蔣大偉,王 磊,許小多,周 珂,黃偉敏
術(shù)后切口深部感染(deep surgical site infection,deep SSI)是脊柱后路手術(shù)常見并發(fā)癥,發(fā)生率為0.2%~16.1%[1],平均為3.1%[2],發(fā)生原因與多種因素相關(guān),可造成嚴(yán)重后果[3-5]。創(chuàng)面負(fù)壓吸引(negative pressure wound therapy,NPWT )近年來被廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面的修復(fù),從臨床使用來看,能顯著促進(jìn)切口愈合[6,7]。
1.1 一般資料 2015-07至2019-02我科收治的腰椎術(shù)后切口深部感染11例,均采用NPWT治療。其中男4例,女7例,平均年齡為(54.8±4.7)歲。術(shù)前診斷腰椎管狹窄癥3例,腰椎滑脫癥3例,退變性脊柱側(cè)凸2例,腰椎陳舊性骨折并后凸畸形2例,腰椎間盤突出癥1例。
1.2 治療方法 患者取俯臥位,敞開原手術(shù)切口,徹底清創(chuàng)。對(duì)于明確無腦脊液漏患者,以3% H2O2及0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面。聚氨酯海綿填充,與切口皮緣或皮下組織固定,外敷生物半透膜。術(shù)后接床旁負(fù)壓裝置,6 h內(nèi)密切觀察引流液的顏色及引流量,同時(shí)注意觀察患者心率及血壓情況。如果引流持續(xù)較多,可間斷關(guān)閉負(fù)壓同時(shí)夾閉引流管。術(shù)后繼續(xù)給予敏感抗生素規(guī)律足量治療。4~7 d進(jìn)行第二次清創(chuàng)及更換NPWT裝置。第二次手術(shù)時(shí)首先去除表面生物半透膜,消毒后取出聚氨酯海綿,觀察切口內(nèi)部情況。如肉芽組織新鮮,切口明顯縮小,清創(chuàng)后可以直接縫合切口;如果炎性滲出多、肉芽組織生長(zhǎng)差、切口張力大,可以考慮再于切口內(nèi)放置更小的聚氨酯海綿,直至切口肉芽新鮮及切口縮小,可以關(guān)閉。視情況放置半管引流,最后于切口表面放置聚氨酯海綿,生物半透膜封閉(圖1)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,選擇抗生素。根據(jù)患者全身狀況、切口局部情況、體溫、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo),及時(shí)調(diào)整治療方案。
圖1 腰椎后路手術(shù)切口深部感染負(fù)壓吸引治療(患者,女,69歲)
1.3 結(jié)果 11例患者平均隨訪3.3年(2~5年)。其中9例獲得了細(xì)菌學(xué)結(jié)果,金黃色葡萄球菌4例,大腸埃希菌2例,陰溝長(zhǎng)桿菌2例,腸炎沙門菌1例。從診斷到切口愈合時(shí)間平均(23.8±5.6)d,平均更換聚氨酯海綿次數(shù)2.9次。11例在NPWT及抗生素治療后,切口愈合。1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)切口竇道,診斷為腰椎術(shù)后切口遲發(fā)性感染,經(jīng)保留內(nèi)固定NPWT治療愈合后6個(gè)月再次出現(xiàn)切口竇道,予以取出后方內(nèi)固定釘棒系統(tǒng),再次應(yīng)用NPWT后切口愈合,隨訪3年感染未再復(fù)發(fā)。
腰椎后路術(shù)后切口深部感染是腰椎手術(shù)較為常見的并發(fā)癥。早期診斷對(duì)于腰椎術(shù)后切口深部感染的治療尤為重要。由于細(xì)菌的種類、毒力及數(shù)量不同,以及機(jī)體的反應(yīng)不同,脊柱術(shù)后切口深部感染可有各種臨床表現(xiàn),部分患者體溫正常,早期切口無紅腫及疼痛,部分患者紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白會(huì)無異常,早期診斷困難。通常情況下,接受外科手術(shù)患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白在術(shù)后2~7 d會(huì)有反應(yīng)性升高,然后逐漸回落,如果回落過程中有異常升高,要及時(shí)排除術(shù)后切口感染。對(duì)于疑似切口感染患者要及時(shí)對(duì)切口分泌物或深部組織穿刺送細(xì)菌培養(yǎng),盡早明確診斷。
傳統(tǒng)的脊柱術(shù)后切口深部感染治療方法包括清創(chuàng)后敞開換藥或清創(chuàng)后縫合持續(xù)沖洗等。持續(xù)切口內(nèi)沖洗能夠破壞細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境,使切口內(nèi)炎性滲出能夠及時(shí)清除,但沖洗容易出現(xiàn)管路堵塞及切口污染及患者不適。NPWT自應(yīng)用于臨床以來,廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面,包括植皮、褥瘡、糖尿病足及各種創(chuàng)傷及感染切口[8-11]。有學(xué)者對(duì)比了10年期間應(yīng)用NPWT和切口持續(xù)沖洗兩種方法治療的腰椎術(shù)后切口深部感染的患者,結(jié)果顯示兩種方法均有效,NPWT費(fèi)用高,但術(shù)后更容易護(hù)理[12]。Mehbod等[13]應(yīng)用NPWT治療了20例脊柱融合術(shù)后切口深部感染患者,經(jīng)過平均2.2次NPWT治療后,所有患者均保留內(nèi)固定情況下,實(shí)現(xiàn)切口愈合。Ploumis等[14]報(bào)道了19例脊柱術(shù)后切口深部感染患者,應(yīng)用NPWT后全部愈合。這些研究都顯示了NPWT治療腰椎術(shù)后切口深部感染的可行性。
筆者分析,NPWT可能通過以下機(jī)制促進(jìn)切口愈合:(1)充分引流。感染的創(chuàng)面內(nèi)會(huì)有炎性滲出、出血及膿液等,滲出液中含有細(xì)菌、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等,NPWT形成的負(fù)壓環(huán)境通過多孔聚氨酯海綿可以在海綿和感染創(chuàng)面間形成均勻的負(fù)壓環(huán)境,使切口內(nèi)的滲出得到及時(shí)充分地引流。(2)減輕創(chuàng)面水腫。創(chuàng)面水腫會(huì)明顯影響切口的愈合,水腫的創(chuàng)面細(xì)胞外基質(zhì)水分明顯增多,基質(zhì)水分增多會(huì)壓迫細(xì)胞,抑制細(xì)胞增殖,進(jìn)一步影響創(chuàng)面的愈合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用NPWT后,細(xì)胞外基質(zhì)水腫明顯減輕,壓力明顯減小[15]。(3)縮小創(chuàng)面。正常的組織有一定的張力,正常后路手術(shù)的切口,這種張力不會(huì)影響切口的縫合及最后的愈合。但感染的切口,如果感染破壞重,會(huì)導(dǎo)致軟組織缺損多,對(duì)于反復(fù)清創(chuàng)或換藥的切口,張力會(huì)更大,從而導(dǎo)致縫合困難,NPWT負(fù)壓的作用縮小切口,減低切口縫合張力。(4)改善局部循環(huán)。創(chuàng)面內(nèi)的負(fù)壓能夠通過物理作用加快血液和組織液的流動(dòng),從而為感染的創(chuàng)面帶來更多的營(yíng)養(yǎng)、氧氣及修復(fù)因子,從而更好更快進(jìn)行組織修復(fù)[16]。(5)防止污染。而生物半透膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行了封閉,也阻斷了切口進(jìn)一步感染或污染的可能。對(duì)于腦脊液漏、惡性腫瘤術(shù)后及合并出凝血功能障礙的患者,要慎用NPWT。NPWT連接負(fù)壓裝置后,要密切觀察引流情況,文獻(xiàn)[17]曾報(bào)道應(yīng)用NPWT繼發(fā)出血死亡的病例。
NPWT應(yīng)用于腰椎術(shù)后切口深部感染時(shí),足量足程應(yīng)用抗生素是切口深部感染治療的基礎(chǔ)。對(duì)于無法獲得細(xì)菌學(xué)結(jié)果的患者,應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素。脊柱術(shù)后切口深部感染最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌[1-3],首選二代頭孢抗生素或青霉素類抗生素,必要時(shí)應(yīng)用萬古霉素。對(duì)于革蘭氏陰性菌感染患者首選三代頭孢抗生素,必要時(shí)可選擇亞胺培南[18]。
NPWT治療腰椎術(shù)后切口深部感染,能夠通過充分引流、減輕水腫、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)等方式,促進(jìn)切口愈合,是治療腰椎后路手術(shù)切口深部感染一項(xiàng)有效的方法。