邢怡，陳幸生，沈玥，王磊

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院 安徽 合肥 230031

在西醫(yī)學(xué)上認(rèn)為癲癇是因?yàn)楦鞣N復(fù)雜病因所致的腦神經(jīng)元異常放電，發(fā)作時(shí)由于大腦功能出現(xiàn)障礙，此類患者會出現(xiàn)突然不省人事，身體不停抽搐，兩眼上翻，口吐涎沫或者口中發(fā)出怪叫，醒后如常人的癥狀[1]。癲癇病程較長且反復(fù)發(fā)作，此類患者具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和心理健康，目前西醫(yī)學(xué)對其治療上仍存有一定局限[2]。隨著中醫(yī)治療癲癇的方式方法逐漸豐富起來，發(fā)揮了重要作用，相關(guān)研究也越來越普遍。陳幸生教授，主任醫(yī)師，全國名老中醫(yī)繼承人，江淮名醫(yī)，安徽省針灸醫(yī)院首批“特色專家”。從事臨床、教學(xué)、科研工作39 年，發(fā)表論文60 余篇，參與的課題多次被評為省級獎(jiǎng)項(xiàng)。擅長運(yùn)用芒針治療神經(jīng)內(nèi)科常見病及疑難雜癥，對芒針在國內(nèi)外的傳播和發(fā)展做出了突出貢獻(xiàn)。陳師基于“通督治神”理念運(yùn)用芒針透刺結(jié)合艾灸百會在治療癲癇上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將其稱之為“癇證”，朱丹溪在《丹溪心法·癇》中“無痰涎壅塞，迷悶孔竅”，即指出痰是導(dǎo)致癲癇的主因[3]。《臨證指南醫(yī)案·癲癇》中指出：“癇病或由驚恐，或由飲食不節(jié)，或由母腹中受驚，以致臟器不平，經(jīng)久失調(diào)，一觸積痰，顧氣內(nèi)風(fēng)猝焉暴逆，莫能禁止，待其氣反然后已”。說明癲癇雖病因較多，但諸多病因都導(dǎo)致了體內(nèi)臟腑之氣不調(diào)，此時(shí)風(fēng)、痰等病理因素?cái)_亂神明。陳師認(rèn)為，癲癇病位在于腦，涉及心、肝、脾、腎，本病基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，風(fēng)、火、痰、瘀等作為病理因素，心肝脾腎等臟腑之氣不足，經(jīng)久失調(diào)，陰陽失衡，經(jīng)絡(luò)痹阻，陽氣不能上入腦髓，而痰瘀夾風(fēng)上擾，致使髓海失養(yǎng)，清竅受蒙。治法當(dāng)以通督治神，補(bǔ)髓定志，調(diào)和陰陽。

從通督治神論治的理論基礎(chǔ)

1 通督的意義

1.1 督脈與足太陽經(jīng)的聯(lián)系 《脈經(jīng)·平奇經(jīng)八脈病》中“尺寸俱浮，直上直下，此為督脈。腰背強(qiáng)痛……大人癲病，小兒風(fēng)癇疾”。指出癲癇的發(fā)作，多因督脈的病變引起。督脈與多條經(jīng)絡(luò)、多個(gè)臟腑都有著廣泛的聯(lián)系[4]?！端貑枴た展钦撈分小岸矫}者……至少陰與巨陽中絡(luò)者合，少陰上股內(nèi)后廉貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦……俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎。其少腹直上者，貫?zāi)氈醒?，上貫心”指出督脈別絡(luò)足太陽經(jīng)，與足太陽經(jīng)共同循行于脊背，且共同聯(lián)系腎臟和腦。足太陽經(jīng)上的背俞穴是臟腑之氣、經(jīng)脈氣血輸注之處，督脈為“陽經(jīng)之海”，可聯(lián)系諸陽經(jīng)，總督一身之陽氣，體內(nèi)各臟腑通過足太陽經(jīng)的背俞穴而與督脈發(fā)生聯(lián)系，所以通督可調(diào)理臟腑之氣[5]。

1.2 督脈與心腦腎等臟腑的聯(lián)系 《素問·空骨論篇》另一方面也指出督脈與腎、腦、心等臟腑的聯(lián)系。心為“五臟六腑之大主也”，心在機(jī)體中居統(tǒng)治地位，是一身之主，《素問·靈蘭秘典論篇》所載：“心者，君主之官，神明出焉”也正表明心與神志的密切聯(lián)系，是人體的調(diào)控中樞?！鹅`樞·本神》中“心藏脈，脈舍神”心神得養(yǎng)，神志活動(dòng)才能正常。腎藏精，精生髓，髓聚于腦。腦為“元神之府，精髓之海”，而腦的生理病理又與五臟休戚相關(guān)?！峨y經(jīng)·二十八難》中提出“督脈者，起于下極之俞，并于脊里……入屬于腦”，指出督脈起于會陰，行于腰背項(xiàng)部正中，上于巔頂，也說明了其與脊髓、腦的深刻聯(lián)系。所以督脈可以補(bǔ)髓充腦，穩(wěn)定神志。

1.3 督脈與足厥陰肝經(jīng)的聯(lián)系 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)時(shí)，肝經(jīng)所受燔灼，熱閉心神，或肝腎陰虛，肝陽失潛，所致神志疾病?！秲?nèi)經(jīng)》中記載“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈會于巔”，指出督脈與肝經(jīng)均上入巔頂，共同作用于巔頂，且督脈可調(diào)節(jié)各陽經(jīng)氣血，所以通督可疏肝解郁，熄風(fēng)止痙[6]。

2 治神的意義

“神”從廣義而言是人體生命活動(dòng)的總概括，既包括了以物質(zhì)、能量代謝為主的功能活動(dòng)現(xiàn)象，又包括了精神心理活動(dòng)現(xiàn)象[7]。《素問·六節(jié)藏象論篇》中“五味入口……以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相盛衰的外在表現(xiàn)?！拔迮K藏神”，神傷則五臟皆傷，五臟之神受損還可變生諸證。“得神者生，成，神乃而生”指出神的活動(dòng)以臟腑精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，神是臟腑氣血失神者死”即表明神的有無成為臨床治療的依據(jù)。神主宰著機(jī)體的生命活動(dòng)，《素問· 玉機(jī)真藏論篇》：“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)，乃失其機(jī)”。人之神有序和諧則生機(jī)旺盛，逆之則病甚則夭亡。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人的自身以五臟為中心，精氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)為聯(lián)系通路，通過神來調(diào)節(jié)控制整個(gè)機(jī)體[8]?！鹅`樞·本神》：“凡刺之法，必先本于神”，針刺療效在于得氣，得氣之要在于治神。神與陰陽相統(tǒng)一[9]，故調(diào)陰陽、補(bǔ)虛瀉實(shí)需皆以神為本，所以“治神”在疾病治療中有重要地位。癲癇是發(fā)作性神志異常疾病，且病位在腦竅，故治神可以激發(fā)正氣，醒神安志，從而改善患者癥狀。

針刺在臨床上治療癲癇逐漸普遍，且有較好的治療效果[10-11]。楊偉等[12]基于文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)針灸治療癲癇選用督脈、足太陽經(jīng)、經(jīng)外奇穴、足陽明經(jīng)及任脈的頻次較多；選穴為大椎、百會、腰奇、豐隆、心俞的頻次較高。程光宇等[13]對56 例原發(fā)性癲癇患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示通督開竅針法聯(lián)合丙戊酸鈉治療在降低發(fā)作頻率、減少發(fā)作持續(xù)時(shí)間和降低異常腦電圖比率上優(yōu)于單純丙戊酸鈉治療，提示通督開竅針法可提高原發(fā)性癲癇患者的臨床療效。

芒針特點(diǎn)

芒針由九大古針之一的“長針”演變而來，現(xiàn)代多用不銹鋼絲制成，因其富有彈性、形狀細(xì)長猶如麥芒而稱為芒針。芒針能刺“深邪遠(yuǎn)痹”，可以治療毫針能治療的病種，也能彌補(bǔ)其不足。施針時(shí)“疏彈趨動(dòng)，技巧術(shù)行”，即利用鋼絲的彈性緩慢刺入，結(jié)合相關(guān)手法可以使良好的感應(yīng)進(jìn)行傳導(dǎo)，達(dá)到“氣至病所”的效果，從而調(diào)節(jié)各臟腑功能，加強(qiáng)表里聯(lián)系，使機(jī)體重新恢復(fù)到陰平陽秘的狀態(tài)?！皺M刺沿皮透”符合經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)及解剖生理病理的特點(diǎn)，可以從一個(gè)方向透刺幾個(gè)穴位，達(dá)到一針多穴的目的，相比于常規(guī)單穴獨(dú)刺一方面可以增大感應(yīng)面，使針感更容易擴(kuò)散傳導(dǎo)，另一方面能精簡用穴，減輕多穴針刺給患者帶來的痛苦[14]。芒針的適用范圍極廣，尤其對于神志類疾病有顯效。許永迅[15]采用芒針透刺治療102 例運(yùn)動(dòng)性癲癇，結(jié)果顯效54 例， 有效25 例， 效差10 例， 無效13 例。朱曉輝[16]將69 例卒中后癲癇患者隨機(jī)分為觀察組（通督調(diào)神芒針透刺聯(lián)合丙戊酸鈉治療）和對照組（單純丙戊酸鈉治療），結(jié)果顯示觀察組總有效率（93.3%）顯著高于對照組（80%），且通督調(diào)神芒針透刺在腦電圖的改善、癲癇發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間上具有明顯優(yōu)勢。

刺灸方法

患者取俯臥位，衣物掀起暴露后背，局部皮膚常規(guī)消毒。選取5 寸芒針，操作者消毒雙手，進(jìn)針時(shí)輔助手用無菌干棉球夾住針尖上部1cm 處，進(jìn)針手持針柄，使針身傾斜至與皮膚表面的角度＜15°，雙手協(xié)調(diào)用力迅速刺入神道穴，配合小幅度、慢頻率的捻轉(zhuǎn)將針身朝向大椎透刺，節(jié)律透入4 ～5 寸，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。再取針采用相同的操作方法，分別選取5 寸、7 寸、5 寸的芒針，逐一從神道朝向筋縮透入4 ～5 寸，筋縮朝向腰陽關(guān)透入6 ～7 寸，腰俞朝向腰陽關(guān)透入4 ～5寸，均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。針刺時(shí)需注意時(shí)刻掌握方向和深度，以防刺傷臟器。將衣服蓋回患者后背，防止著涼。選取1.5 寸毫針常規(guī)刺入風(fēng)府，取1.5 寸毫針刺入間使并使針尖朝向支溝透刺。得氣后留針40min，再緩慢捻轉(zhuǎn)起針，出針后按壓針孔。每日針1 次，15 次為一療程。針刺后將紗布蓋在患者頭上，點(diǎn)燃一段艾條，插入單孔艾灸盒內(nèi)，用綁帶將艾灸盒固定到患者頭部，使艾條燃燒處正對著患者的百會穴，艾條燒盡后可再易一段艾條，過程中根據(jù)患者耐受的溫度可調(diào)節(jié)艾條插入的長度，灸至40min 取下。每日灸1 次，15次為一療程。

選穴依據(jù)

神道，《針灸甲乙經(jīng)》中“督脈氣所發(fā)”意指陽氣從此通過。氣之伸者為神，行之通者為道。《備急千金要方》稱此穴為“臟俞”，臟，內(nèi)部臟腑也。俞，輸也。此穴平齊于心俞，正在心之后，與心氣相連，心臟的熱氣由此外傳至體表督脈。心藏神，神道為心神通達(dá)之道路?，F(xiàn)代研究[17]證實(shí)神道可以調(diào)整心臟功能，為治療心臟疾患提供相關(guān)依據(jù)。大椎，《素問· 氣府論篇》中認(rèn)為此穴的氣血堅(jiān)實(shí)飽滿，如椎一般堅(jiān)實(shí)。手足三陽的陽熱之氣聚于大椎并與督脈的陽氣交匯共同上行至腦。大椎又是身體與大腦連接的要塞，此穴可以振奮陽氣、舒經(jīng)通絡(luò)。黃銀蘭等[18]通過分別對健康和癲癇大鼠觀察針刺百會、大椎、足三里的單穴和組穴對其海馬神經(jīng)的影響及作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)針刺可降低海馬組織陽性細(xì)胞率，并且可通過調(diào)控相關(guān)炎性因子的表達(dá)，對大鼠的腦組織產(chǎn)生保護(hù)作用，且結(jié)果顯示針刺單穴的效果比組穴為著。筋縮位于左右肝俞穴正中，其脈氣與肝俞相通，肝主筋，此穴“聯(lián)筋絡(luò)肝”故可疏調(diào)肝氣。筋縮主諸筋之病，刺之可治療癲癇引起的筋病攣縮表現(xiàn)。腰陽關(guān)，《針灸大成》載：“主膝外不可屈伸，風(fēng)痹不仁，筋攣不行”。下焦元?dú)獠赜诖?，且腰陽關(guān)為督脈與足太陽經(jīng)之交通要道，是元陰元陽聚之會所。腰陽關(guān)位于大腸俞之間，通過大腸俞與足太陽經(jīng)其他各俞相聯(lián)絡(luò)，以通臟腑。針刺此穴可舒筋活絡(luò)，祛寒除濕。腰俞在《醫(yī)宗金鑒》中載：“腰俞主治腰脊痛，冷痹強(qiáng)急動(dòng)作難”。指出腰俞可補(bǔ)腎氣、強(qiáng)腰脊，搭配各穴還可有多種作用，配百會可醒神開竅、熄風(fēng)止痙。風(fēng)府是陽維脈、督脈的交會穴，《素問·風(fēng)論篇》曰：“風(fēng)氣循府而上，則為腦風(fēng)?！憋L(fēng)府常是風(fēng)邪聚集之地，督脈之氣在此吸濕化風(fēng)，風(fēng)是百病之長，風(fēng)府疏風(fēng)散邪，通竅開閉，臨床上也多與百會配合使用治療癲狂癇。郝娟娟[19]研究針刺督脈穴位（百會、風(fēng)府、大椎、陶道、無名、身柱）可以減少癲癇大鼠的發(fā)作時(shí)間、降低發(fā)作頻率，且能提高其學(xué)習(xí)記憶能力。倪文杰等[20]對癲癇大鼠運(yùn)用大針手法針刺督脈（風(fēng)府、大椎、陶道、無名、身柱），發(fā)現(xiàn)可以改善大鼠海馬神經(jīng)的病理改變，從而抑制海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而改善癲癇癥狀。間使為心包經(jīng)之經(jīng)穴，是治療癲癇之要穴?！夺樉囊讓W(xué)》中：“脾家之癥有寒熱，間使透支溝”。脾臟失調(diào)，脾為“生痰之源”，間使透支溝可實(shí)現(xiàn)祛痰開竅、寧心安神。百會位于巔頂，為清陽之所居，“氣在頭者，止之于腦”即陽氣走至頭部后與腦部產(chǎn)生深刻聯(lián)系。百會又稱“三陽五會”，其是手足三陽經(jīng)、督脈的交會穴，百脈之匯，貫達(dá)全身，對于調(diào)節(jié)陰陽平衡有著重要作用。刺激此穴可提神醒腦、安神通竅。武鳳琴等[21]認(rèn)為，艾灸可提高抗病能力，從而使紊亂的免疫系統(tǒng)自我正向調(diào)節(jié)?，F(xiàn)代研究[22]認(rèn)為艾灸百會能顯著改善患者腦血液動(dòng)力學(xué)，使血氧濃度顯著增高，從而促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)。王林林等[23]對腦缺血大鼠進(jìn)行艾灸，結(jié)果顯示艾灸百會可使由于腦缺血所產(chǎn)生的谷氨酸外流、細(xì)胞凋亡受到明顯抑制，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

驗(yàn)案舉隅

患者，男，22 歲，2018 年3 月14 日初診。主訴：發(fā)作性全身強(qiáng)直伴抽動(dòng)10 年余，發(fā)作頻繁2 月?；颊?1 歲無明顯誘因下在某一日晨起時(shí)突發(fā)全身強(qiáng)直、抽動(dòng)，口吐白沫，小便失禁，意識喪失，發(fā)作2min，自行緩解后對此無記憶。后多次發(fā)作，1 ～2 月發(fā)作1 次，2013 年就診于合肥某醫(yī)院，發(fā)作期腦電圖示：爆發(fā)性多棘波和棘-慢波綜合，診斷為癲癇全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，服用丙戊酸鈉后得到控制，但仍一年發(fā)作2 ～5次，近2 月頻繁發(fā)作3 次，發(fā)作持續(xù)時(shí)間約3min，發(fā)作時(shí)全身強(qiáng)直伴抽動(dòng)，意識喪失。發(fā)作后自覺乏力，精神恍惚?；颊咦允銎剿卮蟊沅绫?，察其面色蒼白，精神軟，疲憊狀，舌淡，苔白膩，脈沉弱。陳主任四診合參，辨證為癲癇心脾兩虛證。治法當(dāng)以通督調(diào)神，健脾養(yǎng)心。選穴：針刺神道透大椎，神道透筋縮，筋縮透腰陽關(guān)，腰俞透腰陽關(guān)，間使透支溝，風(fēng)府，心俞，脾俞，足三里，申脈。艾灸百會。1 次/d，15 次為一療程。二診時(shí)患者精神狀態(tài)較前改善，大便無明顯異常。經(jīng)治療3 個(gè)月，發(fā)作次數(shù)明顯減少。后至2021 年3 月未再發(fā)作。

按：此例患者為癲癇大發(fā)作，運(yùn)用芒針基于“通督治神”理念在督脈上沿皮透刺，針刺神道透大椎，神道透筋縮，筋縮透腰陽關(guān)，腰俞透腰陽關(guān)可增強(qiáng)刺激量，振奮一身之陽，從而達(dá)到通竅醒神，平衡陰陽的作用；針刺心俞，間使透支溝，可加強(qiáng)心神，達(dá)到養(yǎng)心寧心的目的；針刺風(fēng)府可疏風(fēng)散邪，通竅開閉；針刺脾俞、足三里可健脾益氣，加強(qiáng)脾主運(yùn)化之功能?；颊叨酁榘滋彀l(fā)作，故取申脈，《針灸大成》載“癇病晝發(fā)，灸陽蹺”。陽蹺即指申脈，申脈屬于足太陽膀胱經(jīng)，又是陽蹺脈的起點(diǎn)，通于陽蹺脈，陽蹺脈主運(yùn)動(dòng)，司寤寐，針刺申脈可安神定志，舒筋活絡(luò)。艾灸百會時(shí)，溫?zé)岣锌蛇B同刺激到四神聰，《太平圣惠方》曰：“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇”，可見艾灸此處可熄風(fēng)定驚，穩(wěn)定神志。

總 結(jié)

陳幸生教授認(rèn)為癲癇病因多樣，但病位在腦，基本病機(jī)在于臟腑之氣失調(diào)，經(jīng)絡(luò)痹阻，陽氣不上，陰陽失遞，髓海失養(yǎng)。芒針透刺可激發(fā)感應(yīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，協(xié)調(diào)臟腑功能，調(diào)整機(jī)體氣血、陰陽的偏勝偏衰。督脈總督全身陽經(jīng)，且“入屬于腦”，芒針循經(jīng)透刺結(jié)合艾灸百會運(yùn)用“通督治神”理念可調(diào)整機(jī)體生命活動(dòng)及神志，身心并治，從而改善癥狀、治療癲癇。