張怡，趙進(jìn)東，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽 合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230031

3 合肥綜合性國家科學(xué)中心大健康研究院新安醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究所 安徽 合肥 230038

糖尿病周圍神經(jīng)性病變（Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN）是糖尿?。―M）常見的慢性并發(fā)癥之一，又稱多神經(jīng)病變，主要特征表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端對稱性的疼痛和感覺障礙，疼痛多為刺痛、灼痛，伴有四肢冷涼，麻木和襪套感，后期可發(fā)生萎縮，最終導(dǎo)致糖尿病足[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要認(rèn)為炎癥與氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能障礙以及細(xì)胞死亡能夠?qū)е翫PN[2]。目前，隨著我國人口老齡化進(jìn)一步加劇，DPN發(fā)病率進(jìn)一步升高，國內(nèi)發(fā)病率在30%～90%[3]。

中醫(yī)學(xué)中沒有明確的糖尿病周圍神經(jīng)病變的概述，將此病歸于“消渴脈痹”“痹證”“痿證”“不仁”等范疇[4]，《丹溪心法》記載：消渴日久則“熱伏于下，腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛，精走髓空”?！蹲C治要訣》中提到有“消渴日久……可致雀盲或四肢麻木疼痛”。中醫(yī)學(xué)對DPN 的認(rèn)識主要為本虛標(biāo)實，本虛為氣血津液的虧虛，標(biāo)實為痰濁瘀血阻滯。氣虛則無力推動血行，血行滯澀，瘀阻脈絡(luò)，久病必瘀導(dǎo)致不通則痛；病情遷延日久，久病必虛，陽氣虧虛無法達(dá)于四末，肢體失于濡養(yǎng)導(dǎo)致不榮則痛。核心的病理因素為血瘀和痰阻[5]。證見：手足麻木不仁或疼痛，手足不溫，瘙癢，感覺運動障礙，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈澀[6]。

方朝暉教授作為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科科主任，二級教授，醫(yī)學(xué)博士，安徽省科學(xué)和技術(shù)帶頭人，從事內(nèi)分泌科臨床與教學(xué)工作30 余載，擅長內(nèi)分泌疾病的診治，本人有幸跟隨方教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運用通絡(luò)方法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床經(jīng)驗進(jìn)行整理，總結(jié)如下。

病因病機

中醫(yī)學(xué)雖然沒有確切的糖尿病周圍神經(jīng)病變的病名，其發(fā)病與“痹癥”“痿證”相類似，發(fā)病與氣、血、風(fēng)、濕有關(guān)[7]，其發(fā)病的主要因素為消渴日久失治，感受外邪，飲食不節(jié)，情質(zhì)不遂，臟腑虧損，氣血陰陽的虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻。主要的病理基礎(chǔ)為氣血陰陽的虧虛，從而導(dǎo)致痰凝與瘀血阻滯的發(fā)病關(guān)鍵[8]。歷屆醫(yī)家對糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機認(rèn)識有所不同，可以分為以下幾個方面[9]。

1 氣陰兩虛

糖尿病日久不愈易發(fā)生糖尿病并發(fā)癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變則是由糖尿病久治不愈引發(fā)的。消渴病的基本病機為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。若消渴久治不愈，飲食情志不當(dāng)都會加重陰虛燥熱，津液耗傷，《靈樞·本神》曰:“陰虛則無氣”[10]，陰愈虛則氣虛，氣陰兩虛，燥熱愈甚，凝液成痰，久病入絡(luò)，痰濁血氣痹阻于四末。因此產(chǎn)生麻木感、疼痛感、燒灼感等臨床表現(xiàn)。

2 痰瘀阻絡(luò)

消渴日久，氣陰虧虛，氣虛則無力推動血行，陰虛耗傷津液，血液運行不暢，因此，氣陰兩虛則血行瘀滯，血瘀則影響津液的運行，導(dǎo)致痰濕凝滯，最終演變?yōu)檠鎏的?，《類證治裁》云:“諸氣血凝滯，久而成痹”[11]，因此，血瘀是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要病理因素；除此之外，肝脾腎功能異常也會導(dǎo)致痰濁的產(chǎn)生[12]，脾功能受損，不能運化水液，因此導(dǎo)致津液積聚，化為痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，肝失疏泄，氣機不暢，導(dǎo)致水液運行不暢，腎主水，若腎虛不能氣化，則水液停聚。《外證醫(yī)案匯編》曰:“蓄則凝結(jié)為痰，氣漸阻，血漸瘀，流痰成矣。”《血證論》云:“須知痰水之壅，由瘀血使然?！盵13]由此可見，痰凝血瘀不僅是病理產(chǎn)物，痰凝與瘀血互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)會導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變的產(chǎn)生，因此會出現(xiàn)四肢麻木，骨節(jié)刺痛，肢體乏力等臨床表現(xiàn)。

3 氣血兩虛

消渴主要的病位在肺胃腎，DPN 是由消渴久治不愈演化而來的，糖尿病周圍神經(jīng)病變雖然與肺胃腎虛損有關(guān)，但是與脾胃的關(guān)系更為密切[14]，《景岳全書·論脾胃》曰：“土氣為萬物之源”，脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，脾胃相表里，對人體的生長發(fā)育有著十分重要的作用。當(dāng)人體飲食情志不當(dāng)或者感受外邪，脾失運化，胃無力受納腐熟水谷，導(dǎo)致氣血生化無源，食物水谷的積滯，中焦燥熱，則發(fā)為消渴?！兜は姆āぞ硭摹分袛⑹觯骸笆肿懵檎?，屬氣虛；手足木者，有濕痰、死血?！盵15]若消渴日久不愈，氣血虧虛生化無源，氣虛無力推動血行，因虛致瘀，導(dǎo)致血瘀痰凝，則引發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變。

總的來說，其病機為本虛標(biāo)實，氣血陰陽的虧虛為本，痰瘀濕滯為標(biāo)。方教授認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于消渴痹證，消渴痿證的范疇，認(rèn)為感受外邪，飲食不節(jié)，情志不遂，煩勞過度，發(fā)為消渴是本病的病因。此外，方教授認(rèn)為消渴病日久陰虛更甚，陰愈虛則燥愈甚，陰血不行則瘀血阻滯，血行瘀滯，筋脈，筋骨，肌膚失養(yǎng)，又加上消渴病情遷延不斷，陰虛則陽盛，若此時外感濕邪，則濕邪與陽盛相結(jié)合，發(fā)為濕熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血阻滯不通又加上痰濕阻滯，最終導(dǎo)致其病[16]。絡(luò)脈形似網(wǎng)絡(luò)，能夠運輸氣血津液，濡養(yǎng)臟腑組織；消渴日久，氣血陰陽的虧虛，產(chǎn)生瘀血痰濁病理產(chǎn)物，葉天士提出“久病入絡(luò)”的觀點，因此瘀血痰濁等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致不通則痛，氣血虧虛不能濡養(yǎng)四肢導(dǎo)致不榮則痛。

辨證治療

糖尿病周圍神經(jīng)病變以正氣不足，氣血陰陽的虧虛，瘀血痰濁阻滯為基本病機。方教授根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)分為氣虛血瘀證，陰虛血瘀證，痰瘀阻絡(luò)證，肝腎虧虛證，陽虛寒凝證，濕熱阻絡(luò)證六大證型[17]。治療其病以絡(luò)病辨治思想貫穿始終，牢牢把握住“通絡(luò)”二字，絡(luò)脈能夠運行營衛(wèi)氣血，輸布津液，若絡(luò)脈瘀阻則能夠衍生其他病變，因此絡(luò)脈通則邪去正自安[18]。具體包括以下幾個方面。

1 氣虛血瘀證

糖尿病周圍神經(jīng)病變是由消渴病演變而來的，其主要病機為氣陰兩虛，痰瘀阻滯，因此，方教授在用藥過程中采用活血化瘀補氣之品[19]，此法適用于患者表現(xiàn)出四肢麻木，骨節(jié)疼痛，肢體乏力等臨床癥狀。在治療時運用院內(nèi)制劑芪歸糖痛寧顆粒，芪歸糖痛寧顆粒[20]由黃芪，當(dāng)歸，生地，葛根，延胡索，雞血藤，威靈仙等七味藥組成。黃芪能夠健脾補氣，氣行血亦行，能化瘀通絡(luò)；當(dāng)歸能補血行血，化瘀而不傷血；黃芪與當(dāng)歸同用，共為君藥。葛根能生津止渴；生地能養(yǎng)陰生津，葛根與生地同用能養(yǎng)陰，共為臣藥。延胡索能活血行氣止痛；雞血藤補血行血；威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)；延胡索，雞血藤，威靈仙三藥同用能活血補血，化瘀而不傷血，通絡(luò)止痛。全方和用，共奏益氣活血，通絡(luò)止痛之功。能夠緩解四肢麻木，肢體乏力等臨床表現(xiàn)，能夠有效的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。

2 陰虛血瘀證

消渴病日久，陰虛愈甚，則燥熱愈甚，陰血不行，則血行瘀滯，脈絡(luò)不通，氣血運行不暢，則不能濡養(yǎng)四肢，表現(xiàn)為四肢麻木，肢體腫脹刺痛，肌膚甲錯等臨床癥狀。方教授根據(jù)中醫(yī)辨證論治，運用滋陰活血通絡(luò)方[21]，此方由芍藥、天花粉、麥冬、石斛、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、延胡索、懷牛膝、甘草等十味藥組成。方中芍藥滋陰補血，止痛；天花粉養(yǎng)陰生津止渴；麥冬，石斛能夠養(yǎng)陰；川芎，延胡索行氣止痛；當(dāng)歸補血活血，行血而不傷血；雞血藤行血補血；甘草緩急止痛；懷牛膝活血祛瘀，補肝腎強筋骨。全方共用，能夠滋陰清熱，活血祛瘀，通絡(luò)止痛。改善四肢麻木灼熱，肢體酸脹疼痛，五心煩熱，腰膝酸軟等癥狀，有效治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。

3 濕熱阻絡(luò)證

消渴病日久，陰虛燥熱，陰愈虛則燥熱愈甚，又加上素體陰虛陽盛，外感濕邪，濕邪與陽盛相互搏結(jié)，發(fā)為濕熱之邪，濕性粘滯驅(qū)下，易阻滯四肢經(jīng)絡(luò)與關(guān)節(jié)；除此之外，消渴日久，脾腎虧虛，無力運化水濕產(chǎn)生痰濕之邪，又因外感熱邪，濕熱相搏，產(chǎn)生濕熱之邪[22]。故下肢癥狀明顯，易表現(xiàn)為四肢灼痛麻木，方教授認(rèn)為濕熱是導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病理因素之一。因此在治療上著重清熱祛濕通絡(luò)，用藥多選取黃芩、黃連、豬苓、茯苓、車前子、絡(luò)石藤、薏苡仁、萆薢、桃仁、丹皮等。能夠改善四肢灼熱刺痛麻木等癥狀，有效治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。

4 痰瘀阻絡(luò)證

消渴病久治不愈，氣陰虧虛，氣虛則無力推動血行，陰虛耗傷津液，血液運行不暢，因此導(dǎo)致血行瘀滯，血瘀影響津液的運行，則痰濕凝滯，血瘀痰凝阻滯經(jīng)絡(luò)，臨床上多表現(xiàn)為四肢麻木刺痛，肌膚紫黯，頭暈頭昏，胸悶納呆，舌胖大，苔白厚膩[17]。方教授在治療上注重活血化痰通絡(luò)，臨床上多用黃芪、太子參、麥冬、生地黃、牡丹皮、白芍、水蛭、細(xì)辛、桂枝、半夏、白芥子等中藥[16]，黃芪與太子參補氣健脾，氣行則血行，配以牡丹皮、白芍、水蛭活血化瘀，半夏與白芥子化痰通絡(luò)，再用細(xì)辛與桂枝辛溫通散，使藥力到達(dá)病所，共奏活血化痰通絡(luò)之功。有效治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。

病案舉例

患者，男，65 歲，2018 年6 月12 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高6 年余，伴全身肌肉疼痛2 月余。病史：患者自訴6 年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為2 型糖尿病，2018 年4 月曾于安徽省中醫(yī)院住院，予降糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。后漸出現(xiàn)全身肌肉刺痛，痛處不固定，兩側(cè)腳踝酸痛，伴手足麻木、發(fā)涼、怕冷，頭部偶有昏沉感。目前用藥：門冬胰島素30（早24IU，中4IU，晚9IU，皮下注射）。平素血糖控制不佳，自測空腹血糖波動在5.0 ～10.0mmol/L，餐后2h血糖波動在7.0～10.0mmol/L，有低血糖史?？滔拢杭{可，寐因痛欠安，二便尚調(diào)。舌紅，苔薄白微膩，脈弦數(shù)。診斷：西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：消渴痹證（陰虛血瘀證）。治法：益氣通絡(luò)，化瘀止痛。處方：當(dāng)歸15g，延胡索15g，肉蓯蓉12g，天麻20g，炙黃芪30g，桑寄生15g，宣木瓜20，北細(xì)辛3g，土牛膝12g，杭白芍15，炙甘草8g，14 劑，水煎服，每日1 劑。分2 次餐后服用。西藥予門冬胰島素30續(xù)用，依帕司他50mg，3 次/d，仙靈骨葆膠囊3 粒，每日3 次，口服。

2018 年8 月14 日二診?；颊咴V全身肌肉刺痛較前好轉(zhuǎn)，兩側(cè)腳踝未見明顯酸痛，仍有手足麻木、發(fā)涼、怕冷癥狀，頭部昏沉感消失，二便正常，舌淡紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)數(shù)。在原方基礎(chǔ)上去天麻，加川芎12g，續(xù)進(jìn)14 劑。

按：該患者年過六旬，患有2 型糖尿病6 年余，陰虛燥熱，病久后陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛而陰愈虛，陰虛則血行不暢，痹阻不通，可致氣滯血瘀。陰虛不解，血瘀愈盛，氣滯不通，不能濡養(yǎng)四肢，因此出現(xiàn)全身肌肉刺痛，手足麻木。瘀血生成后，氣血不能濡養(yǎng)臟腑皮毛，日久累及肝腎陰陽氣血，因此出現(xiàn)兩側(cè)腳踝酸痛，頭部偶有昏沉感。全方首選炙黃芪，益氣健脾，托正氣于肌表，配伍活血化瘀藥之當(dāng)歸、延胡索、白芍，氣行則血行，氣生則血生，加上辛竄通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之品，止痛而肢體利；輔以補腎養(yǎng)陰之肉蓯蓉、桑寄生，息風(fēng)平肝之天麻，從源頭上滋潤涸澤。二診，患者頭痛昏沉感消失但仍有手足麻木等癥狀，經(jīng)絡(luò)之雍遏日久，故去天麻，加川芎活血化瘀通絡(luò)之品，使藥力易達(dá)病所。全方共奏活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)止痛之功。

討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制目前沒有完全解釋清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要認(rèn)為糖尿病會引起糖代謝與脂類代謝紊亂，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，周圍神經(jīng)組織營養(yǎng)不良，造成脫髓鞘改變，引發(fā)周圍神經(jīng)病變[23，24]。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變是由于消渴病日久不愈演化而來的，主要病因為感受外邪，飲食不節(jié)，情質(zhì)不遂，消渴日久。其病機主要為本虛標(biāo)實，氣血陰陽虧虛為本，痰瘀濕濁阻滯為標(biāo)，主要病理因素為瘀血、痰濁、濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈不通。若消渴日久，陰虛燥熱，陰愈虛則燥熱愈甚，則陰血不行，氣血運行不暢，發(fā)為瘀血；消渴日久，脾腎虧虛，無力運化水濕，導(dǎo)致水濕痰濁停聚，又因外感熱邪，濕熱相搏，發(fā)為濕熱；因此，瘀血痰濁濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)不通，使得氣血不能到達(dá)四肢，又加上消渴日久，氣血虧虛，因此會出現(xiàn)四肢麻木，刺痛，灼熱，無心煩熱等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)藥在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變方面取得了非常好的療效[25]。目前主要采取益氣養(yǎng)陰，活血化瘀的方法。方教授認(rèn)為，治療糖尿病周圍神經(jīng)病變主要采取通絡(luò)的方法，主要運用益氣活血通絡(luò)，滋陰活血通絡(luò)，清熱祛濕通絡(luò)，活血化痰通絡(luò)四種方法，祛除瘀血，痰濁，濕熱這三種病邪，使得絡(luò)脈得通，氣血運行流暢，四肢得以濡養(yǎng)，改善患者四肢麻木刺痛灼熱等癥狀，此外，方教授還囑咐患者注意飲食，情質(zhì)，適當(dāng)運動。方教授臨床工作多年，運用通絡(luò)方法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)〉梅浅：玫寞熜?，值得我們學(xué)習(xí)。