徐興遠(yuǎn)，田野，王丹波

中國醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤醫(yī)院婦科 遼寧沈陽 110042

隨著外科治療理念的更新及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，在一定程度上來說，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐步替代部分開放手術(shù)，其中腹腔鏡輔助手術(shù)為典型代表之一。此外，由于機器人輔助手術(shù)以其更智能的技術(shù)被越來越多的外科醫(yī)師青睞，機器人輔助手術(shù)的應(yīng)用亦有所增多。在微創(chuàng)化的發(fā)展背景下，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的出現(xiàn)引發(fā)了業(yè)內(nèi)關(guān)注，因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后疼痛輕、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，被稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。目前，NOSES已建立了相對完整的理論體系，涉及術(shù)式分類、取標(biāo)本途徑及應(yīng)用范圍等內(nèi)容，使其得以在不同專業(yè)的外科實踐中應(yīng)用及推廣。從病種來看，NOSES 目前主要用于胃腸腫瘤、肝膽胰脾腫瘤、腎及膀胱腫瘤，以及婦科腫瘤的治療[1]。在婦科領(lǐng)域，陰道因具備獨特的組織解剖特點，比如易于消毒，接近腹盆腔，切口隱匿、易于縫合，不影響生理功能，成為女性患者微創(chuàng)手術(shù)取出標(biāo)本的優(yōu)選路徑之一。在本文中，vNOSES（即transvaginal-NOSES）指代經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSES，以區(qū)別屬于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal extraction surgery，NOTES）的經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)（transvaginal-NOTES，vNOTES）。目前，vNOSES不僅在胃腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛，而且在婦科腫瘤的治療中大放異彩。本文從vNOSES與婦科腫瘤治療的角度，談?wù)揘OSES的發(fā)展與應(yīng)用。

1 NOSES概念的形成背景

談及NOSES，需要簡單回顧NOTES 的定義——經(jīng)自然腔道（如，食管、胃、結(jié)直腸、膀胱或陰道）進入縱隔或胸腹腔內(nèi)進行手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)[2]。根據(jù)NOTES 取標(biāo)本的方式，可以將其理解為NOSES的一部分。其中，基于最捷徑、腔道相對筆直及切口易愈合等特點，vNOTES被認(rèn)為是目前較為安全可行的手術(shù)技術(shù)[3]，陰道后穹窿切開術(shù)不僅為婦科醫(yī)師、也為外科醫(yī)師提供了一個“優(yōu)勢通道”。Zorrón 等[4]在2007 年報道了首例接受經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)的案例，將NOTES 概念引入外科手術(shù)，開創(chuàng)了外科“無痕手術(shù)”的新時代。我國學(xué)者很快接受此概念并推廣應(yīng)用[2]，比如開展經(jīng)陰道入路直腸腫瘤切除術(shù)[5]及無氣腹腹腔鏡、經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)[6]。國內(nèi)已于2021年發(fā)布《經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）專家共識》[2]，以促進該技術(shù)更好地開展。

在婦科領(lǐng)域，vNOTES可以應(yīng)用于子宮切除、子宮肌瘤切除及附件良性疾病的手術(shù)治療，此外部分婦科惡性腫瘤（包括早期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌）也具有手術(shù)適應(yīng)證[1,7-8]。Su等[9]在2012年分析了16例因子宮良性疾病接受子宮切除術(shù)（vNOTES）的患者的臨床資料，認(rèn)為該術(shù)式對于此類患者具有較高的可行性；其后，Wang 等[10]對512 例接受子宮切除術(shù)的患者進行分析，其中147 例接受vNOTES、365 例接受腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)（laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH），結(jié)果顯示vNOTES用于質(zhì)量大、未脫垂的子宮是安全的，并且有相對優(yōu)勢。但是，總的來說，vNOTES在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用還處于探索階段，目前報道較多的是vNOTES 用于子宮內(nèi)膜癌的治療。2014 年，Lee 等[11]報道順利完成3 例ⅠA 期子宮內(nèi)膜癌的vNOTES。2018 年，王延洲等[12]報道ⅠA 期子宮內(nèi)膜癌的vNOTES在進行子宮切除的同時進行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除是安全可行的。Tantitamit 等[13]在2019年報道成功應(yīng)用vNOTES 治療子宮內(nèi)膜癌的案例，并認(rèn)為vNOTES術(shù)中進行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的做法值得推廣。

在十余年里，一系列與NOTES 相關(guān)的概念問世，比如Pure-NOTES （完全經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)）、Hybrid-NOTES（混合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)——需要經(jīng)皮穿刺建立輔助通道）、Like-NOTES（使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡顯微手術(shù)器械或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)陰道或直腸取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)），要點均是避免腹壁輔助切口，但是命名的多樣化在一定程度上反而阻礙了該技術(shù)的推廣和發(fā)展。王錫山教授認(rèn)為，這些技術(shù)均可歸為腹部無輔助切口的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的手術(shù)，即NOSES?！督Y(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2017）》采用了NOSES 的命名[14]，也為進一步開展NOSES的相關(guān)技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。

2 陰道的解剖特點與取標(biāo)本通道的建立

陰道具有成為取標(biāo)本的優(yōu)選自然腔道的解剖特點[1]：（1）陰道是腹盆腔與外界交通的薄弱之處，利于切開進腹；（2）陰道上端形成陰道穹窿，陰道后穹窿參與構(gòu)成直腸子宮陷凹，使子宮與直腸之間形成“安全空間”；（3）陰道有豐富的橫行皺襞，彈性良好，腔內(nèi)空間及伸展性的優(yōu)勢利于切口變形、取出體積相對較大的標(biāo)本；（4）陰道黏膜血運豐富，切口易愈合而且不易形成瘢痕，對患者術(shù)后性功能無影響[15]?；谶@些特點，子宮切除時沿著陰道穹窿環(huán)形切開陰道黏膜，子宮離體后縫合陰道壁，愈合后并無功能障礙，也是常規(guī)手術(shù)操作。因此，陰道穹窿切開完全可以成為取標(biāo)本的優(yōu)選自然腔道之一。對于經(jīng)陰道取標(biāo)本，難點在于陰道切開與縫合，目前推薦切口位置為陰道后穹窿，具體方法為腹腔鏡下或經(jīng)陰道在陰道后穹窿橫行切開長3～5 cm的切口取出標(biāo)本，經(jīng)沖洗后全層縫合陰道切口。實施vNOSES之前必須進行充分的評估，良好把握適應(yīng)證，除需要滿足常規(guī)的婦科微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證外，還需考慮以下三個方面的問題：（1）手術(shù)團隊需要具備相應(yīng)手術(shù)技能，并且能熟練地完成相應(yīng)手術(shù)操作，在避免不必要的損傷的同時能夠嚴(yán)格遵循無菌操作原則及“無瘤”原則；（2）患者的陰道需要具備實施vNOSES的條件，未婚未育、無性生活史或陰道畸形、狹窄、急性炎癥，后盆腔粘連封閉或有腫瘤暴露的情形不適宜進行vNOSES；（3）標(biāo)本不宜過大，應(yīng)為可變形的空腔臟器腫瘤或體積較小的實性臟器腫瘤，標(biāo)本最大徑以5～7 cm為宜，當(dāng)同時進行子宮切除時，上限為女性中骨盆平面橫徑長度（10 cm左右）為宜。

vNOSES的路徑建立分為經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道這兩種路徑。經(jīng)腹腔鏡建立通道取標(biāo)本為順行操作，常在陰道置入舉宮杯或填塞紗布以暴露陰道后穹窿，打開陰道后穹窿經(jīng)陰道取出標(biāo)本袋后，陰道填塞紗布維持氣腹，并于腹腔鏡下完成陰道切口全層連續(xù)縫合。經(jīng)陰道建立通道取標(biāo)本則為逆行操作，視覺差，需要術(shù)者具備扎實的陰式手術(shù)操作基礎(chǔ)，如果技術(shù)熟練，往往可直接剪開后穹窿全層陰道黏膜，進腹建立通道并取出標(biāo)本，對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者，經(jīng)陰道操作既安全又高效，特別是在腹腔鏡上腹部腫瘤手術(shù)中，經(jīng)陰道路徑的配合避免了腹腔鏡設(shè)備調(diào)轉(zhuǎn)方向的操作帶來的不便，使得整體手術(shù)操作更便捷?？傮w而言，需要根據(jù)術(shù)中情況和術(shù)者的技術(shù)優(yōu)勢靈活選擇建立vNOSES路徑的方式。

3 外科vNOSES的應(yīng)用現(xiàn)狀

NOSES 應(yīng)用較為廣泛的領(lǐng)域是胃腸外科[16]，其主要原因是NOSES 能縮短患者的住院時間、減輕術(shù)后疼痛、減小手術(shù)切口并降低切口感染的風(fēng)險，特別是胃腸道為空腔臟器，拖、拉易變形，取出操作容易。目前，經(jīng)肛門取標(biāo)本的相關(guān)報道較多，而患者顧慮的肛門括約肌損傷或肛門功能障礙的案例很少發(fā)生，也體現(xiàn)了這一術(shù)式的安全性及有效性[16]。陰道是女性患者的另一種重要的取標(biāo)本途徑，vNOSES的應(yīng)用也相對廣泛。Meng 等[17]對比分析了腹腔鏡全胃切除后經(jīng)陰道取標(biāo)本與經(jīng)臍取標(biāo)本的療效差異，結(jié)果顯示兩者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況相近，但經(jīng)陰道取標(biāo)本術(shù)式的手術(shù)時間更短而且患者術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)飲食更快、住院時間更短，提示患者可從vNOSES 中獲益。雖然vNOSES 的應(yīng)用有其局限性，包括需要將性別因素、患者個人—社會因素、解剖因素或疾病本身是否滿足適應(yīng)證等納入考量，但是對于體積較大的胃腸腫瘤或需要同期完成婦科腫瘤切除的患者而言具有明顯優(yōu)勢。

除胃腸外科外，vNOSES在泌尿外科及肝膽外科中也有應(yīng)用。1993 年，Breda 等[18]報道了1 例女性接受腹腔鏡下單側(cè)萎縮腎臟切除后因標(biāo)本掉落至盆腔而切開陰道取出的案例，現(xiàn)今腹腔鏡下腎切除、腎輸尿管切除并經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)的成功開展表明vNOSES 于泌尿外科也是可行的[19-20]。1993 年，Delvaux等[21]報道了腹腔鏡下切除膽囊后經(jīng)陰道取標(biāo)本的案例，目前查閱文獻(xiàn)已見腹腔鏡下肝段切除、遠(yuǎn)端胰腺切除甚至胰十二指腸切除后經(jīng)陰道取標(biāo)本的應(yīng)用報道[20]。

關(guān)于外科腫瘤治療的vNOSES術(shù)式經(jīng)過臨床的應(yīng)用發(fā)展和不斷積累，形成了專業(yè)性的應(yīng)用建議，使該技術(shù)得以進一步推廣[1]。

4 婦科vNOSES的應(yīng)用現(xiàn)狀

vNOSES在婦科腫瘤治療中的應(yīng)用更加廣泛，從良性腫瘤拓展至惡性腫瘤，均有較普遍應(yīng)用。

4.1 婦科良性腫瘤vNOSES的應(yīng)用

婦科良性腫瘤，比如子宮肌瘤、卵巢囊腫或其他良性腫瘤，目前最常開展的術(shù)式為腹腔鏡手術(shù)，但是采用這種術(shù)式治療后存在如何完整地取出標(biāo)本的問題，特別是關(guān)于腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，較常用的方法為使用子宮肌瘤粉碎裝置旋切取標(biāo)本。但是，美國食品和藥品管理局（FDA）在2014 年提出：基于隱匿的子宮惡性腫瘤播散風(fēng)險，不鼓勵腹腔鏡下使用子宮肌瘤粉碎裝置[22]。文獻(xiàn)報道，腹腔鏡下子宮肌瘤手術(shù)使用子宮肌瘤粉碎裝置后發(fā)生醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險為1.4%，發(fā)生子宮腺肌癥的風(fēng)險為0.57%，發(fā)生寄生性平滑肌瘤的風(fēng)險為0.12%～0.95%，而意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的概率約為0.2%，腹腔內(nèi)粉碎組織會增加子宮平滑肌肉瘤患者的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險及死亡風(fēng)險[23]。如何避免使用子宮肌瘤粉碎裝置取標(biāo)本成為臨床探索的方向，由此vNOSES的作用得以凸顯。Bogani 等[24]對比分析腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后經(jīng)子宮肌瘤粉碎裝置或經(jīng)陰道取標(biāo)本的差異，結(jié)果顯示兩者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相近，但經(jīng)陰道取標(biāo)本術(shù)式的手術(shù)時間更短、患者術(shù)后疼痛更輕。盡管可以借助腹腔鏡充分檢查術(shù)野、反復(fù)沖洗加之通過密閉標(biāo)本袋內(nèi)粉碎組織等方法盡量預(yù)防經(jīng)粉碎裝置處理標(biāo)本所引發(fā)的不良事件的發(fā)生，但是仍然難以完全避免。相比之下，若符合手術(shù)適應(yīng)證，vNOSES應(yīng)該可以很大程度減少這些情況的發(fā)生。此外，在針對子宮肌瘤切除術(shù)或子宮切除術(shù)的研究中，經(jīng)陰道取標(biāo)本的安全性已得到證實[25]。

4.2 婦科惡性腫瘤vNOSES的應(yīng)用

腹腔鏡下完成的宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌手術(shù)均可以順利經(jīng)陰道取出標(biāo)本。婦科惡性腫瘤手術(shù)幾乎均需要切除子宮，而根治性腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)可以應(yīng)用于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的治療，契合“無瘤”理念；卵巢癌經(jīng)腹腔鏡完成子宮切除后，標(biāo)本經(jīng)陰道取出也可以避免擴大腹壁切口。

vNOSES于婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用進一步實現(xiàn)了手術(shù)的微創(chuàng)化、保證了腹腔鏡下腫瘤手術(shù)的“無瘤”需求，避免腫瘤暴露，從減少腫瘤污染和播散的角度來說則更具有現(xiàn)實意義，常用的術(shù)式命名包括經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下卵巢癌手術(shù)、陰式輔助腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)、陰式輔助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)。

LACC 臨床試驗[26]是一項針對早期宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)療效對比的多中心臨床試驗，結(jié)果顯示接受微創(chuàng)手術(shù)（包括腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)）的患者的4.5 年無疾病生存率為86.0%，而接受開放手術(shù)的患者相應(yīng)為96.5%，接受微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)的患者的3 年總生存率分別為93.8%和99.0%，提示宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)可能導(dǎo)致不良預(yù)后。其中，有觀點認(rèn)為，接受微創(chuàng)手術(shù)的患者的預(yù)后較差的重要原因包括術(shù)中陰道離斷時病灶的開放或舉宮造成的擠壓，導(dǎo)致無法很好地保證“無瘤”操作。研究表明，與常規(guī)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助下陰式宮頸癌根治術(shù)降低了陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險[27]，其操作要點：腹腔鏡下完成腹主動脈旁/盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)及相關(guān)的各組韌帶切除直至陰道離斷前，再經(jīng)陰式切開陰道全層，陰道壁縫合封閉宮頸癌病灶后逆行切除殘余各組韌帶，與腹腔會師后取出切除標(biāo)本，既解決了全陰式宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)技術(shù)成長曲線長、不利于推廣的困難，又避免了腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹離斷陰道導(dǎo)致腫瘤暴露的“無瘤”理念挑戰(zhàn)[1]。

早期子宮內(nèi)膜癌以筋膜外全子宮、雙附件切除加盆腔淋巴結(jié)切除為主要術(shù)式操作，腹腔鏡手術(shù)或機器人手術(shù)得到的認(rèn)可度較高，技術(shù)也較為成熟，免舉宮操作更契合“無瘤”理念。與宮頸癌手術(shù)類似，經(jīng)腹離斷陰道有癌細(xì)胞脫落種植風(fēng)險，而vNOSES有利于更好實現(xiàn)“無瘤”操作[1]。

對于卵巢癌手術(shù)，手術(shù)范圍廣、切口大，自上腹部的大網(wǎng)膜切除至盆腔的子宮雙附件切除。如果病情允許，采用腹腔鏡手術(shù)或機器人手術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢，切除的標(biāo)本可以裝入標(biāo)本袋，待子宮切除后經(jīng)陰道取出標(biāo)本袋而避免擴大腹壁切口，具有“天然”優(yōu)勢[1]。

為更好地保證vNOSES 的安全性，除手術(shù)技術(shù)外，應(yīng)特別注意做好無菌操作及“無瘤”操作，這包括充分的術(shù)前陰道準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備、術(shù)中各類保護套的應(yīng)用和使用蒸餾水浸泡沖洗腹腔等[28]。

4.3 vNOSES的常見并發(fā)癥及其處理

vNOSES常見的并發(fā)癥包括出血、感染及直腸損傷，這主要是因為陰道黏膜血運豐富且陰道后壁與直腸前壁比鄰[1]。針對出血風(fēng)險，在陰道黏膜注射止血水墊（注射溶液由腎上腺素1 mg+生理鹽水200 mL配制）后再進行操作即可利用水墊作用避免副損傷，也可以減少出血。標(biāo)本較大時，可以擴大陰道切口呈倒“T”形切開陰道壁1～2 cm，避免暴力取標(biāo)本導(dǎo)致裂傷出血。陰道壁縫合采用開放縫合的方式更安全，有助于避免血液淤積形成血腫繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)術(shù)后血腫或感染，積極拆除局部縫線、清理積血是最重要的處理方法[1-2,16]。直腸損傷的預(yù)防主要靠術(shù)中操作技巧，比如切開陰道后穹窿時盡量朝上前方操作，切忌向后方用力，特別是倒“T”形擴大切口時，一般不超過2 cm，避免損傷直腸壁。如果在腹腔鏡下切開陰道后穹窿，先打開腹膜返折，下推直腸后再直接切開陰道后穹窿。一旦發(fā)生直腸損傷，需要經(jīng)陰道或在腹腔鏡下縫合直腸破口，術(shù)后短期禁食管理[1-2,16]。

總的來說，vNOSES具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但是，相對于開放手術(shù)，vNOSES局限于狹小空間內(nèi)進行操作，需要手術(shù)團隊具備相應(yīng)的手術(shù)技巧，重視預(yù)防并發(fā)癥和處理并發(fā)癥也尤為重要。

5 小結(jié)與展望

一項關(guān)于NOSES 的大規(guī)模的調(diào)查報告顯示，自2001 年1 月至2022 年12 月，國內(nèi)有30 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的559 家醫(yī)院開展了NOSES，技術(shù)經(jīng)驗不足及缺少專業(yè)培訓(xùn)是開展NOSES 的主要阻礙因素，同時醫(yī)師對該技術(shù)的接受度也有一定的影響作用；此外，病種仍以結(jié)直腸腫瘤為主，婦科領(lǐng)域的應(yīng)用相對較少且手術(shù)量占比不足6%，相對較低[29]，因此NOSES 在婦科領(lǐng)域的發(fā)展空間很大。當(dāng)然，在多數(shù)婦科手術(shù)中，特別是同時進行子宮切除時，經(jīng)陰道取標(biāo)本是婦科醫(yī)師實施操作的常規(guī)規(guī)范步驟之一，這也可能是報道較少的原因，而諸如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科腫瘤手術(shù)避免腫瘤暴露、擠壓的vNOSES技術(shù)值得關(guān)注、推廣。

隨著NOSES 理論體系的不斷完善和技術(shù)規(guī)范的逐步建立，學(xué)者們已初步建立了婦科腫瘤應(yīng)用NOSES 的理論體系和技術(shù)規(guī)范，比如子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌NOSES 的適應(yīng)證與禁忌證界定、技術(shù)規(guī)范的操作流程及并發(fā)癥的預(yù)防與處理[1]，相信隨著技術(shù)培訓(xùn)及學(xué)術(shù)推廣，并開展循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的臨床試驗研究，技術(shù)規(guī)范及理念的更新將帶來婦科腫瘤手術(shù)的不斷優(yōu)化與提升，使更多患者獲益于微創(chuàng)手術(shù)。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。