系膜肥厚的患者中，ICG 的顯影效果不佳，MA 難以顯影或顯影邊界模糊。本研究中有9例患者存在這樣的情況，對(duì)于這類患者，可以通過(guò)試探性?shī)A閉大血管并觀察腸管缺血情況來(lái)保證顯影效果，若腸管表面暗紅則提示缺血。此外，還可以盡量保留二級(jí)血管弓，但該做法可能會(huì)有損淋巴結(jié)清掃的收益，需要進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，ICG熒光顯像技術(shù)能夠在腹腔鏡左半結(jié)腸系膜游離中可視化重要血管的血供情況，在ICG熒光顯像技術(shù)的引導(dǎo)下能夠更安全地游離左半結(jié)腸系膜與離斷血管，有效減少術(shù)中出血量，降低吻合口漏的發(fā)生率。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。