高慧敏，孫善斌

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽 合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230061

腦卒中是指由于腦部血管阻塞或破裂，引起腦組織結(jié)構(gòu)受損或功能障礙，進(jìn)一步影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種急性腦血管疾病，臨床以偏癱、構(gòu)音障礙、頭痛頭暈、面癱、肢體麻木無力等為主要表現(xiàn)。流行病學(xué)顯示，我國是全球腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高的國家，每年新發(fā)腦卒中病例約200 萬，且呈年輕化趨勢[1]。腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)[2]，已成為最常見、最主要的致殘?jiān)颍?0%～80%患者因卒中后偏癱喪失自理能力，生活質(zhì)量明顯降低，且產(chǎn)生悲觀、抑郁等消極情緒[3]。因此臨床中需要足夠重視這一疾病，尋找更加有效的治療方式，緩解患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

孫善斌教授，江淮名醫(yī)，安徽省針灸醫(yī)院康復(fù)科主任，安徽省針灸學(xué)會理事，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院研究生導(dǎo)師，從事針灸臨床、教學(xué)工作30 余年，擅于將傳統(tǒng)針刺手法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論結(jié)合治療臨床各類疾病，筆者有幸?guī)煆膶O主任，受益匪淺，現(xiàn)將孫主任芒針透刺治療腦卒中后偏癱的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

腦卒中后偏癱的病因病機(jī)

1 中醫(yī)學(xué)上的認(rèn)識

腦卒中在中醫(yī)學(xué)上屬于“中風(fēng)”范疇，病位在腦，病性為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛、氣血衰少為本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為標(biāo)。本虛則邪氣能中之，邪氣侵襲機(jī)體，致氣血逆亂，走竄四絡(luò)，直中腦府而發(fā)為腦卒中。卒中后偏癱屬于“痿痹”“半身不遂”“偏枯”等范疇，多因中風(fēng)后氣血逆亂，氣機(jī)瘀滯、痰瘀內(nèi)阻導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不暢，氣虛血虧、經(jīng)脈淤阻以至于無法濡養(yǎng)肢體，引發(fā)肢體偏枯[4]?！毒霸廊珪分性涊d：“半身不遂及四肢無力……皆筋骨之病也。夫肝主筋，腎主骨，肝藏血，腎藏精。精血虧損，不能滋養(yǎng)百骸”?！夺t(yī)林改錯》中亦有云：“中風(fēng)半身不遂，偏身麻木，是氣虛血瘀而成”。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腦卒中后患者偏癱發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚不明確，相關(guān)研究[5]認(rèn)為主要是由于大腦高級神經(jīng)中樞功能的異常，對肢體運(yùn)動的控制能力減弱，導(dǎo)致肌肉力量下降或肌張力增高。目前在臨床上關(guān)于腦卒中后偏癱的治療方法有限，且療效并不能令患者十分滿意，基本治療方向?yàn)榭诜蜃⑸錉I養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、改善腦代謝、促進(jìn)微循環(huán)等藥物，并積極控制高血壓、高血脂、高血糖等相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練以調(diào)節(jié)運(yùn)動神經(jīng)元興奮性，改善肌張力障礙，恢復(fù)肢體運(yùn)動功能。由于臨床療效不佳，起效緩慢，訓(xùn)練難度較大，且對藥物的依賴性很高，治療費(fèi)用昂貴，因此患者的依從性較差，難以長期堅(jiān)持與配合，進(jìn)一步使得療效不顯著，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。

臨證經(jīng)驗(yàn)

1 芒針特點(diǎn)

芒針最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，是在古代九針之一的“長針”基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來的一種特制的細(xì)而長的金屬針具。芒針療法通過一針透刺兩個(gè)穴位，使針感循兩穴之間經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，并刺激所過部位筋骨、分肉，針感可快速直達(dá)病所，經(jīng)脈之氣血亦暢通，達(dá)到恢復(fù)機(jī)體功能、促進(jìn)局部血液循環(huán)的目的?！鹅`樞·九針十二原》云：“刺之要，氣至而有效”。由于芒針針身較長，透刺時(shí)只需取很少的穴位就能擴(kuò)大得氣的范圍，且相比短針針刺時(shí)針感更強(qiáng)、得氣更快，更易做到氣至病所，從而有效避免了針刺多穴給患者帶來的痛苦，且臨床療效也優(yōu)于一般針刺?，F(xiàn)代研究表明[6-7]，芒針透刺可興奮拮抗肌，使患側(cè)的肌張力降低，改善肢體運(yùn)動功能，同時(shí)也能夠很好地抑制筋肉粘連，使氣血運(yùn)行通暢，促進(jìn)血液循環(huán)，抑制炎性反應(yīng)，緩解水腫，減輕患者疼痛感，在癱瘓機(jī)體的恢復(fù)過程中起到較為重要的作用。汪節(jié)等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)芒針透刺治療腦卒中后偏癱患者的效果優(yōu)于傳統(tǒng)針刺方法。王偉明[9]通過文獻(xiàn)分析歸納芒針在臨床上的應(yīng)用特點(diǎn)，也表明芒針透刺對治療中風(fēng)及其后遺癥有著良好的效果。

2 取穴

孫善斌教授認(rèn)為腦卒中的恢復(fù)期或后遺癥期多表現(xiàn)為陽氣不足、陰氣有余，病久則陽氣不能溫養(yǎng)筋脈，溫固肌表，筋肉失濡，引發(fā)肢體偏癱?！瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，透刺陽經(jīng)腧穴能夠調(diào)整陰陽，激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣，使經(jīng)脈暢通，陰陽互化，最終達(dá)到陰陽平衡，促進(jìn)各項(xiàng)功能的恢復(fù)。故第一組透穴均選陽經(jīng)腧穴，配合局部選穴及辨證取穴，選取曲池、手三里、合谷、后溪、環(huán)跳、風(fēng)市等穴位。同時(shí)，《景岳全書》載：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。陰陽相互轉(zhuǎn)化，陽經(jīng)的氣血灌注于陰經(jīng)，陰經(jīng)的氣血盛滿則充溢于外，持續(xù)運(yùn)行，保持陰陽平調(diào)，形體可得到充足的氣血滋養(yǎng)，因此陰經(jīng)與陽經(jīng)腧穴相配合，可達(dá)到調(diào)整陰陽、補(bǔ)陽瀉陰的作用。故第二組透穴陰陽相配，配合局部選穴及辨證取穴，選取極泉、肩髃、三陰交、足三里、陽陵泉、陰陵泉等穴位。曲池穴是手陽明經(jīng)合穴，能疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血運(yùn)行，對于半身不遂、肘臂痹痛等都具有治療作用。手三里為手陽明大腸經(jīng)腧穴，在陽溪與曲池穴連線上，為手陽明脈氣所發(fā)之處，且脈氣較深，脈氣由此貫通到肘外側(cè)而進(jìn)入曲池，二穴相透，其疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛更佳，功效可遠(yuǎn)達(dá)頸項(xiàng)肩背。合谷穴是手陽明經(jīng)原穴，是經(jīng)氣匯聚的部位，能夠調(diào)整全身之氣血運(yùn)行，疏經(jīng)利節(jié)，通行經(jīng)絡(luò)?！夺樉募滓医?jīng)》載其能治“痱痿，臂腕不用”，《針灸大成》載其能治偏風(fēng)與口噤不開。后溪是小腸經(jīng)之輸穴，《難經(jīng)》載：“輸主體重節(jié)痛”，同時(shí)也是八脈交會穴之一，通于督脈，督脈為陽脈之海，匯集一身陽氣，故針刺后溪可通督興陽，溫養(yǎng)筋脈。合谷穴與后溪穴二者相透，可以調(diào)和氣血、溫筋通脈。環(huán)跳穴與風(fēng)市穴均為足少陽膽經(jīng)穴，環(huán)跳為足少陽、足太陽經(jīng)之會，風(fēng)市常主治下肢風(fēng)痹、中風(fēng)、半身不遂等病，為治療風(fēng)邪的要穴，常與環(huán)跳氣血相接，故環(huán)跳透風(fēng)市可疏通兩經(jīng)氣血。極泉穴為手少陰心經(jīng)的首穴，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中載：“極泉治四肢不收”，對治療中風(fēng)后上肢運(yùn)動障礙、肩周炎等疾病有良好的效果。肩髃為大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、陽蹺脈交會穴，針刺肩髃即可治療肩臂攣痛、半身不遂等疾病，二者相透，具有通經(jīng)活絡(luò)的作用。三陰交為足三陰經(jīng)交會，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨生髓，肝腎陰虛為中風(fēng)病機(jī)之本，三陰交調(diào)節(jié)三陰經(jīng)經(jīng)氣，能治療偏癱、半身不遂等運(yùn)動系統(tǒng)疾病。足三里穴是胃經(jīng)合穴，足陽明胃經(jīng)多氣多血，合穴是經(jīng)絡(luò)氣血深聚的地方，因此足三里穴能夠調(diào)整經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行，能治中風(fēng)偏癱、下肢痿痹，足三里透三陰交有疏經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的功效。陽陵泉為足少陽經(jīng)合穴、膽之下合穴，八會穴中的筋之會，善治經(jīng)筋之病，針刺陽陵泉可舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，治療肢體功能活動受限。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的合穴，脾主肌肉，故陰陵泉主血主筋脈，二者相透可疏通筋腑之氣，使腑氣得通，氣血流暢。

“腦為髓?！薄ⅰ安∽冊谀X，首取督脈”，督脈是陽脈之海，所有陽脈交匯的地方，針刺督脈穴位不僅可以提神醒腦，亦可通補(bǔ)陽氣，溫養(yǎng)筋脈。現(xiàn)代研究[10]也表明針刺督脈可以改善腦部血液循環(huán)和腦能量代謝，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)，使肢體的平衡和運(yùn)動得到改善。故孫教授通常在用芒針透刺治療卒中后偏癱時(shí)加用毫針針刺百會、水溝、大椎、風(fēng)府等穴位。百會穴主治中風(fēng)、眩暈等病，可起到激發(fā)經(jīng)氣、振奮諸陽、益氣調(diào)神、開竅醒腦等功效。水溝穴是督脈與手、足陽明經(jīng)交會的位置，針刺此穴可以較好地激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣。大椎穴為諸陽之會，針刺既可補(bǔ)陽，又可泄邪熱、益髓開竅、解痙調(diào)督。風(fēng)府穴為陽維脈、足太陽經(jīng)與督脈之交會穴，常是風(fēng)邪聚集的部位，針刺此穴可疏散風(fēng)邪，醒神清腦，息風(fēng)開竅，可治風(fēng)邪之為病。

3 針刺方法

患者取側(cè)臥位，提前準(zhǔn)備好5 ～8 寸的芒針，1 ～3寸的毫針，在進(jìn)針前先取好穴位，操作者雙手及穴位局部用碘伏常規(guī)消毒，以左手做為押手，右手做為刺手，刺手持針，針尖抵住穴位處皮膚，押手配合進(jìn)針，手指與腕部發(fā)力，刺破表皮后控制進(jìn)針方向與針刺的深度，將針緩慢透刺至穴位，配合相應(yīng)行針手法至患者有酸脹、麻木感，捻轉(zhuǎn)宜輕巧、幅度不能過大，以防斷針，切忌做單向捻轉(zhuǎn)，以免出現(xiàn)滯針彎針。曲池穴用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，取3 寸毫針斜刺透向手三里穴；合谷穴用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，取3 寸毫針進(jìn)針，透刺至后溪穴。環(huán)跳穴用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，選取8 寸芒針透刺至風(fēng)市，以患者針感明顯為度。極泉穴宜捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，用5 寸芒針平刺進(jìn)針，節(jié)律進(jìn)針透向肩髃穴；足三里穴用提插補(bǔ)法，取7 寸芒針夾持進(jìn)針法，斜刺進(jìn)針后針尖朝向三陰交透刺，使下肢抽動并令患者感覺下肢酸、麻、重、脹為宜。陽陵泉穴用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，用3 寸毫針透刺至陰陵泉，上述穴位均采用補(bǔ)瀉手法1 ～2 min。余穴采用1 ～3 寸毫針常規(guī)進(jìn)針，刺入足夠深度，以得氣為度。所有穴位均留針30 min， 期間行針1 次，10 次為1 個(gè)療程。

典型病案

患者，男，68 歲，2022 年8 月16 日初診。主訴：持續(xù)右側(cè)肢體無力2 月余。2022 年5 月19 日患者于晚餐后突發(fā)右側(cè)肢體軟弱無力后摔倒，神昏言謇，無頭暈頭痛、惡心嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT 檢查后診斷為腦梗死，經(jīng)治療癥狀略好轉(zhuǎn)。2 個(gè)月前患者出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木，活動不利，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂至我科門診就診。刻下癥：右側(cè)肢體活動不利，惡寒無汗，記憶力減退，納寐差，二便尚可，言語謇澀，形體瘦弱，舌淡、苔白，脈細(xì)澀。查體：血壓168/105 mmHg （1 mmHg ≈ 0.133 kPa），右上肢肌力0 級，右下肢肌力1級，僅能扶坐，不能站立。顱腦CT 提示：左側(cè)橋腦及左頂葉腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：①腦梗死；②高血壓?。? 級，極高危）。治療原則：醒神開竅、舒筋活絡(luò)、益氣活血止痛。針刺手法：取曲池透手三里、合谷透后溪、環(huán)跳透風(fēng)市、極泉透肩髃、陽陵泉透陰陵泉、足三里透三陰交，毫針針刺百會、水溝、大椎、風(fēng)府，1 次/d，10 d 為1 個(gè)療程。治療1 個(gè)療程后，患者訴右側(cè)肢體麻木及活動不利有所減輕；患者訴右側(cè)肢體感覺有所恢復(fù)，力量較前增強(qiáng)，右上肢麻木感減輕。治療2 個(gè)療程后，患者右側(cè)肢體力量較前明顯增強(qiáng)，右上肢肌力4 級， 右下肢肌力4+級，可獨(dú)立緩慢行走，納寐可，面色紅潤。囑其規(guī)律作息，適當(dāng)對患肢行康復(fù)訓(xùn)練，宣暢情志。

按：患者為老年人，素體氣血虧虛，本虛則邪氣侵襲機(jī)體，致氣血逆亂，走竄四絡(luò)，直中腦府而發(fā)為腦卒中；氣血通行不暢而致經(jīng)絡(luò)瘀阻，筋肉失養(yǎng)，發(fā)為偏癱。故采用芒針透刺諸穴以醒腦調(diào)神、疏通經(jīng)絡(luò)，加快腦及四肢的血液循環(huán)。在治療過程中，根據(jù)患者具體情況，辨證施治，以相應(yīng)行針手法為輔助，使患者氣血運(yùn)行通暢，肌肉得養(yǎng)，筋骨自健，達(dá)到標(biāo)本同治的目的。

小 結(jié)

近年來，隨著腦卒中的患病率逐年增高，腦卒中后偏癱問題也越來越受到關(guān)注。在臨床上，利用芒針透刺治療腦卒中后偏癱的方法較為新穎，具有疏導(dǎo)臟腑氣血及經(jīng)絡(luò)， 使得針感直達(dá)病所， 從而加強(qiáng)各臟腑、器官之間聯(lián)系的作用。孫善斌教授浸于臨床多年，認(rèn)為腦卒中的恢復(fù)期或后遺癥期多表現(xiàn)為陽氣不足、陰氣有余，主張“正氣存內(nèi)，邪不可干”，在卒中后偏癱的針灸選穴上以扶助機(jī)體陽氣為主，配合局部取穴及辨證取穴，從而達(dá)到調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、培元補(bǔ)腦的作用。另因芒針透刺操作手法相對復(fù)雜，需要熟練掌握操作步驟及注意事項(xiàng)。綜上，孫教授在臨床上多年的治療經(jīng)驗(yàn)表明，芒針透刺治療卒中后偏癱的療效明確，具有借鑒意義。