高云浩，趙欽欣，韓蘇軍，邢念增△

1 國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院泌尿外科 北京 100021

2 濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 山東濰坊 261000

隨著腹腔鏡、機器人手術等微創(chuàng)手術的普及，傳統(tǒng)的經(jīng)開放切口取標本術，因其造成較大的創(chuàng)傷和較多的并發(fā)癥，已逐漸無法適應目前微創(chuàng)手術的發(fā)展需求。隨著人們審美觀念的不斷提高，患者對于微創(chuàng)手術的預后要求也在提高。如何減少術后瘢痕產(chǎn)生，最大程度地實現(xiàn)手術部位的外表美觀，已成為當今外科醫(yī)師不懈努力的目標。經(jīng)自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）正是在此背景下產(chǎn)生，是指使用腹腔鏡、機器人、經(jīng)肛門內鏡微創(chuàng)手術或軟質內鏡等設備平臺完成腹腔內手術后，通過人體自然腔道（直腸、陰道、口腔）取出手術標本的一種手術技術，其根據(jù)取標本途徑可分三種，包括經(jīng)肛門取標本手術（transanal-NOSES，Ta-NOSES）、經(jīng)陰道取標本手術（transvaginal-NOSES，Tv-NOSES）與經(jīng)口取標本 手 術（transoral-NOSES，To-NOSES）[1-2]。Tv-NOSES 是常見的NOSES 之一，目前已廣泛應用于結直腸外科領域，但其在泌尿外科領域應用的報道較少。筆者團隊曾報道Tv-NOSES 在上尿路尿路上皮癌、腎癌、膀胱癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤手術中的成功應用[3-5]，積累了一定的臨床實踐經(jīng)驗，現(xiàn)結合文獻就Tv-NOSES 的基本原理、適應證與禁忌證、技術步驟，其在泌尿系統(tǒng)腫瘤手術中的應用、優(yōu)缺點、并發(fā)癥及注意事項等進行闡述，旨在為其在泌尿外科的應用提供參考。

1 Tv-NOSES 的基本原理、適應證與禁忌證、技術步驟

Tv-NOSES是指使用腹腔鏡、機器人、經(jīng)肛門內鏡微創(chuàng)手術或軟質內鏡等設備平臺完成腹腔內手術后，經(jīng)陰道將切除病灶取出的標本取出技術。其基本原理是基于女性陰道組織高延展性的解剖特點，經(jīng)陰道切口取出腹腔鏡等微創(chuàng)手術標本，從而實現(xiàn)無腹壁輔助切口的標本取出[6]。Tv-NOSES在泌尿外科目前已應用于腎臟、膀胱和尿道等部位腫瘤切除術中。對于腫瘤體積較小、局部浸潤程度較淺的病例，優(yōu)先推薦Tv-NOSES。而對于腫瘤體積較大或已有轉移灶的病例則應慎重選擇Tv-NOSES。其適應證包括術前計算機斷層掃描、磁共振成像或內鏡超聲檢查評估為惡性腫瘤早期；腫瘤體積較?。ㄗ畲蟓h(huán)周直徑5～7 cm）；局部浸潤程度較淺；無遠處轉移。禁忌證包括晚期腫瘤，腫瘤周圍淋巴結腫大或融合；腫瘤體積過大（＞8 cm）；盆腔粘連嚴重；存在婦科感染、盆腔感染；育齡期仍有生育需求的女性[7]。

Tv-NOSES 技術步驟包括術前準備、術中操作、術后處理。其中術前準備包括腸道準備（術前早晨使用甘油進行灌腸）和陰道準備（術前3 天使用碘伏進行陰道沖洗，一日一次）。先完成常規(guī)腫瘤手術，而后患者取截石位行Tv-NOSES，術中操作步驟包括：（1）切口選擇，Tv-NOSES手術切口位置通常選在陰道后穹窿部（位于子宮頸與陰道后壁間的環(huán)形凹陷處），該區(qū)域為陰道內擴張程度最好的部位，且無大量血管和神經(jīng)分布；（2）切口打開，切開陰道后穹窿，電凝勾橫行切開3～5 cm 切口，若標本的直徑過大（≥7 cm），也可采用T 形切口打開；（3）標本裝袋，將自制標本袋置入腹腔，展開后將標本袋的一端交由助手經(jīng)陰道引出體外，標本袋另一端在腹腔內展開，將手術標本完全裝入標本袋中；（4）標本取出，收緊標本袋同時將標本袋經(jīng)陰道后穹窿切口自陰道內拉出；（5）切口縫合，直視下連續(xù)縫合關閉陰道后穹窿部橫行切口。術后處理包括陰道切口縫合后行陰道指診檢查明確縫合情況和于陰道內填塞碘伏紗布一塊，并在術后48 h內取出[6]。

2 Tv-NOSES在泌尿系統(tǒng)腫瘤手術中的應用

2.1 經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下腎切除術

經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下腎切除術是一種適用于已婚女性腎癌的術式。相比傳統(tǒng)的腹腔鏡下腎切除手術，經(jīng)陰道取標本可以顯著縮短手術切口長度，減輕手術創(chuàng)傷和減輕術后疼痛，患者術后恢復較快，對性功能影響較小。本中心既往行經(jīng)陰道取標本的3D腹腔鏡下腎部分切除術或腎根治切除術11例，患者圍手術期內均無陰道手術相關并發(fā)癥；術后隨訪3～17個月，未見明顯腹脹、便秘、切口疼痛等并發(fā)癥；術后盆底功能評估結果顯示術前、術后3個月內患者女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）分別為21.60（20.20，21.60）分和21.80（19.80，21.80）分，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.179），這提示經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下腎切除術對術后性功能影響較小[3]。另有研究分析腹腔鏡下腎切除術聯(lián)合經(jīng)陰道取標本手術的臨床效果，術后均未出現(xiàn)明顯陰道出血和感染、腫瘤種植和轉移病例[8-9]。

2.2 經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下根治性膀胱切除術

經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下根治性膀胱切除術是一種適用于已婚女性膀胱腫瘤的術式。Tv-NOSES可以幫助醫(yī)師更清晰地觀察膀胱腫瘤的位置、大小和侵犯范圍，進而進行切除。本中心既往行經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下根治性膀胱切除術26 例，患者術后24 h 和48 h 的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）分別為2.4（1～4）分和1（0～2）分，術前和術后20 個月的盆底功能障礙問卷評分（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）分別為2.4（1～4）分和1（0～2）分，術前和術后3 個月的FSFI 評分分別為22.4 （2～68） 分和22.0 （2～68）分。相比傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔切口標本取出術，經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下根治性膀胱切除術未增加術后疼痛等并發(fā)癥，盆底功能和性功能恢復較好，且具有手術視野清晰、解剖定位準確的特點[4,10]。

2.3 經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下腎輸尿管切除術

經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下腎輸尿管切除術是一種適用于已婚女性的腎盂癌、輸尿管癌等上尿路尿路上皮癌的術式。本中心采用經(jīng)陰道取標本的3D腹腔鏡下根治性膀胱切除術治療上尿路尿路上皮癌的16 例患者中，未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口滲漏或腹部切口相關感染等并發(fā)癥。在術后3～21 個月的隨訪期間未觀察到局部復發(fā)和遠處轉移的情況。與傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔切口標本取出術相比，經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下腎輸尿管切除術在術后并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)和轉移方面無明顯差異[5,11]。

3 Tv-NOSES的優(yōu)點和局限性

隨著微創(chuàng)手術理念和技術的逐步發(fā)展，越來越多的女性患者，開始重視切口美觀和術后生活品質，愿意采用微創(chuàng)手術治療腫瘤，期望用創(chuàng)傷小、恢復快、外觀好的方式達成去除病灶、治療疾病的目的。通常而言，手術切口的大小與手術創(chuàng)傷呈正相關。切口越大，手術對體表神經(jīng)的損傷越大，術后疼痛也就越明顯。傳統(tǒng)腹腔鏡手術中，常需要延長腹壁切口以取出標本，腹壁處肌肉被切斷，易造成術后切口疼痛、切口感染、切口疝甚至腫瘤種植等情況，同時過于明顯的手術瘢痕也容易造成患者產(chǎn)生焦慮、恐慌、煩躁等負面情緒，對患者術后恢復造成極大影響。而Tv-NOSES 有其優(yōu)點，包括：（1）微創(chuàng)美觀，它不需要額外的切口，可以減小手術創(chuàng)傷和減輕術后疼痛；（2）視野良好，陰道高延展性可以提供較好的視野和操作空間，提高手術的安全性和成功率；（3）預后更優(yōu)，較隱蔽的手術切口和瘢痕使患者術后身體與心理恢復較快[7]。然而，Tv-NOSES也存在一些局限性，目前優(yōu)先適用于體積較小、局部浸潤程度較淺的腫瘤，對于腫瘤體積較大或已有轉移灶的腫瘤則不推薦使用該方法，且該技術較傳統(tǒng)開放標本取出術難度更大，對醫(yī)師的操作要求更高。

4 Tv-NOSES的并發(fā)癥和注意事項

Tv-NOSES是一種安全可行的手術技術，但仍存在一些并發(fā)癥的風險，可能的并發(fā)癥包括但不僅限于腹腔感染、陰道漏、腫瘤種植、性功能障礙等[10,12]。為了減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，需要在手術中嚴格掌握操作技巧，并進行充分的術前評估、術前準備和術中監(jiān)測。術中應嚴格遵守無菌操作，控制出血和降低損傷風險。此外，患者在術后需要注意休息和恢復，避免劇烈活動和性生活。下面將簡要概述Tv-NOSES的主要并發(fā)癥，分析可能原因，并給予預防和治療建議。腹腔感染發(fā)生原因包括術前腸道準備不足、術中無菌操作不規(guī)范、術后吻合口漏、患者基礎狀況較差、合并糖尿病、高齡、營養(yǎng)不良等。其處理原則包括一般治療、全身支持治療、抗感染治療、腹腔引流治療和手術治療。一般治療可臥床休息，通暢引流。抗感染治療可選擇革蘭陰性桿菌用藥策略，可選用β-內酰胺類、氨基糖苷類藥物，并根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果作必要調整?？紤]逆行性或外源性感染時，可用慶大霉素及生理鹽水定期沖洗引流管。如腹腔感染癥狀較嚴重或有腹腔膿腫形成，經(jīng)保守治療無效或癥狀持續(xù)無好轉，需行手術治療[1,12]。陰道漏的發(fā)生與術中縫合不牢固或者線結松脫、術前陰道準備不充分、術后切口感染和組織不愈合等相關。為預防此類情形發(fā)生，可行陰道注氣試驗以檢測縫合情況；也應嚴格術前陰道準備，防止陰道切口感染所致滲漏[1]。腫瘤種植則與術中未注意無瘤操作、過大腫瘤標本取出過程中標本袋破裂等相關。建議術中采用無瘤操作，取出標本全程應用無菌袋隔離腫瘤。術中可采用蒸餾水沖洗腹腔和陰道，利用低滲性液體使腫瘤細胞腫脹破裂而失活。對于腫瘤標本較大的病例，應慎重選擇Tv-NOSES[12]。

5 小結與展望

Tv-NOSES在泌尿外科手術中具有較高的應用價值。它具有較小的手術創(chuàng)傷、較好的視野和操作空間，以及較快的術后恢復等優(yōu)點。然而，由于其操作技術要求較高，應用范圍有限，并非所有的患者和疾病都適用。因此，在臨床實踐中需要綜合考慮患者的情況和手術的需要，選擇合適的手術方法和技術。總之，Tv-NOSES在泌尿外科手術中的應用是安全、可行和實用的。它可以減輕術后疼痛，減少切口相關并發(fā)癥，改善術后美觀效果，同時對術后盆底功能及性功能影響較小[13-15]。然而，由于手術的復雜性和并發(fā)癥的存在，需要在手術中嚴格掌握操作技巧，并進行充分的術前評估和術中監(jiān)測。相信隨著技術的不斷發(fā)展和完善，Tv-NOSES在泌尿系統(tǒng)腫瘤手術中的應用將會得到進一步推廣和應用。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。