劉純香，石榮，王菁

1 福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建 福州 350004

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建 福州 350004

陳實功，明代正宗派奠基人，從事外科四十余年，有著豐富的實踐經(jīng)驗和理論知識，《外科正宗》為其代表作，該書所載疾病百余種，總結(jié)了前代醫(yī)家的重要成就，并附有陳氏臨床診療中所收集的特色醫(yī)案，展現(xiàn)出其“外之癥必根于內(nèi)”等諸多學(xué)術(shù)思想，改變了明代以前外科重技巧輕醫(yī)理的現(xiàn)象[1]，推動了當(dāng)時外科學(xué)的發(fā)展，并對現(xiàn)代的疾病認(rèn)識及治療有重要啟迪作用?！锻饪普凇肪砣兄滩♂t(yī)案6 例，充分體現(xiàn)了陳氏治療痔病的臨床思路。筆者研習(xí)痔病篇中的醫(yī)案，歸納和總結(jié)了陳氏對于痔病的辨治思想，并舉例其中具有代表性的特色案例加以分析如下。

痔病概念辨析

中醫(yī)學(xué)的“痔”概念較廣，指肛門及其他孔竅的疾病。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為痔通峙，有高突之意。如宋代醫(yī)家陳言在《三因極》中言：“如大澤中有小山突出為峙，人于九竅中，凡有小肉突出皆曰痔”，認(rèn)為痔為人體孔竅中有小肉突出者?！墩f文解字》中云：“后病也，從疒寺聲”，痔分為“疒”“寺”，疒為病，寺有峙意，認(rèn)為痔為后陰肛門部高突的病變[2]，故對于中醫(yī)學(xué)所言痔病需得加以區(qū)分及辨別。而現(xiàn)代則定義為直腸末端黏膜和肛管皮膚下的靜脈叢因擴大、曲張而形成痔，有內(nèi)痔、外痔以及混合痔之分。陳氏在書中言：“此患不論老幼男婦皆然，蓋有生于肛門之內(nèi)，又突出肛外之旁”[3]，可看出陳氏所言的“痔”乃肛門疾病，并有內(nèi)、外痔之分，較符合現(xiàn)代對痔病的認(rèn)識，因而探析陳氏治痔診療思路對現(xiàn)代臨床治療痔病有借鑒意義。

痔病成因機制

痔病的成因多樣，縱觀歷代醫(yī)家認(rèn)為痔病可由六淫邪氣侵襲而發(fā)，如《醫(yī)宗金鑒》曰“痔瘡形名亦多般，不外風(fēng)濕燥熱源”，而陳實功強調(diào)了痔病的發(fā)生不單單因為外感，更與我們的生活習(xí)性等密切相關(guān)，其在書中云：“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙煿，或因久坐而血脈不行，又因七情而過傷生冷，以及擔(dān)輕負(fù)重，竭力遠行……以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發(fā)痔”[3]，認(rèn)為痔病的產(chǎn)生飲食失宜、情志失調(diào)、房勞過度、久坐久行、竭力負(fù)重等因素相關(guān)，致臟腑虛損，氣血失調(diào)，瘀血流注肛門而發(fā)痔。

陳氏認(rèn)為痔病的發(fā)生以氣血失調(diào)為本，瘀毒阻滯為標(biāo)，病理因素離不開“瘀”與“毒”，而瘀血由毒結(jié)而成，如《圣濟總錄》中云“毒熱內(nèi)壅，則變生為瘀血”，陳氏強調(diào)瘀毒是痔病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，患者平素體虛或酒色勞役耗傷，正不勝邪，毒邪郁結(jié)氣血，氣血凝滯而成瘀，瘀血阻滯肛門而發(fā)痔。瘀血深淺影響者痔病的發(fā)病輕重，云“積毒深者，其形異而頑惡；毒淺者，其形正而平?！盵3]。陳氏的觀點在現(xiàn)代研究中亦被證實，如吳劍簫[4]通過現(xiàn)代病理學(xué)研究，提出痔病由瘀毒傷絡(luò)所致?？梢婈悓嵐φJ(rèn)為的痔病成因機制與現(xiàn)代痔病形成機制契合，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

痔病臨床表現(xiàn)

痔病的形態(tài)千姿百態(tài)，小著如櫻珠、核桃等，大者蓮花、蜂巢、珊瑚等，陳氏認(rèn)為其形成發(fā)展與瘀毒阻滯程度有關(guān)，阻滯較輕者，初起往往無癥狀，不紅不腫不痛，行走時未曾察覺；當(dāng)瘀毒進一步阻滯，不通則痛，可見紅腫熱痛癥狀，甚或出現(xiàn)流黃色分泌物、流膿血之癥，而痔的形態(tài)也逐漸由櫻珠盛開至雞冠、蜂窠、蓮花、翻花等狀。

痔病再進一步發(fā)展，將破而成漏?！奥蓖ā隘洝弊諿5]，此“痔久不愈成漏”之說最早見于隋朝·巢元方，《諸病源候論》 云: “痔久不瘥，變?yōu)榀浺?。”“但瘺病之生，或因寒暑不調(diào)，故血氣壅結(jié)所作……皆能使血脈結(jié)聚，寒熱相交，久則成膿而潰漏也”[6]。巢氏認(rèn)為瘺病是血氣壅結(jié)所致，痔病久不愈合可生肛瘺。陳氏認(rèn)為痔病的發(fā)生與瘀毒阻滯有關(guān)，其可致肛門局部氣血運行不暢，從病因病機來看，陳氏遵循巢氏之說，認(rèn)為痔病反復(fù)發(fā)作或加重，可致瘺病這一變癥。從書中醫(yī)案及主癥來看，如“久漏竅通臀腿，膿水淋漓”[3]。陳氏對肛漏癥狀的描述契合現(xiàn)代肛瘺流膿不止的特征，但陳氏言“破必成漏”，其實不盡然，從肛瘺角度來看，“諸瘡久不瘥成瘺”，痔病僅是肛瘺發(fā)生的一個誘發(fā)因素，現(xiàn)代臨床中亦是僅一部分痔病繼發(fā)或伴發(fā)肛瘺，并非全部。

陳氏“痔破成漏”的觀念雖有一定局限性，但已認(rèn)識到痔病日久不愈發(fā)生變癥的風(fēng)險性，陳氏在書中指出了痔病形態(tài)及癥狀的多樣性、多變性，一步步闡述了痔病的發(fā)展趨勢。痔病并非一成不變，故不可一概而論，而是因人而異，辨證論治，且要及時干預(yù)治療，防止漏變的發(fā)生。

痔病診療思想

1 虛實論治，顧護脾胃

陳氏認(rèn)為“外之癥必根于內(nèi)”，外癥乃內(nèi)在病變反應(yīng)在體表的表現(xiàn)，故遵循內(nèi)經(jīng)思想，立足于整體觀念，司外揣內(nèi)，對痔病進行辨證論治。陳氏首辨虛實，對于正氣未衰者，不論痔病新久，凡見肛門便血，墜重作疼者[3]，多予防己秦艽湯，此方由防風(fēng)、秦艽、當(dāng)歸、川芎、地榆等組成，共奏清熱利濕、理氣活血之效。陳氏云“飲食厚味，燥濕流注俱成斯疾”[3]。認(rèn)為痔病多患燥濕，流注下焦，氣血瘀阻可發(fā)痔，癥見便血、肛門墜脹、疼痛等，故主張潤燥祛濕，活血化瘀為主，并根據(jù)大便情況，予“滋陰潤燥”“清火滲濕”“疏利濕熱”“外宜薰洗，內(nèi)當(dāng)宣利”等不同治法，如在書中云：“初起及已成，漸漸大而便澀作痛者……內(nèi)當(dāng)宣利”[3]，陳氏治痔不拘一法，靈活辨治。

陳氏辨治過程中并非一味攻邪，而是時時顧護脾胃，主張“外科尤以調(diào)理脾胃為要”，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，陳氏云：“氣血者……人之命脈，全賴于此”，如在潰瘍章節(jié)中，提出“蓋托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自盡，瘡口自斂”，潰瘍主治方中健脾方占約一半以上，多以四君子方加減以祛邪外出，生肌長肉。同理，陳氏重視脾胃的觀點貫穿痔病始末，認(rèn)為脾胃盛衰影響著疾病的治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。在痔病治療中，初期主張顧護脾胃，以防中傷，中期補養(yǎng)脾胃，透邪外出，后期大補脾胃，恢復(fù)元氣[7]。故臨證當(dāng)辨清脾胃虛實，以斟酌立法組方，如“形體瘦弱，面色萎黃，先鮮血而后糞者”[3]，其人脈虛無力，陳氏審證切脈，指出脾胃不足之象者，不可用涼藥治之，此更傷脾胃，而應(yīng)以“溫中健脾、升舉中氣”之法，代表方有加味四君子湯、提肛散等。而對于痔病日久而成虛者，陳氏主張補氣養(yǎng)血，調(diào)理脾胃為主，根據(jù)兼證情況，予“升舉中氣”“養(yǎng)血健脾”等治法。

2 擅用腐蝕，枯痔療法

陳實功精于刀圭之術(shù)，他在書中記載到“內(nèi)主以活人心，而外悉諸刀圭之法”，但縱觀全書，陳氏同樣擅用腐蝕藥物如升藥、硫磺、鴉膽子、雄黃、明礬等治療疔疾、漏管等外科疾患，并能根據(jù)不同外科疾病病機，配以不同劑型腐蝕藥，力求解毒攻蝕，如以加味太乙膏治“一般發(fā)背、癰疽或潰或未潰之證”；以鐵箍散治“發(fā)背跟腳走散不收束”等，陳氏擅用腐蝕，在《外科正宗》所載400 余方中，腐蝕劑占約50 余首，包括輕粉、雄黃、明礬等具腐蝕作用的藥物，其中單輕粉配方就高達30 余首[8]。

在痔病外治上，對比刀圭之術(shù)，陳氏更偏重運用腐蝕藥物治療，強調(diào)“諸痔欲斷其根，必須枯藥”，認(rèn)為此法可使患者避免“針刀”苦楚，痔病的完全愈合離不開腐蝕藥物的應(yīng)用。早在《太平圣惠方》中就首次記載了用砒、礬等腐蝕藥直接敷于痔核上，使痔自然干枯脫落的枯痔療法。陳氏繼承前人經(jīng)驗，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，創(chuàng)造性制成了三品一條槍，主要成分有白砒、明礬、雄黃、乳香，其中白砒與雄黃屬砷劑，有攻潰拔核、化瘺剔骨、枯痔蝕肉的作用[9]，而明礬清熱燥濕止血，乳香活血止痛，消腫生肌。陳氏將以上四種藥物加米糊制成線條陰干，插入瘡內(nèi)，令藥物直達病所，達到將痔干枯壞死脫落的作用。陳氏認(rèn)為“大抵醫(yī)人能取痔者，皆此方也，不可輕其藥而棄之?！惫矢裢馔瞥缭撝畏?，體現(xiàn)了其“重視藥蝕，以枯藥斷其痔”的思想。陳氏對腐蝕藥物的使用經(jīng)驗大大指導(dǎo)了后世醫(yī)家。

3 預(yù)防調(diào)攝，培補脾胃

陳氏在痔病治療上，重視飲食起居等預(yù)防調(diào)攝之法，指出“凡病雖在于用藥調(diào)理，而又要關(guān)于雜禁之法”，符合中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確闡明了“治未病”的重要性，如“圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐”。陳氏遵從內(nèi)經(jīng)思想，把握痔病病因，認(rèn)為痔病的發(fā)生與飲食、七情、勞役等密切相關(guān)，提出“善養(yǎng)生者，節(jié)飲食調(diào)寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損其脾胃也”，陳氏注重痔病的預(yù)防調(diào)攝，尤以顧護、培補脾胃為要。指出預(yù)防調(diào)攝是痔病向愈的關(guān)鍵，如“況既病之后，若不加調(diào)攝，而病豈能得愈乎”，明悉痔病的發(fā)展趨勢，認(rèn)為“若不節(jié)酒色，不慎起居，不戒口味，破必成漏”[3]，即若不加以調(diào)攝，痔病易發(fā)生漏變，出現(xiàn)“穿腸串臀，穢從孔出，臭水淋漓，晝夜無禁”[3]痔病成漏之癥，使病情加重，耗傷氣血，如“氣血日有所傷，形容漸有所削”，而病人得此者，“每苦瘀污”。因此陳氏對于痔病治療不僅靠藥物，而是從痔病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后出發(fā)，強調(diào)未病先防，及早治療，既病防變，即預(yù)防調(diào)攝思想，主張培補脾胃，脾胃運化正常，氣血充盛，五臟得養(yǎng)，則百病不生，反之生百病，是謂“得土者昌，失土者亡”[10]。

痔病醫(yī)案舉例

陳實功記載痔病醫(yī)案雖僅6 篇，卻不難發(fā)現(xiàn)陳氏對痔病疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后均有其法，認(rèn)為“六淫傷氣血，七情干臟腑”，又責(zé)于過食炙煿、酒色勞役，故立足整體觀念，明辨虛實，審證求因，因證立法，隨法治之，且常顧護脾胃氣血，強調(diào)攻邪勿忘脾胃、勿傷脾胃，補養(yǎng)脾胃，認(rèn)為“外科必本于內(nèi)，知乎內(nèi)以求乎外”，并未有“重內(nèi)輕外”“重技輕理”之弊，而常內(nèi)外合參，標(biāo)本同治。此舉例3 則醫(yī)案加以分析說明。

攻護結(jié)合例案：“一男子患痔，焮腫作痛，大便結(jié)燥，脈數(shù)有力。以內(nèi)疏黃連湯二服，便行痛止。又以四物湯加芩、連、枳殼、天花粉，數(shù)劑而腫消，更以臟連丸一料而不復(fù)發(fā)”。

按：患者痔核紅腫疼痛，大便燥結(jié)，脈數(shù)有力，為陽明腑實之象，屬實證。陽明熱盛煎熬血液成瘀，瘀滯魄門成痔；瘀血阻滯，不通則痛，故見紅腫疼痛；熱傷津液，腸失濡潤，故見大便燥結(jié)。陳氏審證切脈，對正氣未衰者，主張祛除邪氣、宣通氣血治法，故予內(nèi)疏黃連湯通腑瀉熱，消腫散結(jié)，方中含有當(dāng)歸、白芍活血之品，陳氏切中病機，促進血行，使“便行痛止”。更是立足整體觀念，并未盲目攻邪，認(rèn)為“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”，熱盛有傷津耗血之虞，且正邪交爭，必有損耗，故時時顧護脾胃氣血津液，予四物湯加減以清熱滋陰，養(yǎng)血活血。通過此例，可發(fā)現(xiàn)陳氏攻邪與護脾結(jié)合，運用寒涼敗毒之品以祛邪外出，陳氏重視脾胃，并未恐傷及脾胃而畏手畏腳，認(rèn)為邪毒較盛時，當(dāng)用寒涼攻劑則用，切忌優(yōu)柔寡斷，關(guān)鍵在于抓住戰(zhàn)機，辨證論治，反映了其“治在活法，貴在審詳”的思想[11]。

補養(yǎng)脾胃例案：一男子怯弱，內(nèi)痔便血，面色萎黃。自服涼血、止血藥不應(yīng)，診之脾脈虛而無力，此中氣不足，不能統(tǒng)血，以補中益氣湯十余服，精神頓倍，便血亦少；又以加味四君子湯兼前湯間服，月余不發(fā)。

按：患者體弱，審證切脈，脈虛無力，為脾胃虛弱之證。脾失固攝，血不循經(jīng)，故見內(nèi)痔便血；氣血乏源，失于濡養(yǎng)，則面色萎黃。涼血、止血藥物服之無效，蓋因未符合治病求本原則，陳氏認(rèn)為治虛當(dāng)以補脾為第一要[11]，故予補中益氣湯、加味四君子湯補脾益氣治療，用之輒效。從此例可看出陳氏重視中氣，常根據(jù)中氣情況治療痔病，中氣有余者，主張開戶逐邪，以涼血止血敗毒之劑祛邪氣，通氣血；而對于中氣不足者，主張補氣血，調(diào)脾胃，不可妄用涼藥等易傷脾胃之品。

內(nèi)外合參例案：一男子患痔六年，每遇酒色勞役，痔則發(fā)腫，堅硬疼苦，十余日方得稍可。彼欲斷其根，以枯痔散上至七日外，其痔漸黑裂縫，至十六日痔枯脫落，孔若雞心，以生肌散逐日用之，內(nèi)補養(yǎng)血健脾藥而愈。

按：患者慢性病程，遷延日久，病久易耗傷氣血，《丹溪心法》云：“痔者，多因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊熱毒”，陳氏遵循丹溪之說，認(rèn)為臟腑體虛，氣血失調(diào)是痔病發(fā)病基礎(chǔ)，酒色勞役困遏損傷脾氣，氣血運行不暢而成瘀，瘀血阻滯肛門而發(fā)痔，故見腫痛之癥，此案虛實夾雜。陳氏審證求因，不拘一法，而是采取內(nèi)外合參，標(biāo)本同治之法，先外用枯痔散，其中含白礬、輕粉、砒霜等腐蝕藥物，使痔核干枯脫落，反映以“枯藥斷其痔”思想，后用生肌散外敷瘡面以清熱解毒止痛，收濕斂瘡生肌，同時內(nèi)補養(yǎng)血健脾藥恢復(fù)元氣，促進愈合。

總 結(jié)

陳氏遵循中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治、預(yù)防調(diào)攝思想，臨證上常重視脾胃，在前人基礎(chǔ)上，善用腐蝕藥物，并能結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，創(chuàng)造性制成三品一條槍，在經(jīng)典框架中形成了自身獨具特色的治療體系。陳氏對痔病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等均有較全面的認(rèn)識，診療過程中靈活變通，所著的《外科正宗》對現(xiàn)代臨床痔病的診療具有較高的使用價值及借鑒意義。