羅 帆，梁青山，張西南，邊 旺

高原肺水腫(high altitude pulmonary edema，HAPE)是一種非心源性，致死率極高的疾病[1]，其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快，一般發(fā)生在急進(jìn)高原(海拔>2500 m)后一周，其誘因多為過(guò)度勞累、寒冷和上呼吸道感染等[2]。對(duì)于長(zhǎng)期居住在高原的人來(lái)說(shuō)，罹患HAPE的概率低，臨床較為罕見(jiàn)。本例為久居高原的戰(zhàn)士，臨床容易漏診。

1 病例報(bào)告

患者，男，漢族，29歲，軍人。于3 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽，偶有咳痰，量少，呈黃色黏液樣痰，伴呼吸困難，乏力，活動(dòng)后加重，伴發(fā)熱，最高體溫38.2 ℃，無(wú)胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉等癥狀。入院查體：血壓110/80 mmHg，血氧飽和度60%，心率130次/min，體溫37.8 ℃?？诖桨l(fā)紺，呼吸急促，30次/min，雙肺可聞及濕性啰音。既往體健，在藏9年(平均海拔 3650 m)，否認(rèn)近期急進(jìn)高原，長(zhǎng)期從事烹飪工作，生活規(guī)律，無(wú)不良嗜好，工作強(qiáng)度適中，否認(rèn)毒物接觸史、服藥史、淹溺史、氣胸、血胸、外傷、過(guò)敏等病史，定點(diǎn)醫(yī)院定期體檢未發(fā)現(xiàn)異常。入院后完善胸部螺旋CT示：(1) 雙肺改變，考慮：肺水腫？炎癥？(2) 縱隔及右肺門區(qū)少許淋巴結(jié)鈣化；(3)肺動(dòng)脈增寬(圖1)。心臟彩超示：三尖瓣輕度反流。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速。檢驗(yàn)指標(biāo)：N-末端B型鈉尿肽前體(BNP)1143 pg/ml；降鈣素原0.24 ng/ml；C-反應(yīng)蛋白(CRP)13.53 mg/L；白細(xì)胞(WBC)11.95×109/L；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.07×109/L；心肌酶、心肌標(biāo)志物、肝功能、腎功能未見(jiàn)明顯異常；新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。入院診斷為：(1)HAPE；(2)急性上呼吸道感染。

患者入院后囑半坐臥位，給予高流量吸氧(5 L/h)，靜脈滴注頭孢曲松鈉注射液( 0.2 g/次，1次/12 h)抗感染治療，氨茶堿針(0.25 g/次，1/日) 緩解氣管痙攣；靜脈注射地塞米松注射液(5 mg/次，1次/d) 抗炎治療，靜脈注射呋塞米注射液(10 mg/次，1次/d) 利尿；口服連花清瘟膠囊(1.4 g/次,3次/d) 清熱解毒治療。入院第2天，患者訴咳嗽、呼吸困難癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱。復(fù)查BNP 89.9 pg/ml，CRP 13 mg/L，WBC 10.58×109/L。第三天復(fù)查胸部X線正側(cè)位片示：雙肺門向心性紋理增粗、模糊，點(diǎn)片狀密度增高影，考慮肺水腫可能(圖2)。與3 d前胸部CT結(jié)果相比點(diǎn)片狀密度影明顯吸收，減輕。第7天復(fù)查胸部正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常，治愈出院。

圖1 患者影像學(xué)檢查

2 討 論

上呼吸道感染是急診科常見(jiàn)病癥，而對(duì)于高原環(huán)境的上呼吸道感染患者應(yīng)引起重視[3，4]，因?yàn)槠洳粌H是高原肺水腫的常見(jiàn)誘因，也可能是肺水腫的臨床表現(xiàn)之一。肺部感染及肺栓塞等疾病臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查與HAPE均有差異，為了避免漏診和誤診，本例入院后即可進(jìn)行胸部CT檢查以明確診斷[5]。通過(guò)對(duì)該患者既往病史采集及相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)，臨床診斷既不支持心源性肺水腫[6]，也不能判斷為常見(jiàn)類型的非心源性肺水腫，如中毒性肺水腫、藥物性肺水腫及感染性肺水腫等[7]。針對(duì)此類型HAPE，有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于長(zhǎng)期生活在高原的健康人群，在某些誘因作用下，可以出現(xiàn)類似于急進(jìn)高原后HAPE的癥狀[3，8]，臨床上容易誤診和漏診[9]。該患者最終診斷為特殊型HAPE，高原低壓性缺氧是主要誘因[1]，低氧性病理生理改變是其發(fā)病基礎(chǔ)[10,11]。筆者分析該患者罹患特殊型HAPE的可能原因如下：(1)長(zhǎng)期居住高原，血紅蛋白為181 g/L，高于平原常駐人群平均水平，存提示其存在慢性缺氧[12]；(2)發(fā)病時(shí)間為1月中旬，正值冬季，西藏地區(qū)高寒，氧含量為一年中最低值[13]；(3)發(fā)病3 d 前受涼后，出現(xiàn)了呼吸道感染的癥狀，未及時(shí)就診，是發(fā)病的一個(gè)重要因素[14]；(4)發(fā)病后出現(xiàn)高熱，機(jī)體代謝加快，對(duì)氧氣需求量增加，進(jìn)一步加重了組織缺氧[15]；(5)發(fā)病后仍于炊事班正常工作，勞累及環(huán)境因素加速疾病進(jìn)展[16]。

高原地區(qū)冬季氣候氣溫低、低氣壓、低氧分壓。久居高原的官兵長(zhǎng)期處于低氧環(huán)境，在習(xí)服過(guò)程中，組織出現(xiàn)不同程度缺氧性病理改變，如慢性紅細(xì)胞增多癥、心肌肥厚等[16]，周圍環(huán)境的變化極易誘發(fā)或加重既往所患疾病[17]。對(duì)于高原地區(qū)駐守官兵，特別是患慢性高原病或?qū)θ毖踺^敏感的人群，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教和衛(wèi)勤保障：(1)制定針對(duì)性較強(qiáng)的日常預(yù)防措施，如冬季注意保暖；(2)適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間，降低訓(xùn)練強(qiáng)度[18]，出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)就醫(yī)，避免病情進(jìn)一步惡化；(3)注重日常保健式氧療[19]，延緩慢性高原病的發(fā)生。