楊 瑞，鄭鐵鋼，張全順，恩 和，張琰冰，劉鵬飛

踝關(guān)節(jié)是人體負重和活動的重要關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)扭傷也是臨床最常見的運動損傷之一，占運動損傷的40%[1]。由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，大多數(shù)的踝關(guān)節(jié)扭傷導致外側(cè)副韌帶損傷，其中約90%累及到距腓前韌帶(anterior talofibular ligament, ATFL),50%～75%累及到跟腓韌帶(calcaneofibular ligament, CFL),累及到距腓后韌帶(posterior talofibular ligament, PTFL)的僅為10%[2]。近年來，隨著軍事訓練強度加大，踝關(guān)節(jié)訓練傷明顯增多，然而很多基層單位對踝關(guān)節(jié)損傷的認識不足，踝關(guān)節(jié)急性損傷后未進行正確的早期處置，導致受損的韌帶結(jié)構(gòu)愈合不良，形成慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(chronic lateral ankle instability, CLAI)[3]。目前對于CLAI距腓前韌帶損傷較為常用的手術(shù)治療方法是改良的Brostrom術(shù)，取得了較好的療效[4]。近來，有學者報道使用Internal-Brace聯(lián)合改良的Brostrom術(shù)治療CLAI，該術(shù)式在常規(guī)修復的基礎(chǔ)上通過在距腓前韌帶腓骨止點及距骨止點進行線帶加強[5, 6]，術(shù)后不需要石膏或支具固定，可早期進行功能鍛煉，避免踝關(guān)節(jié)因制動導致的活動受限，取得了滿意的效果，但目前國內(nèi)報道較少[5, 6]。我科自2019-01至2021-12收治29例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者行Internal-Brace聯(lián)合改良的Brostrom術(shù)，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例均為男性，年齡20～35歲，平均(27.3±4.6)歲，手術(shù)前有不同次數(shù)的踝關(guān)節(jié)扭傷史，均有踝關(guān)節(jié)慢性反復腫脹，活動受限。病史0.5～10年，平均(5.6±3.2)年，扭傷1～8次，平均(5.3±2.1)次。手術(shù)指征：(1)規(guī)范3～6個月非手術(shù)治療后仍然有CLAI的癥狀；(2)臨床查體示外側(cè)副韌帶處仍有明顯壓痛，或前抽屜試驗、距骨傾斜試驗陽性；(3)通過應力位攝片或MRI檢查提示CLAI診斷[7]。

1.2 手術(shù)方法 行硬膜外麻醉，手術(shù)側(cè)大腿根部扎止血帶，維持壓力45 kPa, 建立踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，仔細探明有無滑膜增生、嵌頓，有無關(guān)節(jié)軟骨蛻變、剝脫、撞擊及側(cè)副韌帶損傷情況，并對滑膜病變、軟骨損傷、關(guān)節(jié)撞擊等做適當處理。退出關(guān)節(jié)鏡。于外踝處做斜行小切口，長3～4 cm, 顯露受損的外側(cè)副韌帶及其腓骨尖解剖止點, 在距腓前韌帶腓骨止點處打入2枚2.7 mm帶縫線可吸收骨錨釘，縫線縫合距腓前韌帶距骨端，牽拉至腓骨端，適當收緊打結(jié)，在腓骨尖處建立Brace腓骨側(cè)骨道。足中立位時與矢狀位成45°角在距腓前韌帶距骨側(cè)止點處鉆取距骨側(cè)骨道，擰入錨釘前注意使用探鉤或細克氏針探查骨道，確?？椎牢催M入關(guān)節(jié)，在腓骨骨道內(nèi)擰入3.5 mm×15.8 mm生物復合材料釘將線帶壓緊，在距骨骨道置入4.75 mm×19.1 mm生物復合材料釘壓緊線帶另一端。在擰入過程中注意調(diào)整線帶張力，可將一血管鉗置于線帶下方，防止張力過大影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動，給患者帶來不適，最后將下伸肌支持帶至腓骨尖做加強縫合。檢查前抽屜試驗陰性、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，敷料適當加壓包扎。松止血帶，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無需石膏或支具固定，適當抬高患肢，麻醉清醒后即指導患者做踝泵運動，主動活動股四頭肌，可以扶拐下地患肢不負重活動。切口定期換藥，術(shù)后2周左右拆除縫線，扶拐下地活動時可部分負重，并進行關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓練；8周后可進行直線慢跑訓練，12周后可從事較劇烈接觸性運動。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪。

1.4 評價方法 手術(shù)前后采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society, AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)，前抽屜試驗，Karlsson-Peterson評分系統(tǒng)進行手術(shù)效果評價，采用視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)對術(shù)前、后踝部疼痛做評價。

2 結(jié) 果

所有患者獲得隨訪，隨訪時間10～34個月，平均24.5個月。其中28例末次隨訪時均能完成3 km跑等訓練任務，基本恢復傷前訓練水平。1例術(shù)后切口感染，切口周圍皮膚紅腫，皮溫高，高熱，多次細菌培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA), 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)，抗感染治療后痊愈。術(shù)后切口感染發(fā)生率為3.4%。28例術(shù)后抽屜試驗均為陰性，VAS評分由術(shù)前(7.1±0.7)分降低到末次隨訪時(2.3±0.8)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；AOFAS評分由術(shù)前(34.7±7.4)分提高到末次隨訪時(86.6±3.3)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；Karlsson-Peterson評分由術(shù)前(62.4±9.5)分提高到末次隨訪時的(92.6±4.5)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。典型病例見圖1。

圖1 Internal-Brace聯(lián)合改良的Brostrom術(shù)治療慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例

3 討 論

3.1 踝關(guān)節(jié)韌帶解剖及損傷特點 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶包括距腓前韌帶(ATFL)、跟腓韌帶(CFL)、距腓后韌帶(PTFL)。ATFL是兩頭稍寬、中間窄的緊貼關(guān)節(jié)囊的扁平狀韌帶，與其功能相適應；通常呈現(xiàn)上下兩束，也有報道指出該韌帶由單束或3束組成，這些束支被穿腓骨動脈及其分支隔開。ATFL起于外踝的前下緣，起點中心距離腓骨尖端約10 mm，從腓骨尖起點向內(nèi)延伸到距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的前緣，長約(13.0±3.9)mm，寬約(11.0±3.3)mm，ATFL在中立位時幾乎水平，但在背屈時向上傾斜，在跖屈時向下傾斜，在跖屈時更容易損傷，尤其在足旋后內(nèi)翻時[8, 9]。Ozeki等[10]通過對12例新鮮冰凍標本的研究表明，當踝關(guān)節(jié)跖屈16.4°時，ATFL達到最長、張力最大，此時易發(fā)生韌帶斷裂。趙勇等[11]通過對踝關(guān)節(jié)的應力位片認識到ATFL斷裂后踝關(guān)節(jié)可產(chǎn)生向前不穩(wěn)定甚至半脫位。損傷的ATFL早期得不到的正確處置，受損的韌帶無法恢復良好的形態(tài)及張力，后期可發(fā)展為踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)定(CLAI)，患者常見的主訴為自覺踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，尤其是在不平地面行走時、反復內(nèi)翻或旋后扭傷，踝關(guān)節(jié)活動時疼痛，嚴重影響患者的生活及訓練(運動)。本組患者大多主訴外踝慢性反復的腫脹、疼痛，尤其是在訓練后癥狀會加重，嚴重影響訓練成績，甚至影響正常的行走，我們考慮到其對高強度運動的需求，因而對手術(shù)處理持積極態(tài)度。

3.2 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)方式及Internal-Brace聯(lián)合改良的Brostrom術(shù)的優(yōu)點 目前慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)治療主流方式為解剖修復及解剖重建[2]。開展較多的解剖修復，以手術(shù)切開修復損傷的韌帶結(jié)合下支持帶的加強縫合的改良Brostrom術(shù)為代表，大量文獻證實其效果良好[3, 4, 12-14]。但對于某些CLAI患者，如嚴重的韌帶松弛，局部軟組織過度缺損，先前有直接修復失敗的患者，存在外側(cè)副韌帶攣縮、缺失或者瘢痕體質(zhì)的患者，或者從事體力勞動對關(guān)節(jié)功能要求高的人士，此手術(shù)效果不盡如人意[2]。涂兵等[15]比較了改良的Brostrom術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助下進行的韌帶重建術(shù)療效，指出重建手術(shù)時間長、術(shù)后切口周圍發(fā)熱，以及需要的康復時間較長，但在重建外側(cè)副韌帶及恢復踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上具有明顯的優(yōu)勢。Wang等[16]也報道了相似的結(jié)果，指出重建手術(shù)能解剖修復韌帶并能很好地恢復關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，且同種異體肌腱移植存在費用高昂等問題。為了克服這些問題，有學者提出使用高強度不可吸收線(Internal Brace)來加強解剖修復的距腓前韌帶，取得了較為滿意的結(jié)果[5, 6]。Xu等[17]在一項2年的對照隨訪研究中指出，相較于傳統(tǒng)的修復手術(shù)，Internal Brace取得了更加良好的臨床療效，但可能受患者經(jīng)濟水平及康復條件影響。Tekin等[18]指出聯(lián)合Internal Brace和改良的Brostrom術(shù)相較于單純改良的Brostrom術(shù)，在治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)上及改善日常生活方面能獲得相同的效果，在早期康復和運動方面前者具有明顯的優(yōu)勢[19]。宋斌等[6]報道了17例通過切開行Internal-Brace聯(lián)合改良Brostrom術(shù)治療CLAI的病例，平均隨訪3.5個月，其手術(shù)操作簡單，近期效果滿意；曲峰等[5]報道通過關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)行Internal-Brace聯(lián)合改良Brostrom術(shù)，治療12例距腓前韌帶損傷患者，提示對于超重或韌帶質(zhì)量差的距腓前韌帶損傷患者，無需另取肌腱，也可以取得良好的治療效果。本研究中所有病例均屬于年輕患者，平時運動強度大，對踝關(guān)節(jié)功能要求高，早期損傷后未得到適宜的非手術(shù)治療，或者過早從事高強度軍事訓練，導致踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)功能差，嚴重影響訓練。通過Internal-brace聯(lián)合改良的Brostrom術(shù)治療，術(shù)后能夠克服石膏或支具固定可能導致的踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，從而早期積極主動的行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，獲得了滿意的療效。

3.3 踝關(guān)節(jié)損傷需注意的問題 文獻[20]報道，對于初次急性外踝扭傷的患者，通過正規(guī)的非手術(shù)治療僅有10%～30%后期發(fā)展為慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因而臨床應充分重視急性踝關(guān)節(jié)扭傷并及時實施正規(guī)的非手術(shù)治療，有效預防CLAI。