周亞妮 趙雪麗 李會榮

摘 要：采用系統(tǒng)評價的方法，研究中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的療效。通過檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG DATA）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等平臺收錄的國內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的臨床隨機對照（Randomized Controlled Trial，RCT）研究文獻，利用Cochrane風險偏倚評估工具和RevMan5.3軟件進行文獻的方法學質(zhì)量評價、異質(zhì)性檢驗、敏感性分析、發(fā)表偏倚分析。共檢索到研究文獻354篇，經(jīng)篩選最終納入22篇，涉及患者共計2 021例，文獻質(zhì)量均為B級以上，剔除1篇不穩(wěn)定文獻，對21篇文獻進行固定效應合并效應量，RR（95%CI）1.28（1.23，1.36），I2=0%，Q檢驗P=0.91>0.1，且漏斗圖對稱，發(fā)表偏倚提示納入的文獻穩(wěn)定性良好。Z=11.44，P<0.05，提示中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，為深化糖尿病足的中西醫(yī)結(jié)合臨床治療提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；糖尿病足；Meta分析

中圖分類號：R587.2? ? 文獻標識碼：Ａ? ? ?文章編號：1674-0033（2023）02-0082-09

引用格式：周亞妮，趙雪麗，李會榮.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足文獻的Meta分析[J].商洛學院學報，2023，37（2）：82-90.

Abstract： To evaluate the efficacy of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of diabetic foot by systematic review， the Randomized Controlled trials （RCTS） of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of diabetic foot were searched in China National Knowledge Infrastructure （CNKI）， WANFANG DATA， VIP database， China Biology Medicine Disc （CBM） and other domestic databases， for randomized controlled trials （RCT）. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias and RevMan5.3 software were used to conduct methodological quality assessment， heterogeneity test， sensitivity analysis， and publication bias analysis. A total of 354 research literatures were retrieved， and 22 literatures were finally included after screening， involving a total of 2021 patients. The quality of the literatures was above grade B. One unstable literature was excluded， and 21 literatures were fixed effect combined effect size， RR （95%CI） 1.28 （1.23，1.36）， I2=0%. Q test P=0.91>0.1， and the funnel plot was symmetrical. Publication bias suggested that the included literature was stable. Z=11.44， P<0.05， suggesting that the efficacy of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of diabetic foot is better than that of western medicine alone， which provides a basis for deepening the integrated traditional Chinese and western medicine bed treatment of diabetic foot.

Key words： combination of Chinese traditional and Western medicine; diabetic foot; Meta-analysis

糖尿病及其并發(fā)癥是危害人民健康的主要慢性疾病。近年來，全世界的糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢，我國的發(fā)病率增長更為迅猛。有關(guān)報道顯示：12%～25%的糖尿病患者會并發(fā)不同程度的下肢遠端神經(jīng)血管病變，導致足踝部長期感染，可引起潰瘍和（或）壞疽，稱之為糖尿病足，是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一[1]。研究顯示，約27.3%的糖尿病足患者最終進行外科截肢，糖尿病足已成為糖尿病病人致殘、致死的主要因素[2]，尋找糖尿病足有效治療方法是臨床醫(yī)學的一項重要課題。一些研究表明，在治療糖尿病足的療效指標中，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)于單純西醫(yī)治療[3-5]，盡管隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）的可信度較高，但大部分糖尿病足的Meta分析研究局限于單純中醫(yī)治療、年份過久或者樣本量不足等因素，影響了整個研究分析的完整性和可信性[6-9]。本研究通過檢索我國近年來中西醫(yī)結(jié)合療法治療糖尿病足的RCT研究文獻，旨在系統(tǒng)評價分析中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的療效，為尋求糖尿病足的最佳治療方案提供循證依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準

研究對象為糖尿病足病人；文獻研究類型均為RCT；干預措施/對照措施為試驗組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，對照組采用單純西醫(yī)治療；結(jié)局指標均為臨床療效。

1.1.2 文獻排除標準

研究類型沒有明確交代或非RCT研究；無法獲取全文的文獻；無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻；重復文獻；與專業(yè)相關(guān)的有排除點的文獻；樣本數(shù)量太小的文獻。

1.2 文獻檢索策略

以“糖尿病足”O(jiān)R“糖尿病足病”O(jiān)R“糖尿病下肢血管病變”O(jiān)R“糖尿病下肢神經(jīng)病變”O(jiān)R“糖尿病足潰瘍”O(jiān)R“糖尿病指端壞疽”AND“中西醫(yī)結(jié)合”AND“隨機對照”O(jiān)R“隨機分配”O(jiān)R“隨機”O(jiān)R“隨機數(shù)字”O(jiān)R“RCT”為關(guān)鍵詞計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG DATA）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。檢索語言為中文，檢索時間限定為數(shù)據(jù)庫建立至2022年3月15日（最后一次檢索日期）。將各個數(shù)據(jù)庫檢索的文獻同時導入軟件進行文獻查重和管理，并輔以手工檢索，排除不合格的文獻，進行標注。

1.3 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊（version5.0.2） 隨機對照試驗的偏倚風險評價標準，對符合標準的試驗研究獨立進行方法學質(zhì)量評價。評價標準包括：隨機試驗方法是否正確、雙盲法是否正確運用、分配隱藏是否存在、不完整結(jié)局指標是否存在，是否涉及其他造成偏倚的因素、是否提及選擇性報告結(jié)局指標。以上六個標準全部符合者，文獻研究（A級），發(fā)生偏倚概率較??；符合前五個者，文獻研究（B級），發(fā)生偏倚概率為中等；全不符合，文獻研究（C級），發(fā)生偏倚概率較高[10]。

1.4 文獻資料篩查

根據(jù)研究的需要，由2名檢索人員采用獨立雙盲的方式進行各項數(shù)據(jù)的篩查和錄入，項目包括：編號、文獻第一作者、發(fā)表年份、試驗方法、觀察對象、樣本量、干預措施和全文篩選結(jié)果等。

1.5 統(tǒng)計學分析

運用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對于連續(xù)性變量的效應量，使用加權(quán)標準差及95%可信區(qū)間表示。

1.5.1 療效指標分析

根據(jù)臨床實際情況，將痊愈、顯效、有效三項合并為有效，其余合并為無效，對各研究組間的效應量進行合并和分析。

1.5.2 異質(zhì)性檢驗

異質(zhì)性檢驗根據(jù)I2的不同來選擇相應的效應模型，當 I2＜50%且Q檢驗P＞0.1，則表示各項研究間不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，需運用固定效應模型進行分析。當I2≥50%且Q檢驗P＜0.1時，則表示各項研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，可根據(jù)實際情況通過敏感性分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，進一步通過固定效應合并效應量[11]。異質(zhì)性檢驗通過繪制森林圖進行描述。

1.5.3 發(fā)表偏倚分析

對潛在的發(fā)表偏倚進行分析，繪制漏斗圖。

1.5.4 Meta分析

計數(shù)資料采用比值比（Odds Ratio，OR）表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD）表示，各效應量均用95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）表示。采用ＲevMan5.3軟件繪圖。

2? 結(jié)果與分析

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到與本研究相關(guān)的文獻354篇，運用計算機軟件剔除重復文獻188篇，再去除綜述、系統(tǒng)評價、評論、動物實驗等類型不相關(guān)文獻16篇；通過閱讀題名、摘要等剔除不相關(guān)文獻94篇；剔除研究不吻合的文獻35篇；最后通過閱讀全文，剔除不符合要求的文獻，最終將22篇文獻納入本研究。文獻篩選流程和結(jié)果如圖 1 所示。

2.2 納入文獻的基本情況及質(zhì)量評估

本研究納入的22篇文獻[12-33]，文獻符合納入標準，均為RCT試驗。22篇單篇文獻納入病例數(shù)量從50例至225例不等，平均樣本數(shù)為92例/篇，年齡范圍在31～67歲，其中13篇納入病例描述了糖尿病足病程，性別為男女混合。所有納入文獻均給出了兩組基線病情一致的檢驗。納入所有文獻中，對照組為純西醫(yī)治療，試驗組干預措施均為中西醫(yī)結(jié)合，西醫(yī)給藥與對照組相同，中醫(yī)給藥干預措施主要有：活血止痛散、糖足脫清方、顧步湯加解毒洗劑、化濕活血湯、加味桃紅四物湯足浴、木耳散、糖疽康湯、黃芪桂枝五物湯、內(nèi)服中藥顆粒劑糖足方II號、通經(jīng)活絡洗劑足浴、中成藥生脈、益氣活血通痹湯、予歸龍湯、益氣解毒祛瘀湯等。18篇文獻的結(jié)局指標為有效、無效；3篇文獻的結(jié)局指標為顯效、有效、無效；1篇文獻的結(jié)局指標為痊愈、顯效、有效、無效。納入文獻的基本信息及相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

結(jié)局指標評價標準：1）治愈：足部潰瘍面完全愈合，癥狀基本消失。2）顯效：潰瘍面積縮小2/3以上，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。3）有效：潰瘍愈合面積達到原潰瘍面的1/2，臨床癥狀改善。4）無效：足部潰瘍面積無變化，臨床癥狀和體征無改善或病情繼續(xù)發(fā)展，末梢血液循環(huán)無改善[2]。

對納入的22篇RCT文獻進行方法學質(zhì)量評估，所有文獻均沒有描述分配是否隱蔽，其中21篇采用非盲，1篇采用盲法，但是具體的盲法不是很明確。所有文獻無脫落案例，結(jié)果數(shù)據(jù)完整，不存在選擇性報告研究，無其他偏倚來源。22篇文獻質(zhì)量均為B級偏上，按照評價標準，本研究納入的文獻質(zhì)量尚可。其方法學質(zhì)量評價和各項占比分別見表2和圖2。

2.3 隨機對照試驗的Meta分析

2.3.1 異質(zhì)性檢驗

本次納入研究的22篇文獻，I2=1%<50%，且Q檢驗的P=0.45>0.1，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，提示本研究納入文獻的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計學意義，可用固定效應進行Meta分析。22篇研究匯總的RR值為1.30，95%可信區(qū)間為1.25～1.36，且具有統(tǒng)計學意義，Z=11.97，P<0.05，提示中西醫(yī)結(jié)合治療的療效是顯著優(yōu)于單純西醫(yī)的。具體情況見圖3（森林圖），但是劉洪旭（2016年）這篇文獻效應量為3.14，與其他文獻的95%可信區(qū)間無交集，因此，需要進行偏倚性檢驗，進一步查找原因。

2.3.2 偏倚性檢驗及敏感性分析

繪制漏斗圖考察本研究是否存在發(fā)表偏倚，以其RR值為橫坐標，SE值為縱坐標，漏斗圖對稱意味著不存在發(fā)表偏倚。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，不是所有納入的研究都均勻分布在對稱軸的兩側(cè)。有1項研究不在漏斗圖以內(nèi)，具體情況見圖4。

綜合異質(zhì)性檢驗及圖4描述，對本次22篇文獻進行敏感性分析，確定劉宏旭（2016年）這篇文獻對異質(zhì)性影響較大，文獻研究較不穩(wěn)定，剔除劉宏旭這篇文獻后，再次進行異質(zhì)性檢驗及偏倚性檢驗，結(jié)果顯示余下的21篇文獻同質(zhì)性較前更佳（I2=0%<50%，P=0.91>0.1），且發(fā)表偏倚的漏斗圖對稱，證明是劉宏旭這篇文獻的發(fā)表偏倚較大，剔除該文獻后，分析21篇研究，漏斗圖提示結(jié)果穩(wěn)定性較好。具體森林圖和漏斗圖見圖5和圖6。

３? 討論與結(jié)論

本研究對納入的22篇文獻進行基本特征描述、方法學質(zhì)量評估、異質(zhì)性檢驗和發(fā)表偏倚分析等。納入文獻的研究方法為隨機分配或隨機數(shù)字或隨機方法，所有研究未對是否進行隨機方案隱蔽進行明確說明。22篇文獻中，只有陳明環(huán)（2017年）這篇文章提到了盲法，但是具體到受試者或者研究者并未說明，其余文獻沒有實施盲法。根據(jù)Cochrane風險偏倚評估工具，納入的所有研究在隨機分配方法、分配方案隱蔽、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源這幾項進行分析，繪制質(zhì)量評估示意圖和占比圖，結(jié)果顯示22篇文獻質(zhì)量均為B級偏上，即納入的文獻質(zhì)量符合評價標準。但是，發(fā)現(xiàn)所有的研究在分配方案隱蔽均為高危，盲法中大多數(shù)研究為高危。建議臨床研究者在開展隨機對照研究時，注意分配隱藏和盲法的實施，以及闡明盲法實施中涉及到的受試者、研究者和評估者，以提高RCT臨床實踐研究質(zhì)量。

通過異質(zhì)性檢驗，本研究發(fā)現(xiàn)納入文獻匯總的RR值為1.30，95%置信區(qū)間為1.25～1.36，Z=11.97，I2=1%，P=0.45，異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，可以進行固定效應分析，但觀察森林圖發(fā)現(xiàn)，劉洪旭（2016年）這篇文獻效應量為3.14，與其他文獻的95%可信區(qū)間無交集，因此，需要進行敏感性分析和偏倚性檢驗，進一步查找原因。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，不是所有納入的研究都均勻分布在漏斗圖對稱軸的兩側(cè)，其中有1項研究不在漏斗圖以內(nèi)，結(jié)合異質(zhì)性檢驗的森林圖，考慮是劉宏旭（2016年）這篇文獻對異質(zhì)性和發(fā)表偏倚影響較大，需進行敏感性分析，剔除該研究之后再次進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示余下的21篇文獻異質(zhì)性檢驗較前良好，分析該篇文章可能由于樣本量過小或者統(tǒng)計學方法不同導致異質(zhì)性與發(fā)表偏倚。由漏斗圖數(shù)據(jù)I2=0%，P=0.91>0.1，且22篇研究都均勻分布在漏斗圖對稱軸的兩側(cè)，均在漏斗內(nèi)，可見最后納入研究分析的21篇文獻具有較高的穩(wěn)定性。

通過閱讀文獻全文，發(fā)現(xiàn)納入的文獻中醫(yī)干預措施主要有：糖痛足浴方、顧步湯加解毒洗劑、化濕活血湯、加味桃紅四物湯足浴、木耳散、黃芪桂枝五物湯、中藥顆粒劑糖足方II號、通經(jīng)活絡洗劑足浴、中成藥生脈、益氣活血通痹湯、歸龍湯、外用中藥熏洗、中醫(yī)辨證療法、益氣解毒祛瘀湯等，臨床研究方法和成分較為多樣化。另外，結(jié)局指標使用有序資料的等級分類，其中18篇文獻的結(jié)局指標為有效、無效；3篇文獻的結(jié)局指標為顯效、有效、無效；1篇文獻的結(jié)局指標為痊愈、顯效、有效、無效。各等級之間數(shù)量范圍波動較大，加之樣本含量普遍較小等因素，給結(jié)局指標帶來的可變性因素較多。因此，轉(zhuǎn)化為二分類或連續(xù)資料會降低統(tǒng)計效能，建議加強臨床等級資料的管理和描述，使其規(guī)范化和統(tǒng)一化[34-35]。

納入分析的文獻顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足與單純西醫(yī)治療糖尿病足比較，P<0.05，說明中西醫(yī)結(jié)合干預措施治療糖尿病足療效顯著，優(yōu)于單純西醫(yī)治療的效果，此研究結(jié)果與多篇研究達到近似一致[36-38]，且具有統(tǒng)計學意義，提示中西醫(yī)結(jié)合在治療糖尿病足中有其重要優(yōu)勢。但是本研究的局限性在于評價結(jié)局指標為療效分析，較為單一，不能從多角度對糖尿病足的療效進行評價，仍需進一步探討?？傊?，本研究利用等級資料進行系統(tǒng)評價分析，研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，為挖掘我國傳統(tǒng)醫(yī)學在治療糖尿病足的優(yōu)勢發(fā)揮作用，為臨床糖尿病足的治療提供循證依據(jù)。

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