王春曉，毛瑞君，趙希高，黃 峰，張煒劍

布魯氏菌病(Brucellosis)，又稱布病、布氏桿菌病，是由布魯氏桿菌引起的人畜共患乙類傳染病。主要通過消化道、氣溶膠和皮膚黏膜的接觸傳播[1]，常見傳播路徑包括動物之間、動物到人，人間傳播罕見，僅見孕婦傳給嬰幼兒的個案報道[2]。人群對布魯氏菌普遍敏感，感染者多見于畜牧業(yè)從業(yè)人員，如屠宰場工人、擠奶工等與牲畜接觸的群體[3]。近年來，布魯氏菌感染呈上升趨勢，全球每年新確診病例達(dá)50余萬[4]；在我國，布魯氏菌病發(fā)病率由2005年的1.40/10萬增長到2020年的3.37/10萬，感染區(qū)域亦從北方畜牧區(qū)擴(kuò)展到東南沿海地區(qū)，非牧區(qū)散發(fā)流行越來越多[5,6]，危害不容忽視。該病患者常多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)呈明顯多樣性，及時準(zhǔn)確診斷布魯氏菌病始終是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。本文報道1例以胸鎖關(guān)節(jié)受累為首要表現(xiàn)的布魯氏菌病病例，以期有助于臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)知。

1 病例報告

患者，男，57歲，漢族，主因“雙側(cè)肩胛及胸鎖關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛伴間斷性發(fā)熱20余天”于2019-07-29入院?；颊甙l(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)、乏力，體溫在37.5～39.0 ℃波動，院外自服抗炎及退熱藥物(頭孢呋辛，布洛芬)治療，效果不明顯。入院查體，一般情況可，體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未見明顯異常，腹部平軟，無壓痛反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲征(-)。胸骨上緣，雙側(cè)鎖骨及胸鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，皮色正常，皮溫稍高，壓痛明顯。雙上肢前屈及背伸運動部分受限。既往體健，否認(rèn)外地及疫區(qū)旅居史，否認(rèn)傳染病接觸史。

胸部CT：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)周圍積液，左側(cè)明顯，雙肺多發(fā)纖維灶；胸部MR：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)肥大，T2-FS骨髓信號不均勻增高，胸骨柄局部囊樣變，關(guān)節(jié)腔見水樣信號，左側(cè)明顯并見多個小囊，較大者向前緣呈囊樣膨隆，關(guān)節(jié)周圍軟組織增厚，臨床印象為雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液(圖1)。

實驗室常規(guī)檢查：白細(xì)胞15.12×109/L，中性粒細(xì)胞10.8×109/L，血小板282×109/L，血紅蛋白126 g/L， C-反應(yīng)蛋白147.04 mg/L，紅細(xì)胞沉降率72 mm/h，尿酸253 μmol/L。免疫學(xué)檢查：類風(fēng)濕因子4.3 U/ml，抗“O”26.1 U/ml，HLA-B27陽性，自身免疫抗體15項陰性。病原學(xué)檢查：結(jié)核桿菌抗體，乙肝、梅毒及艾滋病篩查均為陰性。

入院當(dāng)日給予頭孢米諾(2 g,靜脈滴入，2次/d)+左氧氟沙星(0.6 g, 靜脈滴入，1次/d)抗感染治療，非甾體抗炎藥物退熱處理。入院第2天行左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，抽出化膿性白色積液約1 ml,留樣并行細(xì)菌培養(yǎng)。7 d后關(guān)節(jié)腔積液細(xì)菌培養(yǎng)顯示布魯氏菌生長。追問病史，患者近6個月飼養(yǎng)牲畜，有山羊接觸史。綜合臨床表現(xiàn)、病灶穿刺液布魯氏菌培養(yǎng)陽性[7]，經(jīng)多科會診，明確診斷，轉(zhuǎn)入本地區(qū)傳染病醫(yī)院治療。2019-11-25隨訪，患者經(jīng)系統(tǒng)治療癥狀消失，臨床治愈，恢復(fù)正常生活。

圖1 以胸鎖關(guān)節(jié)受累為首要表現(xiàn)的布魯氏菌病胸部MR

2 討 論

布魯氏菌是一類需氧革蘭氏陰性桿菌，無鞭毛，不形成芽孢，一般無莢膜，光滑型菌可有微莢膜，細(xì)胞內(nèi)寄生。對低溫抵抗力強，對熱抵抗力弱，一般含氯消毒劑能很快將其殺死，在土壤、水中和動物毛皮上可存活數(shù)月。分為6個種，20個生物型，我國主要流行羊、牛、豬三種布魯氏菌，其中羊布魯氏菌(Br.melitensis)最為多見[8]。

布魯氏菌進(jìn)入人體后，被吞噬細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞)吞噬，進(jìn)入淋巴結(jié)生長繁殖，形成初次病灶，2～3周后受感染細(xì)胞破裂釋放細(xì)菌體進(jìn)入循環(huán)產(chǎn)生菌血癥，繼之進(jìn)入全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(reticulo-endothelial system, RES)生長，形成新的感染灶,菌體成熟后再次入血，再次進(jìn)入RES，如此反復(fù)多次，多次引起菌血癥和急性臨床癥狀，典型表現(xiàn)為波浪狀熱型[9]。此外，布魯氏菌內(nèi)毒素和菌體抗原可誘導(dǎo)人體過敏，產(chǎn)生各種變態(tài)反應(yīng)性病變。布魯氏菌病可累及多個器官或系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)呈多樣性，變化多端[10，11],主要以長期發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)大為特點，病情常常遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，向慢性化發(fā)展，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或后遺癥[11]。骨關(guān)節(jié)損傷是布魯氏菌病除發(fā)熱外最常見臨床癥狀，10%～85%的患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)受累[12],根據(jù)骨關(guān)節(jié)受累部位不同具有多種表現(xiàn)，如骶髂炎、脊柱炎、椎間盤炎、骨髓炎、滑囊炎、腱鞘炎、周圍關(guān)節(jié)炎等。其中骶髂(高達(dá)80%)和脊柱關(guān)節(jié)(高達(dá)54%)是最常見的兩個感染部位。周圍關(guān)節(jié)炎主要見于負(fù)重膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)，占14%～26%[13]。

本例以胸鎖關(guān)節(jié)腫痛為首要癥狀就診，較為少見。臨床上，胸鎖關(guān)節(jié)病變并不多見，常見病因包括以下幾個方面：(1)胸鎖關(guān)節(jié)化膿性感染，占關(guān)節(jié)感染的0.5%～1.0%，多見于靜脈藥物濫用及鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管的患者，致病菌主要是金黃色葡萄球菌與銅綠假單胞菌[14]；(2)胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核，一般無全身癥狀，通常表現(xiàn)為局部無痛性的腫塊，隨病情進(jìn)展可形成竇道或寒性膿腫[15]；(3)胸鎖關(guān)節(jié)骨軟骨炎，以骨骼或干骺部骨軟骨的局部缺血壞死為特征，CT檢查可鑒別；(4)類風(fēng)濕胸鎖關(guān)節(jié)炎，常同時伴有多個小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和晨僵，類風(fēng)濕因子及CCP抗體陽性,既往病史多較為明確；(5)風(fēng)濕免疫性胸鎖關(guān)節(jié)炎血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病是一組慢性炎癥性的風(fēng)濕疾病，HLA-B27陽性，多累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，伴有臘腸趾和附著點炎，受累部位的疼痛(主要是炎性腰背痛)有休息后加重，活動后減輕的特點，與布魯氏菌病持續(xù)機(jī)械性疼痛不同，其中的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前常存在泌尿系及腸道前驅(qū)感染史。強直性脊柱炎患者中HLA-B27陽性率占90%。本例雖有HLA-B27陽性但無慢性炎癥性腰背痛，無脊柱和骶髂關(guān)節(jié)受累，無附著點炎等表現(xiàn)，與強直性脊柱炎不符。SAPHO 綜合征特異性累及胸鎖關(guān)節(jié)，但該病常伴隨膿皰病、痤瘡樣改變?yōu)橹鞯钠p及多部位骨肥厚征象，核素顯像可見特征性的胸肋鎖骨區(qū)牛頭狀核素聚集，有診斷價值[16]。單純布魯氏菌病胸鎖關(guān)節(jié)病變臨床缺乏特異性，診斷與鑒別十分困難，必須結(jié)合臨床特征、病史和輔助檢查綜合分析，特別是特異性病原學(xué)檢查，一般臨床篩檢多采用虎紅平板凝集試驗(RBPT)和(或)試管凝集試驗(SAT)。

本例病程短，臨床癥狀、實驗室及影像學(xué)檢查均未顯示特異性改變，受累關(guān)節(jié)穿刺液布魯氏菌培養(yǎng)陽性，追問接觸史既往有較長時間牲畜接觸，診斷明確。從診斷上看，對于布魯氏菌病，詳細(xì)詢問病史和傳染病接觸史至關(guān)重要，食用未經(jīng)巴氏消毒的奶制品等都為疾病診斷提供思路，尤其是非牧區(qū)患者的牲畜接觸史。此外，病原學(xué)診斷是傳染病診療的基礎(chǔ)，及時進(jìn)行組織分離培養(yǎng)、特異性抗原抗體檢測、PCR基因序列分析明確病原菌是布魯氏菌病診斷的關(guān)鍵。布魯氏菌病臨床表現(xiàn)多樣多變，胸鎖關(guān)節(jié)受累少見，通過該病例的報道，希望引起臨床醫(yī)師對布魯氏菌病胸鎖關(guān)節(jié)受累的重視，深化對該病臨床特征的認(rèn)識，進(jìn)一步提高診療水平。