張俊，陳博，鄭凱中，鄭霞，柳奕誠，毛暢，鄭德，徐進，汪慶明,

1 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海 201203

2 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院寶山分院肛腸科 上海 201900

肛瘺患者以男性患者多見，好發(fā)年齡段為20～60歲[1-3]，臨床中可將肛瘺分為單純性肛瘺與復雜性肛瘺，馬蹄形肛瘺屬于復雜性肛瘺中的一種。馬蹄形肛瘺的病灶常累及肛管后括約肌間深間隙（deep posterior intersphincteric space，DPIS）和肛管后深間隙（deep postanal space，DPAS），術后容易復發(fā)，是肛腸外科臨床工作的難題之一[4-5]。此外，關于此類患者的手術治療，患者存在術后肛門失禁的風險，在提高治愈率的同時最大程度保護患者的肛門功能、改善患者的生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義[6]。Hanley術是一種治療馬蹄形肛瘺的成熟且有效的術式，同時也是部分保護括約肌術式。筆者團隊基于前期的臨床實踐[7]，創(chuàng)立肛門外括約肌裸化術用于高位馬蹄形肛瘺的治療，取得較好的效果。本研究旨在對比分析肛門外括約肌裸化術與Hanley 術治療高位馬蹄形肛瘺的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年3 月至2021 年3 月于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科住院治療的104例高位馬蹄形肛瘺患者為研究對象，按照手術方式的不同，將患者分為治療組（n＝49，采用肛門外括約肌裸化術）和對照組（n＝55，采用Hanley 術），患者一般資料見表1?；颊邔χ委焹?nèi)容知情同意，本研究已通過上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院倫理委員會審查（審查批號：2018-636-67-01，2020-823-30-01）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～65 歲；（2）符合高位馬蹄形肛瘺的相關診斷，瘺管主管位于肛門外括約肌深部以上，瘺管延伸分支呈環(huán)形或半環(huán)形圍繞肛管，有一個或多個內(nèi)口；（3）臨床資料、隨訪資料完整。排除標準：（1）既往有肛門部手術史并明顯影響肛門功能（肛周膿腫切開引流史及肛瘺掛線引流史除外）；（2）直腸肛門惡性腫瘤破潰所致的肛瘺，特異性感染所致的肛瘺，外傷所致的肛瘺；（3）存在直腸陰道瘺。

1.3 手術相關治療

1.3.1 治療組 術式為肛門外括約肌裸化術（如圖1）。

圖1 肛門外括約肌裸化術手術操作示意圖（繪圖：毛暢）

（1）括約肌間入路的操作（圖1A、圖1B）：以內(nèi)口位于截石位6點位為例，于肛管正后方沿括約肌間溝作一弧形切口。采用電刀沿括約肌間隙仔細向頭端分離，直到內(nèi)口對應位置上方0.5 cm 處。內(nèi)口位于其他點位則以內(nèi)口為中心，沿括約肌間溝向兩側(cè)作弧形切口，余同前述。

（2）肛門外括約肌外側(cè)入路的操作（圖1A、圖1B）：以內(nèi)口位于截石位6點位為例，在肛管后方的一側(cè)，沿肛門外括約肌外緣作一弧形切口以裸化游離肛門外括約肌。在自持式牽開器（LoneStar）的牽引下，采用電刀沿肛門外括約肌外緣向頭端游離。內(nèi)口位于其他點位則以內(nèi)口為中心，在相對應的肛門外括約肌外緣作弧形切口并裸化游離肛門外括約肌，余同前述。

（3）DPIS 的暴露（圖1A）：沿括約肌間入路，采用電刀向兩側(cè)沿括約肌間平面繼續(xù)將肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌分離，直到可在括約肌間入路探查到膿腔或瘺管。繼續(xù)向頭端游離，以便DPIS 和肛門外括約肌的內(nèi)側(cè)面充分暴露。游離、制作肛門內(nèi)括約肌黏膜肌瓣（內(nèi)口位于此肌瓣）。

（4）DPAS 的暴露（圖1A）：沿肛門外括約肌外側(cè)入路平面充分顯露DPAS，直到括約肌間入路平面和肛門外括約肌外側(cè)入路平面可在肛門外括約肌的頂部（或高位馬蹄形肛瘺膿腔的頂部）匯合。此時，部分肛門外括約肌也完成了裸化游離操作，肛門外括約肌與肛門外括約肌外側(cè)組織分離，不與肛門內(nèi)括約肌貼合。

（5）肛門內(nèi)括約肌黏膜肌瓣與肛門外括約肌移位（圖1C）：采用3%過氧化氫和0.5%聚維酮碘反復清洗DPIS、DPAS 和膿腔之后，將步驟（4）中游離的肛門外括約肌向頭端推移，并確認步驟（3）中所述的內(nèi)口所在位置可以無張力地到達肛門外括約肌的下緣。以2-0薇喬合成可吸收性外科縫線進行間斷縫合以關閉括約肌間隙。保持肛門外括約肌外側(cè)入路平面開放，并用0.5%聚維酮碘紗條填塞，以便術后引流。

（6）明確創(chuàng)面無活動性出血，術畢用棉塊及紗布覆蓋創(chuàng)面，并以寬膠布固定，手術標本送檢病理。術后當天常規(guī)靜脈滴注頭孢美唑2.0 g、每日二次以預防感染（過敏者靜脈滴注依替米星1.0 g、每日一次），并根據(jù)病情及住院時間調(diào)整抗感染治療時間。使用碘伏棉條清潔創(chuàng)面，引流口放置碘伏棉條以進一步引流，每日1～2次，直至創(chuàng)面愈合。

1.3.2 對照組 術式為Hanley術（以后側(cè)馬蹄為例）。術中自內(nèi)口對應后正中線縱行切開作一放射狀切口，同時切開肛門外括約肌皮下部和肛門內(nèi)括約肌下段，以暴露并充分引流恥骨直腸肌及其深部的間隙，隨后自肛門外括約肌外側(cè)緣向尾骨尖作后正中切口進入DPAS，充分搔刮、清理瘺管，后正中切口與內(nèi)口松弛掛線引流（如圖2）。術畢用紗布填塞創(chuàng)面，棉塊、紗布加壓包扎并用膠布固定。術中及術畢應觀察創(chuàng)面有無活動性出血，若有出血應及時、充分止血。術后每兩周緊線一次，直至創(chuàng)面愈合。余術后管理同治療組。

圖2 Hanley術掛線引流示意圖（繪圖：毛暢）

1.4 觀察指標

（1）愈合率。以術后肛瘺癥狀、體征消失，外口及創(chuàng)面完全愈合，且其間無創(chuàng)面感染、繼發(fā)膿腫作為肛瘺愈合的評價標準，記錄愈合率。

（2）復發(fā)率。若出現(xiàn)以下情況之一，視為復發(fā)：①愈合的創(chuàng)面再次出現(xiàn)紅腫、疼痛、破潰、流膿等癥狀；②愈合的原瘺管所在部位觸診有壓痛或腫塊；③肛瘺術后3個月創(chuàng)面仍未愈合并再次入院進行手術治療[8]。記錄復發(fā)率。

（3）術中情況。記錄手術時間、術中出血量。手術時間為自術前消毒開始至創(chuàng)面包扎完畢所需時間；術中出血量根據(jù)術中使用的紗布數(shù)量計算，以一塊無菌紗布（5.0 cm×5.0 cm，8層）浸透計為20 mL出血量估算。

（4）創(chuàng)面愈合時間。自術后第1天開始計算，至術后隨訪時門診醫(yī)師評估達到創(chuàng)面完全上皮化所需要的時間。

（5）術后并發(fā)癥。記錄術后疼痛、創(chuàng)面出血、創(chuàng)面感染情況。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者術后第7、第14 天的疼痛情況進行評價[9]。術后出血指術后創(chuàng)面出血，經(jīng)紗布加壓包扎仍未能止血。創(chuàng)面感染定義為創(chuàng)面紅腫、流膿或伴有全身發(fā)熱癥狀。

（6）手術前后的肛門功能。記錄術前及術后3個月的肛門功能，采用Wexner肛門失禁評分進行評價[10]。

1.5 術后隨訪

患者出院后1個月內(nèi)每周1次門診隨訪，后改為每兩周1次門診隨訪。通過門診詢問及問卷調(diào)查方式進行隨訪。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，采用t檢驗比較；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗比較。計數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術治療相關指標

兩組愈合率及復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，創(chuàng)面愈合時間較對照組提前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術治療相關指標比較

2.2 術后并發(fā)癥

治療組術后第7、第14 天的VAS 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。兩組均未出現(xiàn)創(chuàng)面出血、創(chuàng)面感染。

表3 兩組術后VAS疼痛評分比較 分，M（QL，QU）

2.3 手術前后的肛門功能

兩組術前及術后3 個月的Wexner 肛門失禁評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后的Wexner肛門失禁評分比較 分，M（QL，QU）

3 討論

肛瘺的形成通常與慢性感染及膿腫引流管道的上皮化有關，其臨床癥狀常表現(xiàn)為肛周疼痛和反復流膿[11-13]。此外，馬蹄形肛瘺的形成與容易導致感染灶擴散的解剖因素有關，手術是有效清除感染灶和纖維化瘺管的治療方式。對于馬蹄形肛瘺而言，明確診斷并選擇合適的手術方式很重要[14]。

本研究的對照組采用的Hanley 術（以后側(cè)馬蹄為例）參照經(jīng)典Hanley 術的核心理念進行操作，這是治療馬蹄形肛瘺的較早的一種術式，其臨床療效確切，優(yōu)點在于引流效果方面，即在原發(fā)內(nèi)口與尾骨之間的后正中線進行肛門內(nèi)、外括約肌的部分切開，直接進入DPAS，有效保證了深部瘺管及膿腫的引流通暢，掛線也使得術后引流更加徹底，有助于減少術后復發(fā)，而且肛門解剖形態(tài)無明顯改變。本研究的治療組采用的肛門外括約肌裸化術是上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科針對高位馬蹄形肛瘺特有的病變范圍及其與周圍解剖的關系，基于多年的臨床實踐所創(chuàng)立的術式。該術式強調(diào)術前通過MRI 檢查對病灶進行整體評估，確定瘺管走行，明確其內(nèi)口定位及其所累及的間隙；術中強調(diào)以弧形入路沿括約肌間、括約肌旁或括約肌外進入病灶累及的間隙，充分游離肛門外括約肌，最大程度保護肛門內(nèi)、外括約肌解剖結構與生理功能的完整性，有助于改善患者的預后和術后生活質(zhì)量。

相較于傳統(tǒng)術式，肛門外括約肌裸化術更加契合保護肛門括約肌的理念，術中并未直接切開、破壞肛門內(nèi)、外括約肌，而是沿肌肉間隙及穿過肛門外括約肌外的相對疏松的組織直達瘺管所處的深部間隙，清理深部間隙的感染灶及壞死組織，將肛門外括約肌裸化也有利于深部瘺管的清理，減少術后未愈或復發(fā)的可能。本研究結果提示，肛門外括約肌裸化術及Hanley術均是治療高位馬蹄形肛瘺的有效術式，且兩組愈合率相近；此外，兩組均存在一定的復發(fā)比例，考慮引流不暢是其主要原因。治療組于術中游離、制作肛門內(nèi)括約肌黏膜肌瓣，而對照組切開肛門外括約肌皮下部和肛門內(nèi)括約肌下段，后者雖然可以有效暴露DPAS，但手術創(chuàng)面更大、損傷更多，考慮這是治療組在術中出血量、術后疼痛及創(chuàng)面愈合時間方面優(yōu)于對照組的原因。不同術式所需的手術時間與術中操作方式及其復雜性有關，這是兩組手術時間的差異存在統(tǒng)計學意義的原因。對于肛門功能而言，對照組針對肛門外括約肌皮下部和肛門內(nèi)括約肌下段的操作對肛門功能影響較小，而治療組術式雖然未直接損傷肛門括約肌，但是黏膜肌瓣的推移仍然存在對肛門功能的影響，本研究結果顯示兩組手術前后的組間肛門功能相近。

筆者團隊認為，臨床中應用肛門外括約肌裸化術治療高位馬蹄形肛瘺時需要注意以下幾點：（1）術前通過MRI 檢查明確瘺管走行，明確病灶特點后再進一步裸化分離肛門外括約肌，防止術中分離肛門內(nèi)、外括約肌的過程中操作不當而造成肌肉損傷，同時應盡可能地精準操作、縮小切口，避免不必要的切開損傷。（2）肛門內(nèi)括約肌黏膜肌瓣下拉使原發(fā)內(nèi)口與瘺管錯位，并采用肛門內(nèi)、外括約肌間斷縫合對內(nèi)口持續(xù)施加外力作用以達到閉合內(nèi)口的目的，間斷縫合固定肛門內(nèi)、外括約肌時不應過度縫合以免導致組織缺血壞死，也應避免因縫合牽拉肌肉組織過多而導致張力過大，引發(fā)肛門外形改變，進而影響肛門功能，因此對于縫合進針的角度及深度有一定要求，而且應實現(xiàn)無張力的黏膜肌瓣推移。（3）通過肛門外括約肌外側(cè)入路直達DPIS 和DPAS，保持肛門外括約肌外側(cè)入路開放可使間隙內(nèi)膿液有效引流，但是由于間隙較深及術后麻醉消退后肌肉及周圍組織的自主收縮可能導致間隙變小，因此術后消毒、換藥要深入間隙，充分清理，減少因引流不暢導致的術后復發(fā)。

綜上所述，肛門外括約肌裸化術是治療高位馬蹄形肛瘺的有效術式，在減少術中出血量、減輕術后疼痛及縮短創(chuàng)面愈合時間方面相比Hanley術有優(yōu)勢。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。