王夢浛，焦曉民

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧 沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院 遼寧 沈陽 110034

現(xiàn)如今，心血管疾病有著居高不下的罹患率，且為主要死亡原因[1]，快節(jié)奏的生活方式促使大家產(chǎn)生很多焦慮、抑郁等不良情緒[2]。在心血管疾病中，以冠心病心絞痛尤為突出，臨床中冠心病心絞痛合并焦慮的患者逐年增多[3]，這種伴隨著焦慮、抑郁等心理障礙的心血管疾病也常常被稱為雙心病[4]。心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展往往與不良情緒有關(guān)，其中焦慮、抑郁等情緒障礙最為明顯，這些情緒因素不僅會影響患者的治療效果，還會加重經(jīng)濟壓力，嚴(yán)重?fù)p害病人的生存質(zhì)量[5]。1995 年胡大一教授就開始探索“雙心醫(yī)療”，努力推動這一領(lǐng)域的發(fā)展，同時提示我們要注重“心臟”與“心理”雙重健康[6]。研究表明，在治療雙心病時，中西醫(yī)結(jié)合治療比單獨西藥治療效果更明顯，除了能夠緩解患者不良情緒焦慮、抑郁等，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高診療的安全性，減少使用西藥的不良反應(yīng)從而加大患者的治療效果、提高生活質(zhì)量及預(yù)后[7]。

焦曉民主任作為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教授，她致力于研究冠心病等心血管疾病，在過去三十多年的臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研中，她總結(jié)出防治雙心病的經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想，并逐漸意識到，雙心病的病機不應(yīng)僅僅局限于單一臟腑，要著眼于五臟一體觀，生理-病理整體而治，從而最大療效的防治雙心病，為患者提供一種更為優(yōu)良的治療方案。

雙心病從“五臟一體觀”論治的理論基礎(chǔ)

盡管“胸痹”“心悸”“怔忡”中沒有明確記載雙心病，但在中醫(yī)系統(tǒng)中雙心病等心血管疾病是心系疾病中的一種，而焦慮、抑郁等不良心理疾病則屬于《情志病篇》，比如臟躁、郁證、百合病、梅核氣等病癥都在其中。五臟藏神和人的神志有著密切的聯(lián)系[8]，人的神志會被五臟受損所影響。由此可見，雙心病在中醫(yī)系統(tǒng)中雖未明確提出治療方案，但是可以根據(jù)在中醫(yī)中的理論基礎(chǔ)，抽絲剝繭，多方聯(lián)系，尋其根本，從而構(gòu)建理法方藥，直達(dá)病所，藥到病除。

1 從心論治-先治其心，后治其神

雙心病是以心受損為前提，當(dāng)以治心為基礎(chǔ)。心是人體的根本所在，神居之于心，心似母體，神似胚胎，母體完好無損，營養(yǎng)充沛，必會顧護(hù)心神。而且在人的生命活動中，心是五臟六腑的統(tǒng)領(lǐng)，影響著全身的機能。中醫(yī)中提到情志之傷，首傷心神。情志會受到心神的影響，心神受損后，與之密切相關(guān)的五臟六腑皆會所累，心本身與情緒因素二者又互相影響，所以心本身和情緒因素都是患者治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵因素。

2 從肝論治-疏肝解郁，條暢氣機

肝主疏泄，它的疏泄功能是維持人體全身氣機通暢的樞紐，“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，表明肝的疏泄作用對于心氣的充足和血流循環(huán)至關(guān)重要。然而肝的重要還不止體現(xiàn)在這個方面，肝于情緒而言，更是重中之重，若長期情志不舒，或平時體檢中查出有冠心病心絞痛等心血管疾病，過于擔(dān)憂、恐懼都會導(dǎo)致肝氣不舒，甚至肝氣郁結(jié)，運行失常從而影響心氣，加重冠心病心絞痛等心血管疾病。因此，疏肝體，養(yǎng)肝陰就更為重要了。

3 從脾論治-伐木扶土，健運中焦

脾屬土，負(fù)責(zé)運化水谷精微，為其他臟腑輸送營養(yǎng)，這些都是氣血形成的基礎(chǔ)，脾的健康狀況直接影響心臟的氣血運行，而心臟的生理功能又依賴著心氣和心血的充足。若長期過度思慮或飲食不節(jié)，損傷于脾，進(jìn)而脾失運化，氣血生化乏源，導(dǎo)致心氣血不足，失于濡養(yǎng)。因此，脾與雙心疾病密切相關(guān)。

4 從肺論治-一氣周流，龍虎回環(huán)

肺屬金，為相傅之官，是氣血的源泉，司呼吸，朝百脈，幫助心臟運行血液，為心臟提供血液循行的保障。肝氣從左而升，肺氣從右而降，以助人體一身之氣循環(huán)協(xié)調(diào)，氣與血的變化時刻影響著疾病的發(fā)生發(fā)展。中醫(yī)提到人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐，肺在志為憂，若悲傷過度會使肺氣消散，肺氣不斷耗損，又會加重悲憂的程度。心病日久，心肺俱虛，均會加重雙心疾病。

5 從腎論治-君相安位，坎離交濟

腎臟是人的根本，蘊藏真陰真陽，藏先天之精，五臟之陽必須依賴它才能生發(fā)，五臟之陰必須要靠它來滋養(yǎng)，是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎氣是心臟活動的基礎(chǔ)，而命門之火則是其中的推動力。雙心疾病本身和治療費用會給患者帶來巨大的壓力，日久不愈，長期為此思慮勞神太過，或因此情志抑郁，慢慢郁而化火，從而耗傷腎陰，可致腎水虧虛不能上濟于心，心火偏亢不能下交于腎，此為常說的心腎不交，也是雙心疾病治療與預(yù)后的突出因素。

從“五臟一體觀”論治雙心病的診療經(jīng)驗

1 診斷

在診斷上，病人在就診時大多數(shù)會發(fā)生胸悶痛、心慌、失眠等病癥。其一，這些病癥可能是由于不良情緒引起的，而不是真正的器質(zhì)性心臟??；其二，這也可能與器質(zhì)性心臟病中的冠心病心絞痛一并產(chǎn)生，即在惡劣心境和精神壓迫下，心肌和血管產(chǎn)生器質(zhì)性變化；其三，冠心病心絞痛等心血管疾病也可能會對病人造成應(yīng)激傷害，例如PCI、搭橋術(shù)后，可能會引起病人產(chǎn)生心理改變，從而直接影響病人的主觀感受[9]，若復(fù)查，病人心肌血液其實供應(yīng)良好，只是自身主觀感覺不舒服。這三種類型臨床都非常普遍，患者的心理狀態(tài)和行為都可能受其影響，要根據(jù)臨床癥狀辨證論治。

從中醫(yī)角度看，雙心病患者因長期擔(dān)心自己身體而憂傷過度會加重肺氣的消散，肺氣不足，無法助心行血，導(dǎo)致心血虧虛、血行不暢，臨床多表現(xiàn)為倦怠乏力、心悸伴咳嗽喘促、心胸憋悶等，可見“肺病”日久會影響“心病”。長期擔(dān)憂過慮，情志不暢會影響肝的生理功能，肝失疏泄，氣機不調(diào)，肝郁乘脾，脾虛氣血無法化生，不能養(yǎng)心，癥見心悸頭暈，胸悶脅痛等；若肝郁日久化熱，循經(jīng)上炎，心火亢盛，則有煩躁易怒、心悸失眠、胸脅灼痛、口苦等癥狀，可見“肝病”日久會影響“心病”、“脾病”，脾失健運則水濕內(nèi)生，日久蘊而化痰，隨氣機上犯心胸， 痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，表現(xiàn)為胸脅刺痛，咽部異物感等；若痰濁郁而化熱，患者常見胸悶胸痛、心悸不安、口苦心煩、神情焦慮等；思慮勞神太過，或情志抑郁，郁而化火，耗傷腎陰，心腎失交，臨床常見心煩不寧、胸悶煩躁、失眠多夢、五心煩熱、潮熱盜汗、遺精等，由此可見“脾病”后又會導(dǎo)致“心病”、“腎病”。綜上可見，五臟之間因其相生相克而互為致病因素，應(yīng)以“五臟一體觀”為基礎(chǔ)治療雙心疾病。

2 治療

在治療方法上，以“五臟一體觀”為基礎(chǔ)用中藥湯劑和心理疏導(dǎo)兩方面同時治療，以中醫(yī)耳穴、傳統(tǒng)功法輔助治療。

2.1 以“五臟一體觀”為基礎(chǔ)用中藥湯劑治療方面焦教授認(rèn)為，五臟中每單個或多個臟腑受損都會導(dǎo)致五臟互為致病因素，治療時不能只關(guān)注單一臟腑，除了主要受損的臟器外，更要根據(jù)“五臟一體觀”中的相生相克理論，對受損臟器的“生克乘侮”臟器也要調(diào)護(hù)，以來達(dá)到畫龍點睛之意。

焦教授在治療時，若肝脾兩臟優(yōu)先受損，肝郁脾虛常以逍遙散加減來疏肝養(yǎng)血健脾；若是脾虛生痰，痰瘀互結(jié)常用半夏厚樸湯合血府逐瘀湯加減來疏肝和胃、燥濕化痰、活血化瘀；若痰郁化熱，熱擾心神常用柴胡龍骨牡蠣湯加減來疏肝解郁、清熱化痰；若心腎兩臟受損過重導(dǎo)致心腎不交，常用天王補心丹加減來交通心腎、安神寧志；若心肺氣虛常用補肺湯或補中益氣湯加減來補益心肺。調(diào)護(hù)常用加減藥為柴胡、龍骨、白術(shù)、牡蠣、木香、遠(yuǎn)志、郁金、石菖蒲、茯苓。柴胡入肝膽肺經(jīng)，稟少陽生發(fā)之氣，若肝氣不暢者，得此能舒，若膽火熾盛者，得此能散，肝氣條順，則心氣平和。龍骨入心肝經(jīng)，牡蠣入肝腎經(jīng)，二藥合用可鎮(zhèn)靜安神，潛陽補陰，心神安定，則五臟六腑之神俱安。石菖蒲入心胃經(jīng)，重在開竅醒神，遠(yuǎn)志入心腎肺經(jīng)，能醒肺調(diào)氣、安神，二藥同用既可增強安神的作用又能祛痰開竅，心腎同治，君相相安。郁金入肝膽心經(jīng)，重在解郁，疏肝理氣，活血止痛，木香入脾胃大腸膽三焦經(jīng)，重在行氣、健脾止痛，肝脾同調(diào)。白術(shù)入脾胃經(jīng)，能燥濕健脾，茯苓入心脾腎經(jīng)，健脾凝神，二藥相伍共奏利水安神之功，心腎同求。研究表明柴胡、龍骨、牡蠣對焦慮等癥狀有顯著療效[10-11]，石菖蒲-郁金對緩解雙心病癥狀有明顯的療效[12]，白術(shù)對抑郁癥患者能起到很好的治療效果[13]，木香、郁金能通過多成分，多靶點，多通路來治療冠心病[14]，茯苓中的茯苓多糖可以通過抗炎的作用對焦慮狀態(tài)有一定的治療效果[15]。

總之，雙心疾病的患者常因五臟生理功能異常導(dǎo)致病情發(fā)生發(fā)展，不可誰病只單治誰，五臟之間相輔相成，治療應(yīng)重五臟之變，察言行之異，思?xì)鈾C之滯，審經(jīng)脈循行之澀，運用整體觀念、辨證論治，五臟同調(diào)。

2.2 以“五臟一體觀”為基礎(chǔ)通過心理疏導(dǎo)治療 雙心疾病的患者大多數(shù)是中老年人，不能像年輕時在社會中、事業(yè)中找到自身的價值感、成就感、榮譽感，內(nèi)心愁苦情緒得不到合理疏導(dǎo)[16]；或因子女婚姻問題、家庭成員去世等事件導(dǎo)致情緒出現(xiàn)較大波動。一旦情志受影響，慢慢的就會累及對應(yīng)臟器，出現(xiàn)與之臟腑相應(yīng)的病理癥狀，進(jìn)而五臟之間彼此影響，逐漸成為罹患雙心疾病的關(guān)鍵因素。五臟化五氣，五氣生五志。五行配五志，五志有所勝，情志相勝即喜勝憂悲，憂悲勝怒，怒勝思慮，思慮勝恐。焦教授善于依據(jù)“五臟一體觀”，“情志相勝”來矯正患者的病理情緒，從而緩解病理癥狀。焦教授根據(jù)臨床患者反饋，中藥湯劑能夠?qū)﹄p心疾病的癥狀起到明顯的治療效果，且在此基礎(chǔ)之上若輔助心理疏導(dǎo)治療更會事半功倍。焦教授常常提醒患者要從調(diào)節(jié)情緒、健康飲食，培養(yǎng)自己的興趣愛好，堅持鍛煉身體等各個方面來配合湯劑治療。正氣存內(nèi)，邪不可干，身體素質(zhì)增強，情緒舒暢，五臟調(diào)和，怡然自得，自會身心調(diào)達(dá)。

驗案舉隅

患者，男，62 歲，2022 年3 月22 日。就診時以“胸悶，氣短半年，加重2 個月”為主訴。既往體健，現(xiàn)病史為患者近半年因情緒波動較大后出現(xiàn)胸悶，氣短，煩燥，偶有心慌，疲倦，情志不暢，不喜言語，易怒，納差，入睡困難，睡后易醒，醒后難眠，伴有焦慮健忘，二便可。舌暗紅，苔薄白，脈沉弦細(xì)。漢密爾頓焦慮量表積分：18 分。血脂、血糖未見明顯異常，肌鈣蛋白輕度升高，心電圖結(jié)果示：竇性心律，S-T 段壓低。中醫(yī)診斷：胸痹（肝郁脾虛 心腎陽郁證），西醫(yī)診斷：冠心病穩(wěn)定型心絞痛、焦慮狀態(tài)。處方：柴胡15 g，芍藥15 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，茯苓15 g，黨參20 g，遠(yuǎn)志10 g，木香10 g，郁金10 g，黃連3 g，黃芩12 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，生地黃15 g，麥冬15 g，白術(shù)15 g，生姜5 g，大棗10 g，炙甘草10 g，共14 劑。300 mL/劑，1 劑/d，早晚溫服。同時予以耳穴壓豆[17]（心、腎、交感），提醒患者打太極拳或八段錦等中醫(yī)特色功法會對人體睡眠、心情有不同程度的改善，甚至對有心血管疾病也能起到不錯的療養(yǎng)效果[18-20]。服藥14d 后，患者前來復(fù)診，自訴胸悶、氣短較前明顯緩解，焦慮有所緩和，失眠較前明顯好轉(zhuǎn)，情緒較開朗，身體素質(zhì)有了很大改善，乏力減輕，舌脈同前，焦教授在此原方基礎(chǔ)上加減用藥，隨診至今，病情控制平穩(wěn)。

按：本例患者年老，肝腎虧虛，心神浮越，導(dǎo)致心腎失交、神志不寧，情志不舒，憂思傷脾，日久肝郁脾虛，心肺氣虛，無法推動血液運行，這時若患者再有焦慮、憂郁等不良情緒，便會加重五臟受損。方中柴胡以條達(dá)肝氣，疏散郁結(jié)，川芎以疏肝開郁止痛，行氣活血，川芎助柴胡增強疏肝解郁之力，行氣止痛；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與炙甘草相合增強緩急止痛之功；遠(yuǎn)志苦溫，補不足，利九竅；石菖蒲能補五臟，開心孔，益心智，心靈則智生，故能不忘，二藥合用增強安神益智之功；茯苓能安魂養(yǎng)神，助石菖蒲開心益智；黨參（人參大熱恐傷陰血，焦教授常用黨參代之）補五臟、安心神；木香行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯；郁金活血止痛，行氣解郁，疏肝利膽，清心涼血；黃連、黃芩清心火；加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神；配白術(shù)、生地黃、麥冬等藥以滋陰補液。上方諸藥使肝氣得暢則心神得安，脾氣得健則肺氣充沛，腎陽得溫則生命有源，五臟調(diào)和則人體自會身心調(diào)達(dá)。焦教授以條暢肝脾氣機、健脾益氣為主，兼以滋心腎之陰，補益心肺之氣，采用“調(diào)心神”“暢肝氣”“健脾土”“補肺氣”和“溫腎陽”整體論治的治療原則，運用五臟同調(diào)的方法，結(jié)合心理疏導(dǎo)、配以耳穴和中醫(yī)特色傳統(tǒng)功法治療此類雙心病的患者，能起到更好的臨床療效。

小 結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝，病之且死，必先傳行至其所不勝，病乃死”。正是五臟之間的這種相生相克的關(guān)系，所以根據(jù)“五臟一體觀”調(diào)心神、暢肝氣、健脾土、補肺氣和溫腎陽五臟同調(diào)，五臟的寒熱虛實指導(dǎo)了疾病的治則治法，配方選藥，在此基礎(chǔ)上更要配合心理疏導(dǎo)，達(dá)到標(biāo)本兼治、五臟同調(diào)、雙心同治的目的。當(dāng)五臟出現(xiàn)病理變化時，會對外界的刺激更為敏感，進(jìn)而情志會受到影響，就會出現(xiàn)情志異常的臨床表現(xiàn)，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“怒傷肝……恐傷腎”。因此，以“五臟一體觀”為基礎(chǔ)對雙心疾病進(jìn)行辨證診療，突出五臟功能之間的相關(guān)性，同時注重情志與五臟的關(guān)系，有助于更好地把握雙心疾病的病因病機，抓住疾病的本質(zhì)，達(dá)到治病求本，標(biāo)本兼治，提高治療雙心疾病的臨床效果，改善雙心疾病患者的生活質(zhì)量。

焦教授擅長將現(xiàn)代醫(yī)療與中醫(yī)經(jīng)典結(jié)合，根據(jù)“五臟一體觀”理論利用中藥湯劑、心理治療等結(jié)合中醫(yī)特色醫(yī)療方法，為患者提供有效的治療方案，在雙心病診療中，不斷鉆研、不斷創(chuàng)新、不斷積累經(jīng)驗，為臨床提供更多的思路和方法。